2022年醫(yī)學(xué)專題-驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六

概說一.概念

(一)驚悸——驚是受外界驚恐刺激而引起的一種(yīzhǒnɡ)臨床表現(xiàn)。悸是由氣血虛弱、心失所養(yǎng)而引起心神恍惚、跳動(dòng)不能自主的癥狀。

(二)吐血——血從口中吐出.(三)衄血——鼻、齒齦、耳、舌及皮膚不因外傷而出血的病證。

第一頁，共三十一頁。概說(四)下血——大便出血。(五)胸滿——是瘀血中的一個(gè)癥狀。(六)

瘀血——血液瘀滯體內(nèi)，包括溢出經(jīng)脈外而積存于組織間隙的，或因血液運(yùn)行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi)及瘀積于器官內(nèi)的。二、合篇意義

這些(zhèxiē)病證與心和血脈有密切關(guān)系,所以合為一篇論述.第二頁，共三十一頁。一、驚悸（一)成因(chéngyīn)[原文1]寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸。（原文第1條）提示：從脈象論述驚悸的成因寸口脈動(dòng)——驚：驚自外來，“驚則氣亂”故脈動(dòng)不寧弱——悸：悸自內(nèi)生，氣血不足，故脈弱無力第三頁，共三十一頁。本條(běntiáo)要點(diǎn)①驚與悸的關(guān)系：兩者密切相關(guān)，悸者每易驚，驚之后亦必悸，所以一般合稱為驚悸。一般因驚而悸者病輕，不驚自悸者為重。②發(fā)作時(shí)間：驚則氣亂，脈動(dòng)不寧，動(dòng)脈可見于心悸卒然發(fā)作之時(shí)；而弱脈無力，氣血不足，常見于心悸久病之人。③驚悸原因很多，氣血不足、心陽不振、水氣凌心、瘀血、痰濁等均可引起；其脈象(màixiàng)也不限于弱脈，如炙甘草湯證出現(xiàn)代脈，故不能死于句下。驚悸第四頁，共三十一頁。（二）治療1、火劫致驚的治法

火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（原文第12條）病機(jī)——誤用火劫，發(fā)汗過多(ɡuòduō)，損傷心陽治法——通陽、鎮(zhèn)驚、安神桂枝湯去芍——助心陽龍、牡——固攝鎮(zhèn)驚蜀漆——滌痰逐邪以止驚狂第五頁，共三十一頁。2.水飲致悸的治法心下悸者，半夏麻黃丸主之。（原文第12條）心下悸——水飲凌心，心陽被遏(病機(jī))治法——蠲飲消水、宣發(fā)(xuānfā)陽氣半夏——蠲飲降逆麻黃——宣發(fā)陽氣，協(xié)半夏通陽化飲第六頁，共三十一頁。血證主要(zhǔyào)內(nèi)容吐血、衄血證治虛寒性吐血熱盛吐衄便血證治遠(yuǎn)血近血血證預(yù)后(yùhòu)血證禁忌血證第七頁，共三十一頁。（一）虛寒性吐血(tùxiě)證治吐血(tùxiě)不止者，柏葉湯主之。（原文第14條）

討論：1.吐血不止：指吐血時(shí)多時(shí)少，持久不止。說明病程已久，已用其它方法治療無效。2.病機(jī)：中氣虛寒，血不歸經(jīng)3.證候補(bǔ)充：血色淡，手足(shǒuzú)清冷便溏，脈象細(xì)微遲澀，面色蒼白，唇淡口和。4.用藥特點(diǎn)：血證5.方劑運(yùn)用：也可用甘草干姜湯、理中湯等。第八頁，共三十一頁。用藥(yònɡyào)特點(diǎn)柏葉湯為溫陽攝血或溫中攝血之法干姜艾葉溫陽守中，使氣能攝血，現(xiàn)臨床上常用炮姜、艾葉灸；柏葉清涼下降而止血；馬通止血引之下行(xiàxíng)，現(xiàn)多用童便，可入血分，滋陰降火，引血下行(xiàxíng)。（馬尿、馬屎絞汁）唐容川《血證論》：童便能自迫神化，制利火邪以滋腎水，大有功用，故世醫(yī)云服童便者百無不生，不服童便者，百無不死。血證第九頁，共三十一頁。（二）熱盛吐血(tùxiě)、衄血證治心氣不足，吐血(tùxiě)、衄血，瀉心湯主之。（原文第17條）討論(tǎolùn):1.病機(jī)：心火亢盛，迫血妄行2.治法：4.證候：血證5.注意事項(xiàng)第十頁，共三十一頁。關(guān)于(guānyú)治法本方方名“瀉心”，實(shí)則(shízé)瀉胃唐容川云：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃，胃氣下瀉則心火有所消導(dǎo)，而胃中熱氣亦不上壅，斯氣順而血不逆矣。”上部出血多因陽明不降，而下部出血多因太陰不升，故胃氣一降，血也可止，張錫純多加半夏及代赭石，即是此意。血證第十一頁，共三十一頁。瀉心湯證候本方簡(jiǎn)單，其癥狀可歸納為如下幾點(diǎn)：①血量多，來勢(shì)急，色鮮紅。②表現(xiàn)在上可見口干、口苦、口臭(kǒuchòu)、面紅目赤等；表現(xiàn)在中可見胸脘脹悶灼熱痛等；表現(xiàn)在下可見大便秘結(jié)、小便灼熱等。③舌紅或絳，苔黃厚，脈數(shù)有力。血證第十二頁，共三十一頁。瀉心湯的注意事項(xiàng)按：1、本方為苦寒瀉熱劑，適用于實(shí)火上炎之吐血，一劑往往(wǎngwǎng)血止，最多二劑，不可多服，蓋因吐血陰血已耗，正氣必傷，故不可多用。

2、本方主治吐血（多用于胃上脘出血），血止后應(yīng)用甘寒養(yǎng)胃之品以益氣陰，且宜多服，以防復(fù)發(fā)。第十三頁，共三十一頁。（一）遠(yuǎn)血（虛寒性便血(biànxiě)）下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土(huángtǔ)湯主之。（原文第15條）討論：1.遠(yuǎn)血：系指下血，大便在先，便后出血，血來自直腸(zhícháng)以上的部位。2.病機(jī)：中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無權(quán)3.臨床表現(xiàn)：4.藥物：5.適應(yīng)癥：血證第十四頁，共三十一頁。黃土(huángtǔ)湯證候黃土湯的臨床表現(xiàn)是：①先便后血，顏色紫暗，如柏油，或如果醬；②平素多有胃病史；③有脾胃虛寒癥狀，如體倦乏力(fálì)，面色萎黃，飲食減少，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱等。血證第十五頁，共三十一頁。黃土(huángtǔ)湯用藥灶心土(xīntǔ)（伏龍肝）可用赤石脂代——陳修園；合附子、白術(shù)溫陽健脾攝血，以恢復(fù)脾之統(tǒng)血之功；甘草、阿膠養(yǎng)血止血；反佐一味黃芩，以防溫燥太過，使其成為有制之師。血證第十六頁，共三十一頁。（二）近血下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸(dāngguī)散主之。（原文第16條）討論：1.近血：系指下血，先血后便。2.病機(jī)：濕熱蘊(yùn)于大腸，迫血妄行3.臨床表現(xiàn)：下血，先血后便，血色鮮紅，肛門灼熱，伴有口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，小便黃熱，脈沉數(shù)等濕熱癥狀，大便結(jié)。4.方義：赤小豆疏利郁結(jié)，散惡血，除濕熱，通行血?dú)猓划?dāng)歸行血活血(huóxuè)引血?dú)w經(jīng)，和肝以舉血中下陷之氣。血證第十七頁，共三十一頁。三、血證(xuèzhènɡ)的預(yù)后夫吐血(tùxiě)，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。（原文第6條）——陰虛陽浮師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。（原文第2條）病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。（原文第5條）——亡血預(yù)后夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。（原文第7條）——損傷肺胃血證第十八頁，共三十一頁。吐血預(yù)后(yùhòu)不良者有三①吐血而見呼吸急促，咳嗽氣喘，不得平臥，是氣逆于上，預(yù)后不好。②如患者發(fā)熱(fārè)預(yù)后不良，反之預(yù)后較好。③脈見浮大弦數(shù)或數(shù)急，預(yù)后不良，脈緩和虛弱者預(yù)后較好。其預(yù)后不良的癥狀，皆因陽氣浮越躁動(dòng)，不但血病而且氣病，故預(yù)后不良。唐容川謂：近血證之生死者，全在觀氣之平否、陽虛氣弱者易治，惟陰虛氣不附者難治。血證第十九頁，共三十一頁。目睛暈黃目睛暈黃：有兩種情況，一種是他覺證，指望診時(shí)醫(yī)生看到病人目睛昏黃；一種是自覺證，是指病人吐衄時(shí)自覺視物有暈黃色。根據(jù)(gēnjù)已故名醫(yī)李斯熾經(jīng)驗(yàn)，他對(duì)衄血的預(yù)后診斷，認(rèn)為目睛暈黃系指眼部見暈黃色，為肝經(jīng)郁熱上沖所致。兩說均來自實(shí)踐，可從。血證第二十頁，共三十一頁。亡血預(yù)后(yùhòu)如脈見沉弦，乃陽氣郁陷于內(nèi)而氣滯血瘀，瘀積生熱，上刑肺金，氣不肅降，故上逆而為衄；如脈具浮弱而按之絕者，乃陽氣升浮而不降，為里氣虛弱，陽氣陰血失其交紐之帶，故男子(nánzǐ)下血，女子崩中；如證見煩咳者，乃肺氣不能清降，瘀熱逆沖不已，必致唾血。血證第二十一頁，共三十一頁。四、血證(xuèzhènɡ)禁忌衄家不可發(fā)汗(fāhàn)，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。（原文第4條）亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振。（原文第9條）血證奪血者無汗失血(shīxuè)患者常見發(fā)熱，故可能誤汗（有實(shí)踐意義）第二十二頁，共三十一頁。瘀血(yūxuè)主要內(nèi)容瘀血瘀血是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中特有的病證之一，“瘀血”同時(shí)(tóngshí)也說明了它的病因病理。其治療原則是活血化瘀，目前此法廣泛地運(yùn)用于臨床各科：如冠心、風(fēng)心、腦血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化痛證（頑固性頭痛、腹痛、腦震蕩后遺癥、脅痛、胃痛等）第二十三頁，共三十一頁。急腹癥（闌尾炎、闌尾膿腫、闌尾性腹膜炎）宮外孕脈管炎、皮膚病、硬皮病及一些中西醫(yī)都感棘手的病證。本篇指出(zhǐchū)了瘀血的辨證要點(diǎn)及其治療原則（具體方劑散見于《瘧病篇》《虛勞篇》《婦人三篇》等），奠定了瘀血學(xué)說的基礎(chǔ)。

1、血液流行不暢，停滯在某個(gè)部位。（還在血管中）（臨床多見）瘀血2、離經(jīng)之血謂之瘀血?！堆C論》

3、謂污血為瘀血。《證治準(zhǔn)繩》第二十四頁，共三十一頁。瘀血主要(zhǔyào)內(nèi)容瘀血(yūxuè)無熱的脈證瘀血有熱的脈證瘀血第二十五頁，共三十一頁。瘀血(yūxuè)無熱的脈證病人(bìngrén)胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。（原文第10條）討論：結(jié)合(jiéhé)李今庸的解釋瘀血第二十六頁，共三十一頁。瘀血(yūxuè)無熱的脈證【討論】①胸滿瘀血的癥狀(zhèngzhuàng)之一，乃因瘀血壅滯、氣機(jī)痞塞，血病礙氣也?！案沃?，其人常欲蹈其胸上”是其重證。②唇痿舌青唇痿是指口唇干皺枯萎，其色紫暗或晦暗，或唇色深淺不勻；舌青是指舌上或兩旁有紫斑，或全舌青紫，為瘀血特征之一。③口燥，但欲漱水不欲咽瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津虧，故只想用水漱漱口而不愿咽下。第二十七頁，共三十一頁。④無寒熱，脈微大來遲無寒熱是無惡寒發(fā)熱，說明不是外感；脈微大來遲是云脈象雖大，但脈勢(shì)不足，往來澀滯，是澀脈的具體(jùtǐ)描述，微大來遲可作澀脈理解，澀脈在瘀血的辨證上有重要價(jià)值。⑤腹不滿，其人言我滿醫(yī)生檢查時(shí)（他覺）并不見腹部脹滿，但病人感覺（自覺）腹?jié)M，血屬陰，積于膈下陰經(jīng)之隧道，則只閉塞于內(nèi)而無壅脹顯于外，故外見其腹不滿，然病者則因閉塞而自覺其滿，從而知其為內(nèi)有瘀血。（日本很重視腹診）瘀血(yūxuè)無熱的脈證第二十八頁，共三十一頁。瘀血(yūxuè)有熱的脈證病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血(yūxuè)也，當(dāng)下之。（原文第11條）討論：1.本條里的“陰伏”，有兩種解釋，一種認(rèn)為指邪熱不在氣分，而伏于血分，是瘀血郁熱所致；另一種認(rèn)為陰伏，系指陰血瘀結(jié)而伏于內(nèi)。前種解釋如講義，承認(rèn)有熱象：后種解釋認(rèn)為無熱象，主張渴改為(ɡǎiwéi)口不渴，個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)以前者為是。瘀血第二十九頁，共三十一頁。瘀血(yūxuè)有熱的脈證2.癥狀解釋病者如熱狀——“煩滿，口干燥而渴”；其脈反無熱——未見浮滑數(shù)大洪實(shí)等象。有熱證而無熱脈，是由陰伏造成。血凝瘀于內(nèi)，故當(dāng)用破血攻瘀法以攻之。方劑可用桃仁承氣，也可用血府逐瘀湯治療，但也常見瘀血(yūxuè)發(fā)熱可用血府逐瘀湯治療的。而所謂“當(dāng)下”，僅是指出瘀血病的一種治法，在臨床時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情的寒熱虛實(shí)、輕重緩急和部位，分別采用化瘀