全腦血管造影術(shù)

全腦血管造影的臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)一科付小磊第1頁，共40頁。主要內(nèi)容1.缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀2.腦血管檢查的方法3.什么是全腦血管造影4.為什么要做全腦血管造影5.全腦血管造影的特點6.全腦血管造影的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥7.全腦血管造影的應(yīng)用（1）缺血性腦血管病（2）出血性腦血管?。?）其他8.DSA造影圖片展示第2頁，共40頁。卒中四高

（高發(fā)病、高致殘、高致死、高復(fù)發(fā)率）近年來我國流行病學(xué)資料顯示，腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號殺手。全國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人；每年死于腦卒中的患者約150萬人；存活的患者人數(shù)（包括已痊愈者）600～700萬。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。

預(yù)計到2030年，我國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上。而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。

因此，預(yù)計腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項刻不容緩的重要任務(wù)。第3頁，共40頁。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀缺血性腦血管病是卒中的主要原因（約85％），卒中存活的患者面臨的最大的問題是再發(fā)作和其他缺血性事件的發(fā)生，卒中也是死亡的最主要的因素。缺血性腦血管病也被認(rèn)為是最有可能預(yù)防的疾病，據(jù)估計臨床大約80％的卒中發(fā)作可以使用現(xiàn)代手段預(yù)防其發(fā)作，這些手段包括控制血壓、降脂、抗栓、外科及血管內(nèi)治療等。冠脈病變（CAD）、外周血管病變（PAD）和腦卒中／TIA動脈血栓形成的機(jī)制相同，這些病變相互之間有著交叉的風(fēng)險。TIA被認(rèn)為是腦梗塞的危險信號，一旦發(fā)生TIA或腦梗塞，必須及早行頭頸部血管檢查，評估血管情況，明確病因，找出導(dǎo)致發(fā)作的危險因素和發(fā)生的機(jī)制，及時早期給予有效的阻斷。

第4頁，共40頁。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀目前缺血性腦血管病的治療方法有藥物治療、外科手術(shù)治療及血管支架治療三種辦法。當(dāng)管腔狹窄小于50%時，我們可以服用藥物治療。如果血管狹窄超過管徑的50%，此時藥物治療不能達(dá)到足夠的代償，可能會引起腦梗塞或腦缺血發(fā)作，這就需要做頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或者在血管內(nèi)支架置入使管腔擴(kuò)大，從而達(dá)到治療目的。其中血管內(nèi)支架治療目前應(yīng)用較廣泛，它主要優(yōu)勢是對病人的創(chuàng)傷小，能同時處理多處狹窄病變，因而特別適合不能耐受手術(shù)、手術(shù)后血管狹窄復(fù)發(fā)、多支血管狹窄以及狹窄部位手術(shù)無法抵達(dá)的患者。這三種治療方法各有利弊，可以相互補(bǔ)充。

第5頁，共40頁。腦血管檢查的方法1.腦供血動脈超聲檢查：包括頸動脈彩超與經(jīng)顱多普勒檢查（TCD），彩超可以對頸動脈及椎-基底動脈的顱外段進(jìn)行檢查，可顯示動脈硬化斑塊和狹窄；TCD可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄，評估側(cè)枝循環(huán)的情況，進(jìn)行微栓子監(jiān)測。特點是無創(chuàng)、無輻射、價格低、局限性大、特異性高、準(zhǔn)確性低。2.頭部磁共振血管成像（MRA）：無創(chuàng)，無需注射造影劑，可以在行核磁共振平掃時同時進(jìn)行，但分辨率差，易出現(xiàn)假陽性，且不能做頸部血管，目前僅做為顱內(nèi)血管一種篩查方法。

第6頁，共40頁。腦血管檢查的方法3.頭頸部血管聯(lián)合成像（頭頸CTA）無創(chuàng)，需要造影劑，在做之前需要了解腎功能情況，可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可做為頭頸部大血管的檢查方法。4.全腦血管造影（DSA）DSA是目前最準(zhǔn)確的腦血管檢查方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。缺點是需要進(jìn)行動脈插管，有微小創(chuàng)傷。在臨床實踐中，如果通過彩超、MRA或CTA檢查，考慮有腦血管疾病的情況，特別是需要進(jìn)一步介入治療的時候，需要通過DSA檢查最后明確診斷。

第7頁，共40頁。概念

全腦血管造影術(shù)（DSA）：是通過股動脈穿刺置入動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，選進(jìn)所要顯示動脈，注入含碘造影劑。造影劑所經(jīng)過的血管軌跡連續(xù)攝片，通過電子計算機(jī)輔助成像為腦血管數(shù)字減影造影（DSA）。第8頁，共40頁。為什么要做全腦血管造影無論是腦出血還是腦缺血（腦梗塞、TIA），根本原因是腦血管出了問題，腦血管就像是地下水管道，用的時間長了，難免會出現(xiàn)管道淤積狹窄（TIA）甚至堵塞（腦梗塞）、或者管道破裂（腦出血）。盲目治療有可能加重患者病情或者延誤最佳治療時機(jī)。如果想要診斷清楚發(fā)病原因，全腦血管造影是明確診斷的最佳選擇。全腦血管造影能夠顯示從主動脈弓到頸部、腦部的所有大血管、毛細(xì)血管的的詳細(xì)動態(tài)圖像，從而指導(dǎo)頭頸部血管疾病的介入或外科手術(shù)治療。其根本目的是全面準(zhǔn)確的評估頭頸部血管，為預(yù)防、治療腦血管病提供依據(jù)。第9頁，共40頁。全腦血管造影的特點

它可以直觀地測定血管狹窄程度和范圍，觀察側(cè)支循環(huán)情況；所顯示的病變更為直觀，在判斷病變供應(yīng)動脈的來源、數(shù)量、引流靜脈的去向、病變血管的狹窄程度以及動脈瘤、動靜脈畸形的定位定性診斷等方面，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，如超聲、經(jīng)顱多普勒、磁共振血管成像(MRA)、螺旋CT血管成像(CTA)、磁共振靜脈血管成像(MRV)、CT灌注成像（CTP）等多種方法，目前臨床仍視DSA為診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其在臨床上應(yīng)用范圍較廣，與腦血管病相關(guān)的疾病都可應(yīng)用該診斷方法。同時，DSA作為一種有創(chuàng)性檢查，也存在一定操作風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，故對DSA在臨床的應(yīng)用范圍及并發(fā)癥應(yīng)有全面的了解。

第10頁，共40頁。適應(yīng)癥1.顱內(nèi)外血管性病變：包括出血性或閉塞性腦血管病變：如血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管畸形等2.自發(fā)性顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因檢查3.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性4.頭面部及顱內(nèi)血管性病變治療后復(fù)查5.明確病變與周圍解剖關(guān)系第11頁，共40頁。禁忌癥1.造影劑或造影器材過敏

2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者4.全身嚴(yán)重感染或穿刺部位局部感染

5.未能控制的高血壓6.并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況第12頁，共40頁。并發(fā)癥1.穿刺部位的血腫2.動脈和靜脈的痙攣3.血栓形成或栓塞4.動靜脈畸形破裂出血5.腦出血第13頁，共40頁。在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

DSA檢查不但可以確定狹窄的部位、范圍、程度，還可了解粥樣硬化斑塊的形成，推測是軟斑塊還是硬斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)；也可了解顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)情況，有助于及時查明TIA的原因，給予針對病因的治療，預(yù)防腦梗死的發(fā)生，并且對TIA治療方案的制定具有重要意義。第14頁，共40頁。在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用動脈性腦梗死

頸動脈和顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要原因（占卒中發(fā)生的60％-80％），數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重頸部或顱內(nèi)動脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)生率高達(dá)90％-95％，因此，對腦梗死患者行DSA，有助于找到病因，為擬定治療方案和判斷疾病預(yù)后提供依據(jù)。第15頁，共40頁。在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用靜脈性腦梗死(CVI)

CVI是指靜脈性因素導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、出血、軟化，形成梗死灶的一類疾病，與靜脈竇狹窄及血栓形成關(guān)系密切。CVI的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性。一項對靜脈竇血栓形成的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：雖然MRI和MRV仍被認(rèn)為是診斷靜脈竇血栓形成的最好手段之一，但是在高顱壓時MRV檢查靜脈竇顯影欠佳，不能確定有無靜脈窶血栓形成，因此，靜脈竇血栓形成尤其是單純大腦皮層靜脈血栓形成時，確診還需DSA，可見DSA仍然是必不可少的檢查手段。

第16頁，共40頁。在出血性腦血管病方面的應(yīng)用顱內(nèi)動、靜脈畸形(AVM)

腦AVM的DSA檢查有利于了解畸形血管團(tuán)的部位、大小、供血A和引流靜脈的部位及數(shù)目，有無合并A瘤、引流靜脈瘤樣擴(kuò)張、動靜脈瘺等改變及顱內(nèi)盜血等，以指導(dǎo)臨床治療，尤其是血管內(nèi)栓塞治療提供依據(jù)。第17頁，共40頁。在出血性腦血管病方面的應(yīng)用顱內(nèi)A瘤

顱內(nèi)A瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因（90%以上）。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展。CTA、MRA在顱內(nèi)A瘤的診斷方面發(fā)揮著越來越重要的作用，但均有局限性。DSA能準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)A瘤的形態(tài)、大小、瘤頸及載瘤動脈的關(guān)系，對顱內(nèi)A瘤的診斷及介入栓塞治療起著不可替代的作用。第18頁，共40頁。在出血性腦血管病方面的應(yīng)用出血性煙霧病的診斷

煙霧病(Moyamoya病)的臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭昏及腦梗死等，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，且再出血發(fā)生率較高。臨床檢查、診斷以及對出血機(jī)制的分析顯得極為重要。出血性煙霧病的臨床診斷主要靠雙側(cè)頸內(nèi)A和單側(cè)椎A(chǔ)造影。該檢查創(chuàng)傷小，患者術(shù)前準(zhǔn)備少，不良反應(yīng)小，且造影診斷結(jié)果正確，易與其他腦血管病如顱內(nèi)A瘤、AVM等相鑒別，還可為臨床是否進(jìn)一步手術(shù)治療提供影像學(xué)資料。

第19頁，共40頁。DSA的其他應(yīng)用頭頸部動靜脈瘺（AVFs）常見的包括頸動脈海綿竇瘺和硬腦膜動靜脈瘺。主要是因動脈直接流入靜脈竇，導(dǎo)致靜脈竇壓力增高和血液動脈化，出現(xiàn)腦靜脈回流障礙產(chǎn)生腦水腫、腦代謝障礙、血管破裂出血等病變。了解引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂情況，有助于解釋臨床癥狀和判斷預(yù)后。根據(jù)腦血管造影情況進(jìn)行病情判定，選擇性腦血管造影是確診和研究本病的唯一可靠手段。

第20頁，共40頁。DSA的其他應(yīng)用了解側(cè)枝循環(huán)情況：Willis環(huán)（初級側(cè)枝代償）及經(jīng)過軟腦膜A或眼A（次級側(cè)枝代償）的代償。從解剖學(xué)角度來說，分為：顱外血管向顱內(nèi)血管的代償及顱內(nèi)血管之間的代償。前者包括：頸外A（ECA）到頸內(nèi)A（ICA）和椎-基底A；鎖骨下A、脊髓前A到椎-基底A；ECA到ICA主要經(jīng)過：上頜A、面A、咽升A、顳淺A和耳后A等途徑，其中最常見的是由面A、上頜A和腦膜中A通過眼A向顱內(nèi)代償?shù)?；ECA向椎A(chǔ)代償主要通過枕A及咽升A途徑，其中以枕A途徑最為常見。鎖骨下A向椎-基底A代償?shù)耐緩街饕穷i升A。后者包括：(1)經(jīng)過前、后交通A的代償；(2)經(jīng)過軟腦膜A溝通大腦前A和大腦中A，大腦后A和大腦中A；(3)大腦后A經(jīng)過小腦幕與小腦上A之間的溝通；(4)小腦上A、小腦前下A和小腦后下A之間的溝通。其中，大腦前A和大腦中A之間的溝通是最廣泛的代償途徑?？赡苓€存在極其少見的吻合途徑。

第21頁，共40頁。DSA的其他應(yīng)用頭頸部腫瘤通過DSA可以觀察顱內(nèi)占位性病變的血供及與鄰近血管的關(guān)系，并通過栓塞腫瘤供血動脈減少術(shù)中出血，為外科切除提供幫助。

第22頁，共40頁。術(shù)后護(hù)理（一）術(shù)后穿刺部位壓沙袋6~12h，同時要觀察有無出血、滲血情況，注意穿刺處包扎的松緊，防止穿刺點局部皮下血腫。（發(fā)現(xiàn)皮下血腫應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，以防皮下血腫體積太大，壓迫股動脈造成下肢缺血）患肢制動24h,（穿刺側(cè)），嚴(yán)密觀察肢體的血運(yùn)情況，注意觀察穿刺肢體的皮膚溫度，顏色和功能情況，觀察足背動脈搏動情況。第23頁，共40頁。術(shù)后護(hù)理（二）預(yù)防下肢血栓形成（臥床期間應(yīng)每2h給予按摩一次穿刺側(cè)肢體或予以氣壓治療）嚴(yán)格執(zhí)行“三不準(zhǔn)”（不準(zhǔn)翻身、坐起、抬腿）嚴(yán)密觀察生命體征和語言，運(yùn)動功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦血管痙攣，動脈瘤破裂，動靜脈畸形破裂出血等情況發(fā)生多飲水，促進(jìn)造影劑的排出，4h內(nèi)飲1000ml；保持大便通暢，避免用腹壓，咳嗽、打噴嚏時用手按住穿刺處加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生第24頁，共40頁。第25頁，共40頁。股動脈穿刺第26頁，共40頁。常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲第27頁，共40頁。主動脈弓造影（右斜位）第28頁，共40頁。正常的左側(cè)頸內(nèi)動脈第29頁，共40頁。右側(cè)大腦中動脈狹窄第30頁，共40頁。右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄第31頁，共40頁。左側(cè)椎動脈狹窄第32頁，共40頁。左側(cè)大腦中動脈閉塞第33頁，共40頁。左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤第34頁，共40頁。3D顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤第35頁，共40頁。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）第36頁，共40頁。頸動脈海綿竇瘺（CCF）第37頁，共40頁。煙霧病