穩(wěn)定性心絞痛的合理藥物治療

誘因勞累情緒激動(dòng)飽食受寒急性循環(huán)衰竭武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心絞痛分級(jí)

CassⅠ：日常活動(dòng)不誘發(fā)心絞痛CassⅡ：日?；顒?dòng)輕度受限CassⅢ：日常活動(dòng)明顯受限CassⅣ：輕微活動(dòng)或休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛治療目標(biāo)

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的目的是預(yù)防心肌梗塞或猝死，改善生活質(zhì)量，減少癥狀發(fā)作。穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療改善預(yù)后的藥物抗血小板藥物b受體阻滯劑ACEI調(diào)脂藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物b受體阻滯劑硝酸脂類(lèi)CCB其它：曲美他嗪、尼可地爾、伊伐布雷定慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國(guó)共識(shí)抗血小板治療抗血小板治療是心血管疾病治療的基石之一，對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者的治療有著重要的影響，可以減少不良心血管事件的發(fā)生抗血小斑藥物種類(lèi)：阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等。阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，而發(fā)揮抗血小板作用，中等強(qiáng)度的抗血小板藥物。慢性穩(wěn)定性心絞痛無(wú)用藥禁忌癥者口服阿司匹林75-150mg——ⅠA一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)1989199219881998199820012005英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級(jí)預(yù)防方案PPP

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著低

心梗發(fā)生率降低28%

阿司匹林-缺血性心臟病的二級(jí)預(yù)防AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.22±213.210.7所有試驗(yàn)11±39.18.2急性卒中22±421.417.8既往卒中/TIA30±414.210.4急性心梗25±417.013.5既往心梗機(jī)會(huì)降低對(duì)照（%）抗血小板治療#（%）試驗(yàn)0.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療療效P<0.0001ATC薈萃分析#主要是阿司匹林薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究,超過(guò)135000研究人群阿司匹林抵抗“阿司匹林抵抗”的概念:臨床“阿司匹林抵抗”:是指臨床上，按照推薦劑量常規(guī)服用阿司匹林的病人仍會(huì)發(fā)生心血管事件。生化“阿司匹林抵抗”，是指在實(shí)驗(yàn)室檢查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。

阿司匹林抵抗病人的治療清除干擾物質(zhì)（布洛芬）增加阿司匹林用量應(yīng)用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預(yù)防缺血事件發(fā)生教育患者依從性的重要性對(duì)既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（CAPRIETrial）

β-受體阻斷劑心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β-受體阻斷劑——Ⅰ使用β-受體阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血——Ⅰ舌下含化或口服硝酸酯類(lèi)

Β-受體阻滯劑加用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑

癥狀不能控制減慢心率的鈣通道阻斷劑如地爾硫卓/維拉帕米

證據(jù)強(qiáng)度

長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)或經(jīng)皮應(yīng)用硝酸酯快速緩解癥狀對(duì)癥治療

不能耐受或有禁忌證不能耐受或無(wú)效已達(dá)最佳劑量癥狀仍不能控制1C1A1A1A

1B1C歐洲心臟病協(xié)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛治療指南他汀類(lèi)藥物所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L(100mg/dl)——Ⅰ有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）接受強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.07mmol/L(80mg/dl)——Ⅱa糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療——Ⅱb比較阿托伐他汀10mg與安慰劑在總膽固醇￡6.5mmol/L（250mg/dL）的高血壓患者對(duì)非致死性心肌梗死（包括無(wú)癥狀心肌梗死）和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用ASCOT研究結(jié)論在膽固醇水平正常至輕度升高，CHD危險(xiǎn)無(wú)明顯升高的高血壓患者，阿托伐他丁可以顯著降低LDL，并由此顯著降低冠心病事件。CHD事件的降低同基線LDL水平無(wú)關(guān)，并且在不同膽固醇水平結(jié)果一致。強(qiáng)效降脂更多獲益REVERSAL和PROVEIT再次證實(shí)，大劑量阿托伐他汀強(qiáng)效降脂將LDL-C降到遠(yuǎn)低于現(xiàn)有指南建議目標(biāo)值的水平（62mg/dL），對(duì)患者是有益的，也是安全的（Lowerthebetter）

不同他汀直接對(duì)比（Headtohead）研究顯示，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)降脂治療，強(qiáng)效降脂治療為患者，特別是高危（比如ACS）患者帶來(lái)更多益處結(jié)論早期強(qiáng)化阿托伐他汀治療（20mg）6個(gè)月，顯著降低了ACS病人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積斑塊體積百分比改變與LDL-C百分比改變顯著正相關(guān)，即使在基線LDL-C水平?jīng)]有顯著升高LDL-C<125mg/dL）的患者，也是如此無(wú)論基線LDL-C水平如何，ACS后早期強(qiáng)化他汀降脂都可以是很好的治療選擇OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68ACEI所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI——Ⅰ對(duì)明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI——Ⅱa血管緊張素II的病理危害腦卒中高血壓周?chē)懿∽児谛牟⌒乃ツI衰死亡血管緊張素II血管增生內(nèi)皮功能障礙血管收縮粥樣硬化左室肥厚心肌纖維化細(xì)胞凋亡重塑醛固酮釋放腎小球硬化循環(huán)ACE和組織ACE對(duì)心血管系統(tǒng)的影響DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS（10％）短期作用組織RAS（90％）長(zhǎng)期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時(shí)作用/致心律失常作用心肌肥厚AngIIACEI干預(yù)RAS和KKS雙系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張

一氧化氮前列腺素EDHF無(wú)活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEACEI抑制抑制AngII

對(duì)左室功能良好的高危患者在現(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用ACEI(雷米普利)能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？HOPE–

研究目的HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.

ACEI 安慰劑合并用藥 (n=4645) (n=4652)

-阻滯劑 1820 (39.2%) 1853 (39.8%) 阿司匹林或其他抗血小板制劑 3497 (75.3%) 3577 (76.9%)降血脂藥 1318 (28.4%) 1340 (28.8%)利尿劑 713 (15.3%) 706 (15.2%)鈣拮抗劑 2152 (46.3%) 2228 (47.9%)HOPE:入選者均有良好的基礎(chǔ)治療HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.加用ACEI是否降低心血管病發(fā)病率或死亡率？？？0.200.150.100.050.00050010001500減低22%P<0.001050010000雷米普利使主要不良事件下降22％到達(dá)主要終點(diǎn)患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.隨訪天數(shù)安慰劑ACEIHOPE:主要終點(diǎn)(MI、腦卒中、心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各種設(shè)定終點(diǎn)危險(xiǎn)性CVD死亡非致死MI中風(fēng)CABG/PTCA新發(fā)糖尿病%*p<0.001；#p=0.00225%*20%#31%*16%#32%*

HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.

MI類(lèi)型

ACEI

安慰劑HOPE–再發(fā)心肌梗死YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.所有MI 9.9% 12.3%致死性MI 4.0% 4.7%非致死性MI 5.9% 7.5%Q-波MI 1.9% 2.3%非Q-波MI 3.9% 5.1%雷米普利顯著降低各種MI的發(fā)生率雷米普利顯著降低新發(fā)糖尿病YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.新發(fā)糖尿病患者(%)隨訪時(shí)間（年）ACEI安慰劑12340123456HOPE–結(jié)論1.雷米普利可以明顯減少高危心血管患者的死亡、MI和腦卒中的發(fā)生率2.雷米普利減少新發(fā)糖尿病3.雷米普利降低心力衰竭的發(fā)生率4.雷米普利減少對(duì)血管成形的需求5.雷米普利降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外納入標(biāo)準(zhǔn)

Maleorfemale>18yearsofage

DocumentedcoronarydiseaseNotscheduledforrevascularisationNoclinicalsignsofheartfailurePatientflowCompleted6107Completed6108Perindopril6110Placebo6108Randomised12218Notrandomised1437Registered13655424centres:

12218patientsPrimaryendpoint%CVdeath,MIorcardiacarrestPlaceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years02468101214012345FatalandnonfatalMIPerindoprilPlacebo0246810012345Years(%)p<0.001RRR:24%HospitalisationforheartfailurePerindoprilPlacebo501234Yearsp=0.002RRR:39%0.00.51.01.52.0(%)EUROPA試驗(yàn)對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，通過(guò)與安慰劑組對(duì)比，使用ACEI（培哚普利）能夠降低一級(jí)終點(diǎn)（心血管病