全麻設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)

全麻設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)第1頁(yè)，共90頁(yè)。1989年麻醉人數(shù)4382例

第2頁(yè)，共90頁(yè)。22.522.546.38.7第3頁(yè)，共90頁(yè)。

臨床工作量第4頁(yè)，共90頁(yè)。全身麻醉過(guò)程：誘導(dǎo)、維持和蘇醒要素：遺忘、無(wú)痛、肌松藥物：入睡、鎮(zhèn)痛、肌松技術(shù)：控制呼吸、插管等保障：監(jiān)測(cè)、輔助用藥等第5頁(yè)，共90頁(yè)。全身麻醉

生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛遺忘肌松第6頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉藥物靜脈麻醉藥：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚等阿片鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛藥：維庫(kù)溴銨、司可林等第7頁(yè)，共90頁(yè)?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)阿片激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜劑芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉劑舒芬太尼瑞芬太尼異氟醚七氟醚+第8頁(yè)，共90頁(yè)。全麻后理想狀態(tài)即刻清醒、配合無(wú)疼痛、能耐受無(wú)呼吸抑制危險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第9頁(yè)，共90頁(yè)。外科能做的手術(shù)我們就能給麻醉夢(mèng)醒之間游刃有余第10頁(yè)，共90頁(yè)。臨床情況

手術(shù)開始時(shí)病人麻不??！

手術(shù)結(jié)束后病人醒不了！

一名外科教授的話第11頁(yè)，共90頁(yè)。LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導(dǎo)：咪唑安定1mg,萬(wàn)可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬(wàn)可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒第12頁(yè)，共90頁(yè)。第13頁(yè)，共90頁(yè)。病例報(bào)告男，25歲，約55kg,民工，從7樓墜下診斷：脾破裂，入室神智清楚誘導(dǎo)：咪唑安定2mg+丙泊酚50mg；KTM50mg+Fentanyl0.1mg＋維庫(kù)溴銨6mg術(shù)中：異氟醚吸入維持麻醉，誘導(dǎo)后1h和1.5h分

別追加維庫(kù)溴銨1mg，術(shù)中生命體征，手

術(shù)持續(xù)2.5h術(shù)畢：1.5h病人仍不清醒第14頁(yè)，共90頁(yè)。臨床表現(xiàn)經(jīng)拮抗后呼吸可瞳孔對(duì)稱、正常動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｑ牵?.2mmol/L第15頁(yè)，共90頁(yè)。原因？腦外傷？

挫裂傷

顱內(nèi)血腫腦缺氧？

術(shù)前休克第16頁(yè)，共90頁(yè)。但是……一般病人也有蘇醒延遲多發(fā)生在某些醫(yī)生身上效率、病人安全、形象第17頁(yè)，共90頁(yè)。問(wèn)題的提出廚師

備料一樣

配料一樣

廚具一樣為什么菜的質(zhì)量不同？麻醉醫(yī)師

麻醉藥一樣

消耗品一樣

設(shè)備相同為什么麻醉質(zhì)量不同？第18頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉計(jì)劃術(shù)前用藥

藥物選擇及劑量

苯二氮卓類、異丙嗪吸入為主、靜脈麻醉為主？藥物及劑量選擇第19頁(yè)，共90頁(yè)。內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例第20頁(yè)，共90頁(yè)。內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例第21頁(yè)，共90頁(yè)。前提條件必要的藥理學(xué)知識(shí)對(duì)病人情況的熟悉了解外科手術(shù)步驟了解外科醫(yī)生性格培養(yǎng)良好臨床思維有較好的麻醉藥物第22頁(yè)，共90頁(yè)。藥理學(xué)

藥效動(dòng)力學(xué)

藥代動(dòng)力學(xué)

藥物相互作用滿足手術(shù)要求的最小劑量第23頁(yè)，共90頁(yè)。概念的理解藥代動(dòng)力學(xué)

機(jī)體對(duì)藥物的作用藥效動(dòng)力學(xué)

藥物對(duì)機(jī)體的作用第24頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后哪去了？（分布與排泄）腦內(nèi)濃度？（效應(yīng)室與麻醉）血中濃度？（深度與清醒）肺泡內(nèi)濃度？（吸入麻醉）第25頁(yè)，共90頁(yè)。生物相（biophase）

概念：指藥物的作用部位

血漿藥物濃度≠生物相濃度血液到生物相組織的分布第26頁(yè)，共90頁(yè)。

Ke0

描述靜脈麻醉藥從血漿到生物相的速度快慢定義：藥物在血漿和生物相濃度達(dá)到平衡的速率常數(shù)第27頁(yè)，共90頁(yè)。Ke0概念和意義芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/min第28頁(yè)，共90頁(yè)。t1/2keo概念

維持一個(gè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)，效應(yīng)室濃度達(dá)到血漿濃度50%時(shí)所需時(shí)間t1/2keo越小，所需時(shí)間越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t(yī)1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min第29頁(yè)，共90頁(yè)。藥物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0蘇芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫噴妥鈉0.5771.23.4咪達(dá)唑侖0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.0第30頁(yè)，共90頁(yè)。時(shí)—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

持續(xù)輸注一段時(shí)間停藥后，血藥濃度下降50%所需的時(shí)間1992HughesMa等第31頁(yè)，共90頁(yè)。時(shí)—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

半衰期短的藥物，時(shí)-量相關(guān)

半衰期可能很長(zhǎng)反映了持續(xù)給藥后藥物在體內(nèi)的實(shí)際狀態(tài)第32頁(yè)，共90頁(yè)。120240360480600306090120蘇芬太尼芬太尼輸注時(shí)間(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50％的時(shí)間(min)第33頁(yè)，共90頁(yè)。

40200180120

80120240300480600丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥鈉輸注時(shí)間(min)血漿濃度下降50％的時(shí)間(min)

0芬太尼乙咪酯氯胺酮第34頁(yè)，共90頁(yè)。DrugInteractions

Additiveinteraction

Synergisticinteraction

Infra-additiveinteraction

Antagonism:Fentanyl+naloxone第35頁(yè)，共90頁(yè)。0.00.51.01.52.02.53.00咪達(dá)唑侖(mg/Kg)

Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)誘導(dǎo)第36頁(yè)，共90頁(yè)。誘導(dǎo)00.51.01.32.53.000.02-45%咪達(dá)唑侖(mg/Kg)Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)2.0第37頁(yè)，共90頁(yè)。01234560阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)維持第38頁(yè)，共90頁(yè)。維持012345080阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)第39頁(yè)，共90頁(yè)。

吸入麻醉的蘇醒1、新鮮氣流量和通氣量2、麻醉藥種類3、吸入麻醉維持時(shí)間4、其他藥物/麻醉方法作用5、體溫6、疼痛刺激第40頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉時(shí)間對(duì)蘇醒的影響第41頁(yè)，共90頁(yè)。熟悉外科手術(shù)步驟

熟悉手術(shù)步驟

掌握手術(shù)進(jìn)程

與外科醫(yī)交流

了解外科醫(yī)生

預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間外科醫(yī)生估計(jì)時(shí)間的2倍第42頁(yè)，共90頁(yè)。

培養(yǎng)良好臨床思維能力第43頁(yè)，共90頁(yè)。男，5歲，面部腫瘤第44頁(yè)，共90頁(yè)。第45頁(yè)，共90頁(yè)。病例男，41歲，肝血管瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)：所有藥注射完畢病人仍清醒，呼吸正常發(fā)現(xiàn)：所有藥物注射皮下WHY沒(méi)有早發(fā)現(xiàn)，能避免嗎？第46頁(yè)，共90頁(yè)。建議用藥順序Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松劑預(yù)充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通氣正常時(shí)萬(wàn)可松據(jù)BP和HR追加丙泊酚（Total>1.5mg/kg)第47頁(yè)，共90頁(yè)。靜脈誘導(dǎo)注意事項(xiàng)肌松劑預(yù)注(1/10誘導(dǎo)量）如：維庫(kù)溴銨0.08mg芬太尼2ug/kg丙泊酚氣管內(nèi)利多卡因50mg第48頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng)危重病人應(yīng)改靜推為泵入（Propofol）必要時(shí)同時(shí)用多巴胺3－5ug/kg/min好處：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度夠嚴(yán)重休克病人改其他誘導(dǎo)藥

如乙咪酯、KTM等第49頁(yè)，共90頁(yè)。思考這個(gè)病人要是別人麻醉會(huì)出問(wèn)題嗎？是不是滿足手術(shù)要求的最小麻醉劑量臨床工作中一定要提倡標(biāo)新立異嗎？每例麻醉結(jié)束后要思考需要改進(jìn)之處第50頁(yè)，共90頁(yè)。病例

女性、51歲，10年前胃癌手術(shù)

術(shù)畢作化療致腎功能不全

本次病情加重需腎透析治療

置入靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)血凝塊

為繼續(xù)透析行尿激酶溶栓治療

結(jié)果：昏迷（顱內(nèi)出血）第51頁(yè)，共90頁(yè)。較好的藥物選擇

靜脈麻醉藥：丙泊酚

吸入麻醉藥：七氟醚

阿片鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼

肌肉松弛藥：美維松？

有效拮抗藥：

咪唑安定－氟馬西尼

羅庫(kù)溴銨－Suggamadex第52頁(yè)，共90頁(yè)。內(nèi)容

全麻設(shè)計(jì)前提條件

全麻設(shè)計(jì)一般原則

全麻設(shè)計(jì)臨床舉例第53頁(yè)，共90頁(yè)。全麻設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的原則

麻醉有效安全

用藥盡量簡(jiǎn)單

個(gè)體化用藥（特殊病人）

新藥物及新技術(shù)應(yīng)用第54頁(yè)，共90頁(yè)。術(shù)后怎樣能早拔管？淺麻醉＋肌松

降血壓藥、β-受體阻斷藥早停藥

病人痛苦新藥物

丙泊酚、地氟醚等強(qiáng)行拔管

病人危險(xiǎn)第55頁(yè)，共90頁(yè)。住院總的經(jīng)歷“我喜歡病人哼哼，表示病人還活著”

一名進(jìn)修醫(yī)師第56頁(yè)，共90頁(yè)。術(shù)中知曉英國(guó)的婦科手術(shù)病人（1966）西京醫(yī)院心外手術(shù)病人（1988）某院醫(yī)療糾紛病人（2003）內(nèi)科ICU用肌松病人（2001）第57頁(yè)，共90頁(yè)。美國(guó)、瑞典資料

過(guò)度鎮(zhèn)靜與術(shù)后死亡率高有關(guān)。

5057個(gè)40歲以上非心臟手術(shù)病人（前瞻性）

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加。

160萬(wàn)病人來(lái)自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果。

（多元回歸證實(shí)）第58頁(yè)，共90頁(yè)。麻醉過(guò)深與術(shù)后1年死亡率間的關(guān)系“unknownmechanism”影響免疫反應(yīng)影響術(shù)后早期恢復(fù)增加術(shù)后發(fā)病率老年人術(shù)后呼吸道感染應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生注意第59頁(yè)，共90頁(yè)。病例：聯(lián)合用藥男，67歲，胃Ca.根治術(shù)術(shù)后90min仍不清醒催醒藥：多沙普侖、納絡(luò)酮

胃復(fù)安……聯(lián)合！Q：用藥合理嗎？A：合理！全麻用藥：1%Procaine復(fù)合液＋I(xiàn)so哌替啶、芬太尼、安定……一定要簡(jiǎn)單明了的聯(lián)合用藥！?。〉?0頁(yè)，共90頁(yè)。簡(jiǎn)明聯(lián)合用藥丙泊酚＋芬太尼（舒芬）丙泊酚＋瑞芬太尼吸入麻醉＋芬太尼吸入麻醉＋瑞芬太尼第61頁(yè)，共90頁(yè)。新技術(shù)吸入麻醉藥精確控制第62頁(yè)，共90頁(yè)。靜脈推注靶血藥濃度靶控輸注時(shí)間血藥濃度靶控輸注麻醉技術(shù)第63頁(yè)，共90頁(yè)。第64頁(yè)，共90頁(yè)。PandaSurgery

第65頁(yè)，共90頁(yè)。高齡危重病人心輸出量減少藥物濃度比預(yù)測(cè)高肝血流量減少藥物分布慢肝功能降低藥物清除慢自身代償機(jī)制差藥物副作用放大第66頁(yè)，共90頁(yè)。休克病人血容量不足－血藥濃度比預(yù)測(cè)高微循環(huán)灌注差－藥物分布慢肝血流量減少－藥物清除慢第67頁(yè)，共90頁(yè)。丙泊酚對(duì)自身藥理學(xué)的影響

減少心輸出量

減少肝血流量

對(duì)Propofol清除率降低

藥物的分布減慢第68頁(yè)，共90頁(yè)。易忽視的問(wèn)題

咪唑安定用量偏大

認(rèn)為吸入麻醉清醒快

按建議的量給所有病人第69頁(yè)，共90頁(yè)。常見錯(cuò)誤定時(shí)給肌肉松弛藥滿足外科醫(yī)生要求單純?nèi)鸱姨崧樽淼?0頁(yè)，共90頁(yè)。內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例第71頁(yè)，共90頁(yè)。LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導(dǎo)：咪唑安定1mg,萬(wàn)可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬(wàn)可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒第72頁(yè)，共90頁(yè)。第73頁(yè)，共90頁(yè)。清醒插管第74頁(yè)，共90頁(yè)。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下明視氣管插管第75頁(yè)，共90頁(yè)。清醒插管后誘導(dǎo)誘導(dǎo)用藥量要小于快速誘導(dǎo)第76頁(yè)，共90頁(yè)。病例

男，66歲，體重95kg,膽結(jié)石問(wèn)題：高血壓、冠心病、房顫，OSAS計(jì)劃：先表麻行清醒插管，順利用藥：芬太尼0.1mg,丙泊酚100mg,

維庫(kù)溴

銨6mg維持：瑞芬0.1~0.15ug/kg/min異氟醚吸入,關(guān)腹時(shí)予萬(wàn)可松1mg術(shù)畢：20min拔出氣管導(dǎo)管第77頁(yè)，共90頁(yè)。巴黎軍醫(yī)院的病例男86歲，腦瘤（肺Ca轉(zhuǎn)移）手術(shù)Propofol4μg/mlTCI瑞芬太尼

0.25~0.3μg/kg/min不用肌松劑氣管插管第78頁(yè)，共90頁(yè)。AlbertinA,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ng/ml)ofremifentanilonMACBARofsevoflurane.Anesthesiology2004;100:255-9Aged20-50yr,propofol,cisatracurium,60%nitrousoxide,sevofluraneGroups:Noremifentanil(n=27)1ng/mlofRemi.(n=27)3ng/mlofRemi.(n=20)Sympatheticresponsestosurgicalincisionweredetermined(HRandBP>15%change)第79頁(yè)，共90頁(yè)。Results

RemifentanilSevoflurane

01.95MAC1ng/ml1.10MAC3ng/ml0.68MAC第80頁(yè)，共90頁(yè)。好醫(yī)生要求

素質(zhì)有責(zé)任心誠(chéng)信待人團(tuán)隊(duì)精神

業(yè)務(wù)理論知