COPD合并肺曲霉菌病課件

COPD合并肺曲霉菌病的診治仁濟(jì)醫(yī)院呼吸科真菌的分類治病性條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

真菌的分類根據(jù)生物學(xué)性狀，分為：單細(xì)胞真菌酵母菌：菌落與一般細(xì)菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隱球菌類酵母菌：外觀似酵母菌落，但可見伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長的芽生孢子形成，如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)（煙曲霉）雙相菌：酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌，組織胞漿菌，芽生菌宿主與曲霉相互作用黏膜屏障與纖毛運(yùn)動：防止真菌在氣管支氣管浸潤，并破壞肺組織巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞破壞無性孢子殺滅菌絲和芽孢曲霉與宿主相互作用模式IA:侵襲性曲霉菌病ABPA：過敏性支氣管肺曲霉菌病

侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）的危險(xiǎn)因素粒缺非粒缺

COPD激素使用晚期肝病慢性腎衰透析治療COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素激素：長時(shí)間（>

3周）、大劑量（20mg）、ICS？流感、CMV感染長期吸煙應(yīng)用廣譜抗生素營養(yǎng)不良。。。。。激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬COPD合并IPA的原因有限的通氣功能減少真菌孢子的清除激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬COPD合并IPA的發(fā)病逐年上升COPDCOPD合并IPACOPD合并曲霉菌定置COPD合并IPA發(fā)病趨勢COPD合并曲霉菌定置發(fā)病趨勢CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877COPD合并IPA的存活率CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)

COPD合并IPA的臨床表現(xiàn)

非特異性耐藥菌肺炎呼吸困難、氣急加重體溫超過38°C氣道分泌物增加持續(xù)的支氣管痙攣，激素加量無效胸痛、咯血少見從癥狀至診斷：8.5天影像學(xué)改變滲出影和結(jié)節(jié)影是最常見的影像學(xué)改變空氣征和暈輪征少見COPD合并IPA的影像學(xué)改變氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊PMATB鏡下表現(xiàn)鏡下曲霉菌（病理片）MolecularmarkerGGMPCRG-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性，假陽性率高受多因素影響β-D-葡聚糖測試，呼吸樣本不優(yōu)于血液樣本假陽性：細(xì)菌感染也會升高含葡聚糖的紗布靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；使用多糖類抗癌藥物；放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液；服用多粘菌素也可引起假陽性。水溶性BALF特異性95%，cutoff1.5in確診和臨床診斷中半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童（雙歧桿菌定植、食用乳制品）；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。BALF中GM檢測優(yōu)于血清WouterMeersseman,etal.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,2008IPFI的分級診斷COPD合并IPA的診斷P.Bulpa,etal.EurRespirJ2007;30:782-800

肺曲霉菌病的分型支氣管肺曲霉菌病寄生性曲霉菌?。悍吻咕蜻^敏性支氣管肺曲霉菌?。篈BPA侵襲性肺曲霉菌?。喊肭忠u性（慢性壞死性肺曲霉菌病、慢性壞死性支氣管炎）、侵襲性（IPA：氣道侵襲性和血管侵襲性）肺曲霉重疊綜合征：治療曲霉菌球ABPAIPA

COPD合并IPA的治療一般治療：激素減量抗真菌治療抗真菌治療的藥物種類細(xì)胞膜多烯類細(xì)胞壁合成棘白菌素類（頂端和分支接合處細(xì)胞，僅抑菌）麥角固醇合成唑類核酸合成5-氟胞嘧啶卡泊芬凈對曲霉菌的作用機(jī)制在曲霉菌中，1,3-β-D-葡聚糖主要存在于生長活躍的菌絲尖端和分枝處1Douglas等學(xué)者2研究證實(shí)，卡泊芬凈優(yōu)先破壞煙曲霉菌絲結(jié)構(gòu)的頂端細(xì)胞和分支接合處細(xì)胞，而菌絲結(jié)構(gòu)中其它細(xì)胞仍保持活力卡泊芬凈的上述機(jī)制可降低菌絲對血管的侵襲性，但不能降低真菌總負(fù)荷1Bowmanetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(9):3001–3012Abstr.40thIntersci.Conf.Antimicrob.AgentsChemother.,abstr.1683,2000藥物特點(diǎn)兩性霉素：腎毒性,對土曲霉無效唑類：伊曲康唑環(huán)糊精I(xiàn)DSA推薦:VoriconazoleAmphotericinBFDA初始治療,COPD合并IPA?侵襲性曲霉菌病全球?qū)φ昭芯縃erbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.伏立康唑組兩性霉素B組P

=0.02*研究的天數(shù)71%58%生存率(%)1008060402000142842567084伏立康唑治療COPD合并IPA提高生存率

GuineaJ,etal.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747療效判斷影像GM實(shí)驗(yàn)癥狀療程對于非中性粒細(xì)胞減少的IA患者，至少需治療12周?？赏ㄟ^CT隨訪了解病變情況同時(shí)結(jié)合免疫抑制/缺陷情況來決定療程長短。當(dāng)IA合并腎功能衰竭時(shí)，需慎用伏立康唑(環(huán)糊精)和兩性霉素B；而合并肝功能衰竭時(shí)，需慎用伏立康唑。治療早期積極治療極為重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mg(1day)→50mgqdVoriconazole6mg/kgIVb.i.d.(day1)4mg/kg