LUTS診療新模式2012課件

癥狀控制—LUTS診療新模式概念篇下尿路癥狀（LUTS）概念的產(chǎn)生1.2010NICEguidance:Themanagementoflowerurinarytractsymptomsinmen.2.AbramsP.BMJ.1994Apr9;308(6934):929-30.3.UpdateonAUABPHguidelines.McVaryKTetal.JUrol.2011.4.AbramsP,etal.NeurourolUrodyn.2002;21(2):167-78.曾經(jīng)用于描述男性下尿路癥狀的名稱(chēng)很多“Prostatism”(前列腺癥候群)1-3“SymptomsofBPH”1,2“ClinicalBPH1-3”

2002年，國(guó)際控尿協(xié)會(huì)（ICS）重新規(guī)范定義LUTS4

BPH2,3（良性前列腺增生)LUTS(下尿路癥狀）BOO（膀胱出口梗阻）3

ProstateEnlargement（前列腺肥大）3幾乎沒(méi)有證據(jù)證實(shí)患者癥狀的出現(xiàn)是由于前列腺的原因?qū)е碌?女性也會(huì)常出現(xiàn)這類(lèi)癥狀215年前，為了避免傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，誤認(rèn)為男性尿路癥狀往往是由前列腺的原因?qū)е碌?，提出了下尿路癥狀（LUTS）的概括性術(shù)語(yǔ)1病因篇下尿路癥狀（LUTS）可由多種原因?qū)е翸.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).越來(lái)越多的患者受到LUTS癥狀的困擾IrwinDE,etal.BJUInt.2011Oct;108(7):1132-8.采用EPIC研究*數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果顯示：男性LUTS患者的患病率逐年增加

*EPIC研究：一項(xiàng)在加拿大、德國(guó)、意大利、瑞典和英國(guó)進(jìn)行的大型、以人群為基礎(chǔ)、橫斷面電話調(diào)查研究，旨在19165名男性和女性中評(píng)估LUTS、OAB、UI和LUTS/BOO的患病率我國(guó)LUTS患病率隨年齡增加而明顯升高冷靜，等.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.2008;28(7):791-792老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月~2003年7月，上海市區(qū)≥40歲的男性中、重度LUTS患病率隨著年齡的增加而不斷升高年齡（歲）LUTS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量1.EmbertonMetal.IntJClinPract2008;62:18-26.2.RosenRCetal.Urology2009;73:562-6.3.vanExelNJAetal.EurUrol2006;49:92-102.4.SellsHetal.BJUInt2000;85:440-5.5.CoyneKSetal.BJUInt2009;103(Suppl3):4-11管控篇LUTS的管理轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴凹膊√禺愋浴睘橹行囊詮?qiáng)化“癥狀控制”為核心OelkeM,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).BPH僅是LUTS原因中的一個(gè)，而LUTS由多種原因引起EAU-LUTS治療新趨勢(shì)：強(qiáng)化癥狀控制1.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2006年12011年22012年3疾病特異性指南（disease-specificguidelines）癥狀為導(dǎo)向指南（symptom-orientedguidelines）強(qiáng)化癥狀控制（symptom-controlledguidelines）男性LUTS治療指南治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到癥狀（LUTS）治療2011年版《良性前列腺增生診斷治療指南》.緩解癥狀成為L(zhǎng)UTS的首要治療目標(biāo)首要治療目標(biāo)：緩解癥狀總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量安全篇BPH患者常見(jiàn)合并癥情況德國(guó)(n=162)西班牙(n=127)法國(guó)(n=141)葡萄牙(n=50)總計(jì)(n=480)P值全部合并癥120(74.1)110(86.6)112(79.4)40(80.0)382(79.6)0.075心血管疾病99(61.1)63(49.6)67(47.5)24(48.0)253(52.7)0.070性功能障礙69(42.6)46(36.2)66(46.8)21(42.0)202(42.1)0.376內(nèi)分泌疾病43(26.5)59(46.5)46(32.6)20(40.0)168(35.0)0.004約80%的患者最少伴有一種合并癥。最常見(jiàn)的合并癥為：

心血管疾病（52.7%，主要為高血壓）、性功能障礙（42.1%）和內(nèi)分泌疾?。?5%）心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)ALLHAT(抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)),

是在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)，雙盲，活性藥物平行對(duì)照試驗(yàn)，始于1994年的ALLHAT試驗(yàn)的結(jié)果于2002年12月發(fā)表(JAMA20022882981—97)后，引起了極大的關(guān)注，后續(xù)研究直到現(xiàn)在。當(dāng)初研究共入選了42448名高危高血壓患者，比較了ACEI、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑與利尿劑對(duì)終點(diǎn)事件的影響。ALLHAT試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要終點(diǎn)是總死亡率、卒中、冠心病聯(lián)合終點(diǎn)和心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)多沙唑嗪作為α－受體拮抗劑的代表藥物用于抗高血壓治療多沙唑嗪由于在研究過(guò)程中與利尿劑對(duì)比發(fā)現(xiàn)心血管事件包括中風(fēng)，心衰等發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)增高而被迫中止并退出該研究盡管，多沙唑嗪藥物說(shuō)明書(shū)載明有抗高血壓的適應(yīng)癥，但是最新版的抗高血壓藥物治療指南已將α－受體拮抗劑排除在一線藥物選擇之外據(jù)此，AUA指南已明確提出BPH合并高血壓患者應(yīng)分別治療，不應(yīng)選擇多沙唑嗪一藥兩用FDA警告FDA:5-α還原酶抑制劑可能會(huì)

增加高惡性度前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)

美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)最近發(fā)布的一項(xiàng)安全性警告指出：5-α還原酶抑制劑可能會(huì)增加高級(jí)別(high-grade)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。這類(lèi)藥物包括非那雄胺(Finasteride)和度他雄胺(Dutasteride），常用于治療良性前列腺增生和男性型脫發(fā)。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕這一風(fēng)險(xiǎn)，并且在使用5-α還原酶抑制劑時(shí)謹(jǐn)慎評(píng)估其利益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

這一警告的提出是基于FDA對(duì)兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（PCPT和REDUCE試驗(yàn)）進(jìn)行的評(píng)估。納入18882例55歲以上男性的PCPT研究中，比較了每天服用非那雄胺5mg與安慰劑相比對(duì)前列腺癌的預(yù)防作用，持續(xù)7年。結(jié)果顯示盡管非那雄胺可降低前列腺癌總體風(fēng)險(xiǎn)，但是卻會(huì)增加患上高級(jí)別前列腺癌(Gleason評(píng)分在8～10之間)的機(jī)率（非那雄胺與安慰劑組分別為1.8％和1.1％）。共納入8231例患者的REDUCE試驗(yàn)結(jié)果顯示，每天服用度他雄胺0.5mg，持續(xù)4年，同樣增加患上高級(jí)別前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)（度他雄胺與安慰劑組分別為1％和0.5％）。FDA建議醫(yī)生在給病人開(kāi)這些藥物之前，需要先排除是否有前列腺癌。另外，由于這些藥物會(huì)降低前列腺特異性抗原(PSA)的水平，因此，在病人服藥期間，如果PSA的水平升高，即使還在正常范圍內(nèi)，也可能提示有前列腺癌。/Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm#data藥物技術(shù)哈樂(lè)與仿制品的比較哈樂(lè)（原研品，坦索羅辛）坦洛新（仿制品）磺胺嘧啶分子式C20H28N2O5S.HCIC20H28N2O5S.HCIC10H10N4O2S分子結(jié)構(gòu)工藝與技術(shù)R體有效藥物合成分離純化，特別技術(shù)要求高，成本高。日本技術(shù)成品，沈陽(yáng)分包裝。R，S混合體，要求較低。國(guó)內(nèi)廠直接生產(chǎn)。副產(chǎn)品?！静涣挤磻?yīng)】一般無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，偶可出現(xiàn)頭暈及蹣跚感，多可自愈。極少數(shù)人偶可出現(xiàn)皮疹，需停藥。少數(shù)人有胃腸道不適，飯后服藥多可避免。常見(jiàn)的副作用有惡心嘔吐、食欲不振等，偶見(jiàn)皮疹。且治療時(shí)有不同程度的頭暈、蹣跚感個(gè)別病例頭暈、低血壓而不能堅(jiān)持用藥?；前愤^(guò)敏：易出現(xiàn)某些部位固定性藥疹如生殖器發(fā)紅起皰等?；前芬滓鹈谀蛳到Y(jié)石，腎功能損害?！窘砂Y】對(duì)哈樂(lè)有過(guò)敏史禁用對(duì)坦洛新、磺胺有過(guò)敏史者及腎功能障礙的患者禁用哈樂(lè)：獨(dú)特的微粒緩釋技術(shù)緩釋技術(shù)在于每一個(gè)小微粒，技術(shù)和膠囊無(wú)關(guān)，膠囊打開(kāi)不影響療效，但是要避免嚼碎微粒。藥物治療篇BPH藥物治療策略的選擇IPSSQoLTPV（前列腺總體積）PSAng/ml疾病分級(jí)藥物選擇代表藥物≤103-5≤30ml≤4.0輕度低危α-RB哈樂(lè)≤183-5≤40ml≤4.0中度中危α-RB哈樂(lè)>203-5>40ml≤4.0重度高危α-RB5α-ARI哈樂(lè)＋非那雄胺or植物制劑

BPH

OAB安斯泰來(lái)泌尿—引領(lǐng)LUTS優(yōu)化治療方案哈樂(lè)?——最高選擇作用于ɑ1A/D受體，快速持久改善下尿路癥狀快速起效，4天顯著改善癥狀強(qiáng)效控制，顯著降低IPSS評(píng)分達(dá)41.9%持久改善，長(zhǎng)期使用顯著提高患者生活質(zhì)量安心無(wú)憂(yōu)，適用人群更廣全球銷(xiāo)量第一的LUTS/BPH治療藥物衛(wèi)喜康?——引領(lǐng)OAB治療的優(yōu)化解決方案高選膀胱的M3受體拮抗劑，全面提升治療質(zhì)量獨(dú)特的劑量柔韌性，臨床掌控自如權(quán)威指南推薦的OAB治療一線用藥哈樂(lè)?+衛(wèi)喜康?聯(lián)合治療進(jìn)一步顯著改善患者癥狀1,2安全性良好，對(duì)PVR、Qmax無(wú)顯著影響2,3KaplanSA,etal.JUrol.2009Dec;182(6):2825-30.SolifenacSuccinateSeventhPeriodicalReportontheSafety,September,2010.蔣晨,等.中華泌尿外科雜志.2011,32(9):639-642哈樂(lè)?——快速持久改善下尿路癥狀快速起效強(qiáng)效控制持久改善安心無(wú)憂(yōu)哈樂(lè)?臨床使用廣泛KanekoT,et

al.IntJUrol.2010May;17(5):462-5.Epub2010Feb25.ChenY,etal.WorldJUrol.2011Jun;29(3):381-5.Epub2010Mar25.楊竹,等.臨床泌尿外科雜志.2002,17(3).AbramsP,etal.JUrol.2003Oct;170(4Pt1):1242-51.范治璐,等.臨床泌尿外科雜志.2009,24(12)哈樂(lè)（坦索羅辛）是最常用的α受體阻滯劑TakehomemessagesONELUTS/BPH為慢性，緩慢進(jìn)展性疾病癥狀困擾患者，影響其生活質(zhì)量所有藥物均無(wú)法根治，應(yīng)長(zhǎng)期使用常用藥物的療效類(lèi)似，而安全性差別較大