早期腎活檢在尿檢正常型兒童紫癜性腎炎中的臨床意義

早期腎活檢在尿檢正常型兒童紫癜性腎炎中的臨床意義干毅1李祥麗1王會(huì)鳳1游忠嵐2王墨3（1563003遵義遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科2400038重慶第三軍醫(yī)大學(xué)全軍感染病研究所3400014重慶重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟免疫科）摘要：目的通過(guò)回顧性分析早期尿檢正常型紫癜性腎炎患兒腎活檢病理及預(yù)后情況，探討早期腎活檢重要性。方法選擇早期尿檢正常但尿微量蛋白陽(yáng)性的紫癜性腎炎患兒，按照以早期尿微量蛋白持續(xù)陽(yáng)性或病程中出現(xiàn)尿蛋白作為腎活檢指標(biāo)，分為兩組，探討其腎活檢病理及預(yù)后差別。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件。結(jié)果所有早期尿檢正常型紫癜性腎炎患兒，反復(fù)尿微量蛋白異常≥3次者，腎活檢發(fā)現(xiàn)腎臟均有不同程度損害，其中Ⅱ級(jí)37例(53.6%)，III級(jí)27例（39.1%），IV級(jí)5例（7.3%）；早期腎活檢組（以早期尿微量白蛋白持續(xù)陽(yáng)性為指標(biāo)）的病理?yè)p害程度低于待尿蛋白陽(yáng)性再行腎活檢組（fisher精確檢驗(yàn)，p<0.05），并且前者蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著短于后者（p<0.01）。結(jié)論以尿微量蛋白持續(xù)陽(yáng)性作為腎活檢指標(biāo)，進(jìn)行早期腎活檢，能及早發(fā)現(xiàn)腎臟損害，改善預(yù)后。關(guān)鍵詞過(guò)敏性紫癜腎炎尿微量蛋白早期腎活檢ClinicalsignificanceofearlystagerenalbiopsyforpurpurpuricnephritischildrenwithnormalurineanalysisAbstract：ObjectiveRetrospectivelyanalysiswasperfornaedtorevealclinicalsignificanceofearlystagerenalbiopsyforpurpurpuricnephritischildrenwithnormalurineanalysis.MethodPurpuricnephritischildrenwithnormalUrineroutineresultandpositiveu-malbwereenrolledanddividedintotwogroup.onegroupwastakenearlystagerenalbiopsywhileu-malbispositive，theothergroupwastakenrenalbiopsywhiletheurineproteinispositive.Differenceofrenalbiopsyandprognosisbetweentwogroupswereanalyzed.ResultAllthePurpuricnephritischildrenarefoundedrenalimpairmentindifferentdegreewithrenalbiopsy，37children（53.6%）withIIdegreeimpairment，27children（39.1%）withIIIdegreeimpairment，5（0.07%）withIVdegreeimpairment.Therenalimpairmentdegreeofearlystagerenalbiopsygroupislowercomparedtothegroupwithurineproteinpositive（fisherexacttest，p<0.05），andthecourseofurineproteindisappearanceoftheformerisobviouslyshorterthanthelatter（p<0.01）.ConclusionUsingtheu-malbasindicatorofearlystagerenalbiopsycanrevealtherenalimpairmentearlierandachievebetterprognosis.Keywords：Henoch-Schonleinpurpura，u-malb，earlystagerenalbiopsy過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是以全身小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥為主要病理改變的疾病，一般HSP患者以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，是兒科臨床常見(jiàn)病。其臨床表現(xiàn)多樣，以非血小板減少性紫癜為突出表現(xiàn)，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎臟病變。腎臟臨床改變（蛋白尿、血尿等）可出現(xiàn)于HSP的整個(gè)病程中，但多發(fā)生在紫癜后2～4周內(nèi)，個(gè)別患兒出現(xiàn)于HSP后1年[1]。但腎臟臨床改變往往晚于腎臟病理改變，因此早期進(jìn)行HSP患者腎臟活檢，早期明確HSP腎臟病理類(lèi)型，進(jìn)行針對(duì)性治療，有利于患者早期恢復(fù)，避免發(fā)展為腎衰竭。本文總結(jié)重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院2004年10月~2007年7月及遵義醫(yī)學(xué)院2007年6月~2010年6月收治的過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN），且行腎活檢的69例患兒，探討早期腎活檢的臨床意義及以尿微量白蛋白作為早期腎活檢指標(biāo)的可行性。1資料與方法1.1一般資料本組69例HSPN患兒中男39例，女30例；年齡6歲~13歲2月；入院后監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及尿微量白蛋白，按照尿常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分組：A、早期腎活檢組：入院診斷明確為HSPN尿檢正常無(wú)癥狀型，二周內(nèi)檢測(cè)尿微量蛋白持續(xù)陽(yáng)性（三次以上），行腎活檢。B、腎活檢組：入院診斷明確為HSPN尿檢正常無(wú)癥狀型，二周內(nèi)檢測(cè)尿微量蛋白持續(xù)陽(yáng)性（三次以上），未行腎活檢，待轉(zhuǎn)化為蛋白尿型或血尿型后再行腎活檢。其中A組患兒29人；年齡6歲~13歲2月；腎活檢時(shí)程10.41±3.56天；B組患兒40人；年齡7歲~12歲10月；腎活檢時(shí)程21.23±12.54天。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)診斷條件[2]：①有確切的皮膚紫癜病史，伴/不伴關(guān)節(jié)或消化道癥狀；②尿檢正?；虍惓?，伴/不伴水腫，高血壓；③腎活檢符合HSPN的表現(xiàn)；④排除IgA腎病，血小板減少性紫癜及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病。1.2臨床分型根據(jù)HSPN患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合Goldstein標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí)[3]：A尿檢正常無(wú)癥狀型，多次尿常規(guī)檢查無(wú)異常；B孤立性血尿或蛋白尿型；血尿標(biāo)準(zhǔn)：肉眼血尿或鏡下血尿RBC>5個(gè)/HP，蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白陽(yáng)性，但24h尿蛋白定量少于50mg/kg·d；C血尿和蛋白尿型；D腎炎綜合征型；E腎病綜合征型；F混合型即血尿+腎病綜合征型。本組血尿和蛋白尿型3例，腎病綜合征型3例，混合型3例。1.3按2000年珠海會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行病理分級(jí)：I級(jí)：輕微腎小球異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ鲋?，a為局灶/節(jié)段，b為彌散性；III級(jí)：系膜增殖,a為局灶/節(jié)段性，b為彌散性，伴<50%小球新月體形成和(或)節(jié)段性病變(硬化、黏連、血栓、壞死)；IV級(jí)：系膜增殖，a為局灶/節(jié)段性，b為彌散性，伴50%～75%小球新月體形成和(或)節(jié)段性病變(硬化、黏連、血栓、壞死)；Ⅴ級(jí)：系膜增殖，a為局灶/節(jié)段性，b為彌散性，伴>75%小球新月體形成和(或)節(jié)段性病變(硬化、黏連、血栓、壞死)；Ⅵ級(jí)：膜增殖性腎小球腎炎。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01為有顯著性差異。2結(jié)果2.169例HSPN患兒病理?yè)p害分級(jí)69例HSPN患兒行腎活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟全部出現(xiàn)有不同程度(Ⅱ～I(xiàn)II級(jí))的病理?yè)p害，腎損害高達(dá)100%。A組（早期腎活檢組）與B組（腎活檢組）病理?yè)p害分級(jí)見(jiàn)下表1。表1、病理?yè)p害分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)VI級(jí)IIaIIbIIIaIIIbIVaIVbVaVbA組01385300000B組031311832000從表1可看出，早期腎活檢組腎臟病理?yè)p害主要為II級(jí)，占73.8%，III級(jí)為26.2%，而腎活檢組病理?yè)p害主要為III級(jí)，III級(jí)、IV級(jí)占60%。對(duì)兩組采用fisher精確檢驗(yàn)，p<0.05。腎活檢組病理改變比早期腎活檢組嚴(yán)重。2.269例HSPN患兒病程轉(zhuǎn)歸對(duì)于69例尿檢正常無(wú)癥狀型HSPN患兒，入院治療均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組(2000年11月珠海)方案[4]，初期僅使用活血化瘀藥物等。出現(xiàn)蛋白尿或病理分級(jí)II級(jí)或以上時(shí)，加用雷公藤多甙片；對(duì)于病理分級(jí)IIIb級(jí)及以上，均采用甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。療效均滿意，治療后蛋白尿全部轉(zhuǎn)陰。其中早期腎活檢組9例病程中出現(xiàn)蛋白尿，治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間平均14.43±10.21天，腎活檢組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間平均31.26±19.65天，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，腎活檢組蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著長(zhǎng)于早期腎活檢組（p<0.01）。3討論HSP是一種微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，常因病變累及小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的部位不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道腎損害發(fā)生率為55.51%[6]。腎臟損害大多以2000年珠海會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即HSP病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟損害在蛋白尿出現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生，可以尿微量蛋白作為敏感指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病理?yè)p害發(fā)生率高，且大多為II級(jí)或III級(jí)病理?yè)p害[7~8]。尿微量蛋白的檢測(cè)主要用于了解腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性和腎小管分泌重吸收的功能，紫癜性腎炎的早期，Alb，IgG等蛋白在尿中過(guò)量出現(xiàn)能敏感地反應(yīng)腎臟腎小球和腎小管的早期損害，臨床上已有許多應(yīng)用[7,9,10]。因此對(duì)于以尿檢無(wú)異常型入院的HSPN患兒，其腎臟損害可能已經(jīng)發(fā)生，因此以尿微量蛋白作為指標(biāo)，早期進(jìn)行腎活檢，有益于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。本研究將以因尿檢無(wú)異常型入院，且尿微量蛋白陽(yáng)性的HSPN患兒分為兩組，一組以尿微量蛋白陽(yáng)性為指標(biāo)進(jìn)行早期腎活檢，另一組待病程中出現(xiàn)蛋白尿后再行腎活檢。腎活檢發(fā)現(xiàn)全部病例出現(xiàn)II級(jí)或以上的腎臟病理改變，提示以尿微量蛋白異常作為腎活檢指標(biāo)是可行的，與吳紅梅等[8]報(bào)道一致。分組比較發(fā)現(xiàn)待病程出現(xiàn)蛋白尿后再行活檢，腎臟損害更加嚴(yán)重，提示應(yīng)予早期腎活檢，早期治療，能夠延緩病情發(fā)展。本研究中入院尿檢無(wú)異常的患兒69例中，活檢后腎臟病理分級(jí)全部在II級(jí)或以上，III級(jí)及以上占到32例，占到46.4%。提示臨床表現(xiàn)與病理改變的不一致，臨床改變往往晚于病理改變，因此早期進(jìn)行腎活檢，對(duì)于改善患兒預(yù)后非常有意義。參考文獻(xiàn)1易著文.小兒過(guò)敏性紫癜的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(11):827-830.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746-7493易紅，易著文，張國(guó)珍.紫癜性腎炎腎臟免疫復(fù)合物沉積與病理類(lèi)型及臨床的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)臨床研究雜志，2007，24(2)：309-3114吳莉主編.現(xiàn)代小兒腎臟病學(xué)[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社,2003：2725Ya-HuiChuang,Li-ChiehWang,etal.TheimmunobiologyofHenoch–Sch?nleinpurpura[R],AutoimmunityReviews,2008，3(7):179-184.6方湘玲,易著文,黨西強(qiáng)等.兒童過(guò)敏性紫癜236例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2006,24(1):46249.7張為,林蘭英,蔡玲琴等.尿微量蛋白對(duì)判斷過(guò)敏性紫癜腎臟損害預(yù)后的價(jià)值[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(11):667-668.8吳紅梅,鮑華英,張維真等.紫癜性腎炎的早期診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（21）:1661-1662.9Xiao-FeiAn,J