呼吸衰竭護(hù)理查房-課件

西安交通大學(xué)城市學(xué)院張敏組呼吸衰竭護(hù)理查房西安交通大學(xué)城市學(xué)院呼吸衰竭護(hù)理查房查房目標(biāo)1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2.掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)3.熟悉無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用查房目標(biāo)1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)《概念》呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?！陡拍睢泛粑ソ?是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜1、氣道阻塞性病變：

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭重癥哮喘等

1、氣道阻塞性病變：2.肺組織?。?/p>

肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留

呼吸衰竭3.血管疾?。?/p>

肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織?。?.胸壁及胸膜疾?。杭怪膊】梢砸鸷粑ソ?，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。4.胸壁及胸膜疾?。骸斗诸?lèi)》1.病理生理分類(lèi)

泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。

肺衰竭指呼吸器官病變引起者。《分類(lèi)》1.病理生理分類(lèi)

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中虸型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血?dú)夥治龇中图毙院粑ソ呗院粑ソ?/p>

按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型2.病程分類(lèi)急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等2.病程分類(lèi)《發(fā)病機(jī)制》1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加《發(fā)病機(jī)制》1.肺通氣功能障礙1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/m2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無(wú)效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。

通氣>血流無(wú)效腔通氣正常換氣

通氣<血流動(dòng)-靜脈樣分流通氣>血流正常換氣通氣<血流3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。(2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響:(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎：早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.臨床表現(xiàn)22（1）呼吸困難：1.臨床表現(xiàn)22（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。23（2）發(fā)紺：23口唇及指甲發(fā)紺24口唇及指甲發(fā)紺24（3）精神神經(jīng)癥狀25（3）精神神經(jīng)癥狀25（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。

26（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀26（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。27（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀27外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征28外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。2.體球結(jié)膜充血水腫29球結(jié)膜充血水腫29

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查30血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。31《診斷》有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。31《診斷》有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭33《治療原則》保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥33《治療原則》保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以?xún)?nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧呼吸衰竭護(hù)理查房--課件呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼機(jī)械通氣分類(lèi):1.無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開(kāi)上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則

2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性

4.全身狀態(tài)較差、疲乏

5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.

合并多器管功能損害機(jī)械通氣分類(lèi):上機(jī)指征：呼吸衰竭護(hù)理查房--課件糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見(jiàn)的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等，碳青酶烯類(lèi)以迅速控制感染?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ?jiàn)的誘因無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥：各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥：禁忌癥：心跳呼吸驟停血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸道分泌物過(guò)多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞禁忌癥：《病例匯報(bào)》

姓名：寧江華

性別：男

年齡：67歲

診斷：COPD急性加重期

2型呼吸衰竭肺性腦病《病例匯報(bào)》姓名：寧江華主訴:胸悶氣短2周，意識(shí)不清3天。現(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無(wú)咳痰，自服“感冒藥”無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6℃，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，復(fù)查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對(duì)癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識(shí)不清，查血?dú)夥治鎏崾?型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識(shí)漸清，呼之可應(yīng)，全身乏力，為求進(jìn)一步診斷治療來(lái)我院。門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應(yīng)，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無(wú)血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費(fèi)力、尿不盡，體重?zé)o明顯變化。主訴:胸悶氣短2周，意識(shí)不清3天。3.既往史：

5年前患有頸椎病，口服頸復(fù)康及理療治療，

3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。3.既往史：4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/分BP：121/73mmHg，意識(shí)不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。血?dú)夥治觯篜H:7.37PCO299mmHgPO225mmHg血鈉133mmol/L4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/入院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項(xiàng)輔助檢查。入院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

入院后主要護(hù)理問(wèn)題?

呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)意識(shí)障礙體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力低下：與疾病有關(guān)呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)9.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)10.焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。1.休息與體位護(hù)理措施521.休息與體位護(hù)理措施52

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。2.飲食護(hù)理532.飲食護(hù)理533.氧療

I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍.

II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。543.氧療I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度

3.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。553.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理

5.病情觀察

56觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。5.病情觀察5

6.藥物護(hù)理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快。若4～12h未見(jiàn)效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

576.藥物護(hù)理在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，7.機(jī)械通氣病人的護(hù)理

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)。注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。587.機(jī)械通氣病人的護(hù)理做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊

8.并發(fā)癥護(hù)理

水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。上消化道出血

注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。

598.并發(fā)癥護(hù)理水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡59健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)：增加病人及家屬的治療信心，促進(jìn)病人與家屬及單位的溝通，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)。

飲食指導(dǎo)：急性期予鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復(fù)后可普食，半流質(zhì)飲食，氣管插管者拔管后飲食同ARDS。

作息指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床休息，可在床上活動(dòng)四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠。用藥指導(dǎo)：應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過(guò)程中如出現(xiàn)惡心、前面潮紅、煩躁、肌肉抽搐、心律失常、皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。

有效咳嗽的訓(xùn)練：促使病人及時(shí)排除呼吸道內(nèi)分泌物。

60健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)：增加病人及家屬的治療信心，促進(jìn)病人與家屬及7.特殊指導(dǎo)

（1）

配合接受氧療，應(yīng)注意：Ⅰ型呼吸衰竭可以高容量吸氧，但當(dāng)PaO2達(dá)到70mmHg,這樣既能糾正缺氧，又能防止二氧化碳潴留加重。室內(nèi)嚴(yán)禁明火及防油、防震、防熱。

（2）

配合接受血?dú)夥治觥?/p>

（3）

必要時(shí)配合接受氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。

8.出院指導(dǎo)：慢性呼衰病人應(yīng)注意繼續(xù)家庭氧療，遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染，吸煙、酒及刺激性食物。定時(shí)到專(zhuān)科門(mén)診復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、紫紺等立即就醫(yī)。617.特殊指導(dǎo)

61問(wèn)答題？1.呼吸衰竭概念？2.無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥？3.2型呼吸衰竭為何要低濃度低流量吸氧？問(wèn)答題？1.呼吸衰竭概念？呼吸衰竭護(hù)理查房--課件西安交通大學(xué)城市學(xué)院張敏組呼吸衰竭護(hù)理查房西安交通大學(xué)城市學(xué)院呼吸衰竭護(hù)理查房查房目標(biāo)1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2.掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)3.熟悉無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用查房目標(biāo)1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)《概念》呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。《概念》呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜1、氣道阻塞性病變：

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭重癥哮喘等

1、氣道阻塞性病變：2.肺組織?。?/p>

肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留

呼吸衰竭3.血管疾病：

肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織?。?.胸壁及胸膜疾?。杭怪膊】梢砸鸷粑ソ?，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。4.胸壁及胸膜疾?。骸斗诸?lèi)》1.病理生理分類(lèi)

泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。

肺衰竭指呼吸器官病變引起者。《分類(lèi)》1.病理生理分類(lèi)

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中虸型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血?dú)夥治龇中图毙院粑ソ呗院粑ソ?/p>

按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型2.病程分類(lèi)急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等2.病程分類(lèi)《發(fā)病機(jī)制》1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加《發(fā)病機(jī)制》1.肺通氣功能障礙1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/m2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無(wú)效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。

通氣>血流無(wú)效腔通氣正常換氣

通氣<血流動(dòng)-靜脈樣分流通氣>血流正常換氣通氣<血流3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。(2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響:(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎：早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.臨床表現(xiàn)85（1）呼吸困難：1.臨床表現(xiàn)22（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。86（2）發(fā)紺：23口唇及指甲發(fā)紺87口唇及指甲發(fā)紺24（3）精神神經(jīng)癥狀88（3）精神神經(jīng)癥狀25（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。

89（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀26（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。90（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀27外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征91外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。2.體球結(jié)膜充血水腫92球結(jié)膜充血水腫29

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查93血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。94《診斷》有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。31《診斷》有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭96《治療原則》保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥33《治療原則》保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以?xún)?nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧呼吸衰竭護(hù)理查房--課件呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼機(jī)械通氣分類(lèi):1.無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開(kāi)上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則

2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性

4.全身狀態(tài)較差、疲乏

5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.

合并多器管功能損害機(jī)械通氣分類(lèi):上機(jī)指征：呼吸衰竭護(hù)理查房--課件糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見(jiàn)的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等，碳青酶烯類(lèi)以迅速控制感染。抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見(jiàn)的誘因無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥：各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥：禁忌癥：心跳呼吸驟停血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸道分泌物過(guò)多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞禁忌癥：《病例匯報(bào)》

姓名：寧江華

性別：男

年齡：67歲

診斷：COPD急性加重期

2型呼吸衰竭肺性腦病《病例匯報(bào)》姓名：寧江華主訴:胸悶氣短2周，意識(shí)不清3天。現(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無(wú)咳痰，自服“感冒藥”無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6℃，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，復(fù)查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對(duì)癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識(shí)不清，查血?dú)夥治鎏崾?型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識(shí)漸清，呼之可應(yīng)，全身乏力，為求進(jìn)一步診斷治療來(lái)我院。門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應(yīng)，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無(wú)血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費(fèi)力、尿不盡，體重?zé)o明顯變化。主訴:胸悶氣短2周，意識(shí)不清3天。3.既往史：

5年前患有頸椎病，口服頸復(fù)康及理療治療，

3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。3.既往史：4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/分BP：121/73mmHg，意識(shí)不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。血?dú)夥治觯篜H:7.37PCO299mmHgPO225mmHg血鈉133mmol/L4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/入院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項(xiàng)輔助檢查。入院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

入院后主要護(hù)理問(wèn)題?

呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)意識(shí)障礙體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力低下：與疾病有關(guān)呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)9.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)10.焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。1.休息與體位護(hù)理措施1151.休息與體位護(hù)理措施52

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。2.飲食護(hù)理1162.飲食護(hù)理533.氧療

I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍.

II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。1173.氧療I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度

3.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心