COPD的病理生理訴求-課件

COPD的病理生理訴求

和機械通氣COPD的病理生理訴求

和機械通氣死因：第四位經(jīng)濟負擔：第五位死因：第四位經(jīng)濟負擔：第五位COPD的病理改變慢性支氣管炎支氣管粘膜上皮變形，壞死，潰瘍形成;纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，脫落;

杯狀細胞增多肥大，分泌亢進;

支氣管壁炎癥細胞浸潤;

修復期氣道壁重塑膠原含量增加及疤痕形成肺氣腫肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄肺泡腔擴大，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞

COPD的病理改變慢性支氣管炎肺氣腫COPD特征——氣流受限不完全可逆，進行性發(fā)展肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應COPD特征——氣流受限不完全可逆，進行性發(fā)展AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變C0PD常規(guī)用藥,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。

——

中國2007年COPD診治指南

目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標準,至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并AECOPD的常見原因支氣管－肺部感染（最常見）肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂AECOPD的常見原因支氣管－肺部感染（最常見）COPD與呼吸衰竭通氣功能換氣功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血癥高碳酸血癥

COPD與呼吸衰竭通氣功能呼吸力學三大要素外周血管阻力血管內(nèi)容量心肌收縮力心泵/血泵順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克換氣功能通氣功能內(nèi)呼吸呼吸力學三大要素外周血血管內(nèi)心肌心泵/血泵順應性氣道壓力氣道氣道阻力vs壓力vs順應性45%小氣道阻力<20％40％氣道阻力vs壓力vs順應性45%小氣道阻力<20％4AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸肌衰竭呼吸衰竭機械通氣AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸衰竭機械通氣AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機制分泌增多：杯狀細胞增生肥大黏液腺分泌增加氣道慢性炎癥支氣管－肺部感染廓清障礙：纖毛運動障礙呼吸肌疲勞致排痰無力

順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機制分泌增多：杯狀細胞增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥肺氣腫PEEPi肺動態(tài)過度充氣營養(yǎng)不良順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵呼吸肌做功增加AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥順應性氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥

中央氣道：分泌物增加周圍氣道：狹窄炎性水腫分泌物增加氣道重塑呼氣做功增加順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥呼氣做功增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

膈肌處于低平位曲率半徑增大膈肌收縮效率降低輔助呼吸肌參與呼吸運動

吸氣做功增加

肺和胸廓靜態(tài)順應性增高彈性回縮力下降呼氣驅(qū)動壓下降用力呼氣

呼氣做功增加順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵肺氣腫AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制膈肌處于低平位AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

＋10＋20＋10＋30＋20＋25＋35＋20＋20等壓點上移AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制＋10＋20＋10＋3AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制PEEPi呼氣過程中，小氣道完全閉塞，氣流被阻斷，稱為氣體陷閉用力呼氣或延長呼氣時間均不能將陷閉的氣體呼出呼氣過程中，小氣道部分萎陷，但仍然保持通暢，延長呼氣時間，仍有可能將多余的氣體呼出AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制呼氣過程中，小氣道完全AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制動態(tài)肺過度充氣呼氣受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全；動態(tài)肺順應性下降，壓力－容積曲線趨于平坦動態(tài)順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制動態(tài)肺過度充氣動態(tài)氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良

體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素；AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良時，膈肌重量減輕；呼吸肌力量，肺功能下降；營養(yǎng)支持可以改善COPD病人的肺功能，血氣指標，呼吸肌力，縮短機械通氣時間。AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良痰液引流不暢呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理訴求與機械通氣痰液引流不暢分泌物的引流改善呼吸做功AECOPD的病理生理訴AECOPD應用IPPV的適應癥危及生命的低氧血癥PaCO2進行性升高伴有嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙嚴重的呼吸窘迫或呼吸抑制血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NIPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者AECOPD應用IPPV的適應癥危及生命的低氧血癥人工氣道的建立對于AECOPD患者建立人工氣道，應首選經(jīng)口氣管插管（D級）

——AECOPD的機械通氣指南人工氣道的建立對于AECOPD患者建立人工氣道，應首選經(jīng)口氣機械通氣的目的改善通氣，增加肺容積降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞保持氣道通暢，減少分泌物潴留動態(tài)順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵機械通氣的目的改善通氣，增加肺容積動態(tài)氣道內(nèi)氣道呼吸泵模式的選擇PSVPAVSIMV＋PSVA/C根據(jù)患者的自主呼吸驅(qū)動強度和穩(wěn)定性以及呼吸肌肌力選擇模式模式的選擇PSV參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

目標潮氣量6～8ml/kg

平臺壓<30cmH2O

氣道峰壓<35~40cmH2O

每分通氣量，PaCO2下降速度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力目標潮氣量6～8參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度10～15次/分每分通氣量避免動態(tài)肺過度充氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力10～參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

峰流速40~60L/min

呼氣時間，吸呼比<1:2

通氣需求，降低呼吸功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力峰流速40~6參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度控制通氣時，PEEPe不超過PEEPi的80％容控時，不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe降低氣道－肺泡壓差，減少吸氣負荷和功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力控制通氣時，PEEPe不超過PEE參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

維持基本的氧合指標機械通氣目標仍在于改善通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力維持基本的氧合指IPPV過程中的監(jiān)測呼吸力學的監(jiān)測氣道壓力氣道阻力內(nèi)源性PEEP氣體交換的監(jiān)測血氣分析呼出氣二氧化碳IPPV過程中的監(jiān)測呼吸力學的監(jiān)測IPPV常見并發(fā)癥氣壓傷VAP人機對抗IPPV常見并發(fā)癥氣壓傷IPPV的撤離撤機條件引起呼吸衰竭的誘因得到有效控制神志清楚，可以主動配合自主呼吸能力有所恢復通氣及氧合功能良好血流動力學穩(wěn)定IPPV的撤離撤機條件NPPV應用于AECOPD的基本條件合作能力氣道保護能力血流動力學既可用于AECOPD早期，又可用于有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療NPPV應用于AECOPD的基本條件合作能力無創(chuàng)通氣在AECOPD撤機中的應用無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段（B級）對于支氣管－肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者?？梢苑尾扛腥究刂拼白鰹橛袆?chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。（B級）無創(chuàng)通氣在AECOPD撤機中的應用無創(chuàng)正壓通氣是AECOPDTakeHomeMessage氣道的炎癥，狹窄，分泌物增多肺泡壁的彈性減弱，肺泡膨脹氣流受限，等壓點上移，氣體陷閉肺動態(tài)過度充氣，呼吸做功增加輔助通氣為主，改善呼氣功能早期應用無創(chuàng)，早期續(xù)貫無創(chuàng)分泌物的引流和營養(yǎng)支持的重要性TakeHomeMessage氣道的炎癥，狹窄，分泌物增ThanksThanksCOPD的病理生理訴求

和機械通氣COPD的病理生理訴求

和機械通氣死因：第四位經(jīng)濟負擔：第五位死因：第四位經(jīng)濟負擔：第五位COPD的病理改變慢性支氣管炎支氣管粘膜上皮變形，壞死，潰瘍形成;纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，脫落;

杯狀細胞增多肥大，分泌亢進;

支氣管壁炎癥細胞浸潤;

修復期氣道壁重塑膠原含量增加及疤痕形成肺氣腫肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄肺泡腔擴大，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞

COPD的病理改變慢性支氣管炎肺氣腫COPD特征——氣流受限不完全可逆，進行性發(fā)展肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應COPD特征——氣流受限不完全可逆，進行性發(fā)展AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變C0PD常規(guī)用藥,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。

——

中國2007年COPD診治指南

目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標準,至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。AECOPD的定義患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并AECOPD的常見原因支氣管－肺部感染（最常見）肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂AECOPD的常見原因支氣管－肺部感染（最常見）COPD與呼吸衰竭通氣功能換氣功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血癥高碳酸血癥

COPD與呼吸衰竭通氣功能呼吸力學三大要素外周血管阻力血管內(nèi)容量心肌收縮力心泵/血泵順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克換氣功能通氣功能內(nèi)呼吸呼吸力學三大要素外周血血管內(nèi)心肌心泵/血泵順應性氣道壓力氣道氣道阻力vs壓力vs順應性45%小氣道阻力<20％40％氣道阻力vs壓力vs順應性45%小氣道阻力<20％4AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸肌衰竭呼吸衰竭機械通氣AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不暢呼吸衰竭機械通氣AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機制分泌增多：杯狀細胞增生肥大黏液腺分泌增加氣道慢性炎癥支氣管－肺部感染廓清障礙：纖毛運動障礙呼吸肌疲勞致排痰無力

順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：痰液引流不暢的病理生理機制分泌增多：杯狀細胞增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥肺氣腫PEEPi肺動態(tài)過度充氣營養(yǎng)不良順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵呼吸肌做功增加AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥順應性氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥

中央氣道：分泌物增加周圍氣道：狹窄炎性水腫分泌物增加氣道重塑呼氣做功增加順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制氣道慢性炎癥呼氣做功增AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

膈肌處于低平位曲率半徑增大膈肌收縮效率降低輔助呼吸肌參與呼吸運動

吸氣做功增加

肺和胸廓靜態(tài)順應性增高彈性回縮力下降呼氣驅(qū)動壓下降用力呼氣

呼氣做功增加順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵肺氣腫AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制膈肌處于低平位AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制

＋10＋20＋10＋30＋20＋25＋35＋20＋20等壓點上移AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制＋10＋20＋10＋3AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制PEEPi呼氣過程中，小氣道完全閉塞，氣流被阻斷，稱為氣體陷閉用力呼氣或延長呼氣時間均不能將陷閉的氣體呼出呼氣過程中，小氣道部分萎陷，但仍然保持通暢，延長呼氣時間，仍有可能將多余的氣體呼出AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制呼氣過程中，小氣道完全AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制動態(tài)肺過度充氣呼氣受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全；動態(tài)肺順應性下降，壓力－容積曲線趨于平坦動態(tài)順應性氣道壓力氣道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制動態(tài)肺過度充氣動態(tài)氣道AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良

體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素；AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良時，膈肌重量減輕；呼吸肌力量，肺功能下降；營養(yǎng)支持可以改善COPD病人的肺功能，血氣指標，呼吸肌力，縮短機械通氣時間。AECOPD：呼吸肌疲勞的病理生理機制營養(yǎng)不良痰液引流不暢呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理訴求與機械通氣痰液引流不暢分泌物的引流改善呼吸做功AECOPD的病理生理訴AECOPD應用IPPV的適應癥危及生命的低氧血癥PaCO2進行性升高伴有嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙嚴重的呼吸窘迫或呼吸抑制血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NIPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者AECOPD應用IPPV的適應癥危及生命的低氧血癥人工氣道的建立對于AECOPD患者建立人工氣道，應首選經(jīng)口氣管插管（D級）

——AECOPD的機械通氣指南人工氣道的建立對于AECOPD患者建立人工氣道，應首選經(jīng)口氣機械通氣的目的改善通氣，增加肺容積降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞保持氣道通暢，減少分泌物潴留動態(tài)順應性氣道內(nèi)壓力氣道阻力呼吸泵機械通氣的目的改善通氣，增加肺容積動態(tài)氣道內(nèi)氣道呼吸泵模式的選擇PSVPAVSIMV＋PSVA/C根據(jù)患者的自主呼吸驅(qū)動強度和穩(wěn)定性以及呼吸肌肌力選擇模式模式的選擇PSV參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

目標潮氣量6～8ml/kg

平臺壓<30cmH2O

氣道峰壓<35~40cmH2O

每分通氣量，PaCO2下降速度參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力目標潮氣量6～8參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度10～15次/分每分通氣量避免動態(tài)肺過度充氣參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力10～參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性PEEP吸氧濃度

峰流速40~60L/min

呼氣時間，吸呼比<1:2

通氣需求，降低呼吸功耗參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力峰流速40~6參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量或吸氣壓力呼吸頻率吸氣流速或吸氣時間外源性P