2022年醫(yī)學專題-焦慮與焦慮障礙精品

焦慮與焦慮障礙講師：馬玉琴(yùqín)2006.10.5第一頁，共六十一頁。定義焦慮可被定義為是一種不安．不愉快、不確定或可怕(kěpà)的主觀感受，其導(dǎo)因可以是實際的或主觀感受到的威脅。害怕是對一種特定的危險所產(chǎn)生的反應(yīng)；而焦慮則是對非特定的危險所產(chǎn)生的不確定、不安全感。第二頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponses

Physiologic

Cardiovascularsystem

racingheart,increasedbloodpressure,fainting,decreasedpulse,decreasedbloodpressure

Respiratorysystem

Rapid,shallowbreathing,pressureinchest,shortnessofbreath,gasping第三頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponsesGastrointestinalsystem

Lossofappetiteorincreasedappetite,abdominaldiscomfortorfeelingoffullness,nausea,heartburn,diarrhea

Neuromuscularsystem

Genitourinarysystem

Decreasedlibido,frequencyorurgencyofurination

第四頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponsesCognitive

Decreasedattention,forgetfulness,impairedjudgment,thoughtblocking,fearofinjuryordeath

Behavioral

Rapidspeech,finehandtremors,restlessness,hyperventilation

Affective

Irritability,impatience,nervousness,fear第五頁，共六十一頁。定義焦慮產(chǎn)生時．會伴有生理上的變化或一些不自主(zìzhǔ)的行為，該行為的目的是要減除緊張感。焦慮一詞的用法有兩種：一種足用來形容一個人所具有的穩(wěn)定特性，特質(zhì)性焦慮強調(diào)焦慮是一種人格特質(zhì)，每個人所表現(xiàn)的組型是不同的。情境性焦慮則重視特定情境所引發(fā)的焦慮。環(huán)境的改變會造成情境性焦慮的改變，但特質(zhì)性焦慮則較少受到環(huán)境改變的影響。第六頁，共六十一頁。焦慮程度(chéngdù)佩普洛(Peplalu)將焦慮分為四程度1.輕度焦慮:與個人日常生活之繁張有關(guān)，在此階段個人是警覺的．其認知範圍(視覺、聽覺、觸覺)亦較平常增加。2.中度焦慮：個人會將注意力集中在自己最關(guān)心的事物，認知範圍局限(júxiàn)在其視、觸覺所感受到的範圍，傾向於選擇性注意。

第七頁，共六十一頁。焦慮程度(chéngdù)3.嚴重焦慮:個人的認知範圍明顯縮小，過份的專注於事件的瑣碎細節(jié)而無法做其它的思考．所有的行為是為了致力於減低焦慮。個人主訴身體癥狀的程度增高，如:頭痛、冒冷汗、肌肉極度緊張、暈眩、失眠。

4.恐慌:一種可怕(kěpà)、驚恐及駭人的感覺。個人會喪失自我控制感、全身顫抖、臉色蒼白、冒冷汗，即使在他人的引導(dǎo)下也無法完成任何事，甚至造成人格的瓦解、無法執(zhí)行原有功能。常見的焦慮障礙精神疾病。第八頁，共六十一頁。常見的焦慮障礙精神疾病

焦慮障礙精神疾病包含了生理、心理(xīnlǐ)、行為和認知等層面之癥狀?？只虐Y

畏懼癥

廣泛性焦慮疾患

強迫癥

創(chuàng)傷後壓力疾患

第九頁，共六十一頁。恐慌(kǒnghuāng)癥患者週期性無緣無故地突然呈現(xiàn)嚴重且反覆的恐慌發(fā)作。患者處於一種長期性焦慮狀態(tài)，並非突發(fā)事件所引起的。此突然的發(fā)作伴隨強烈不安及瀕死感。發(fā)作時，可能出現(xiàn)的癥狀有呼吸困難、心悸、胸部不適、暈眩、失去理智(lǐzhì)或死亡。

第十頁，共六十一頁?？只?kǒnghuāng)癥DSM一IV之恐慌癥診斷。

1．時間：以下至少四種生理(shēnglǐ)或精神癥狀突然發(fā)作，或10分鐘內(nèi)達高峰，診斷即或立。

2．生理癥狀：(1)心悸(2)盜汗(3)顫抖(4)寒顫或潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)胸痛(8)噁心或腹痛、(9)眩暈。

3．精神癥狀：(1)失真感(2)去人格化(3)顫抖(4)潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)害怕失去控制(4)害怕死亡(5)感覺異常。第十一頁，共六十一頁。畏懼癥病人(bìngrén)對其一物體或情境有持續(xù)的、非理性的強烈懼怕，即使病人(bìngrén)已知道這是不合理的．但仍無法排除之。當此物體、情境或活動無法避免時，焦慮會變得相當嚴重。

第十二頁，共六十一頁。畏懼癥類型1.懼曠癥(agoraphobia):害怕一個人獨處在開放或公開的場臺、害怕逃脫不易，故不願離家外出。2.社交畏懼癥:害怕在眾人面前出現(xiàn)，會覺得窘迫不安(bùān)或被批評；害怕與權(quán)威人士談話、做公開演說或表演。3.特殊畏懼癥:害怕某一特定的物體、活動或情境如:蛇、封閉的空間。第十三頁，共六十一頁。廣泛性焦慮疾患(jíhuàn)又稱泛慮癥，病人呈長期焦慮，無論任何(rènhé)時間、任何(rènhé)地點病人都會有不合理的焦慮癥狀，可能出現(xiàn)的癥狀有:

1.運動緊張

如:顫抖、坐立不安、無法放鬆或疲倦。2.自主神經(jīng)亢奮

如:出汗、心悸、雙手發(fā)冷、頻尿。3.不安感4.過度警覺。

第十四頁，共六十一頁。強迫癥病人可能感覺某種不被接受的想法(xiǎngfǎ)持續(xù)進入或佔據(jù)其思考，如:我討厭我父親，我要殺死他；或持續(xù)的從事某種儀式以避某種事件發(fā)生如:不停地洗手。當強迫性思考或強迫性行為持績出現(xiàn)，病人無力抵抗、消除時，焦慮因而產(chǎn)生。強迫行為即是病人內(nèi)在衝突與愧疚的象徵表現(xiàn)。第十五頁，共六十一頁。創(chuàng)傷後壓力疾患(jíhuàn)患者在經(jīng)歷過一件超乎平常經(jīng)驗的創(chuàng)傷事件，如：強暴、戰(zhàn)爭、爆炸、綁架後，曾在反覆出現(xiàn)的夢境或突然的回想(huíxiǎng)中憶起該事件。此經(jīng)驗造成患者可能有睡眠障礙、過度警覺．罪惡感、注意力差、逃避任何會引發(fā)該回憶的活動?；颊邽楸苊猱a(chǎn)生焦慮，而出現(xiàn)隔離、疏遠、情緒麻木等現(xiàn)象。第十六頁，共六十一頁。焦慮障礙－病因(bìngyīn)生物(shēngwù)化學因素心理社會因素社會文化因素第十七頁，共六十一頁。生物(shēngwù)化學因素1.恐慌癥患者由於其兒茶盼胺系統(tǒng)之異常，因此(yīncǐ)體內(nèi)正腎上

腺素較高．而恐慌的發(fā)作與身體的警報系統(tǒng)之功能異常有關(guān)。2.強迫性疾患與腦中的生物胺基、血清素(serotonin)過多有關(guān)。

3.斷層造影顯示強迫性疾患者其額葉及基底核之腦血流異常。

第十八頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)社會因素早期探討焦慮認為童年時期潛意識的衝突是主要原因(yuányīn)。佛洛伊德認為焦慮導(dǎo)因於潛抑中的想法或情緒脅迫性地從非意識層面進入意識中，個人會以自我防衛(wèi)機轉(zhuǎn)來處理焦慮。

第十九頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)社會因素沙利文以人際關(guān)係觀點來分析焦慮之成因，認為所有的焦慮與早期的需要(xūyào)末被滿足及其嬰兒時期的照顧者缺乏同理心有關(guān)。學習理論第二十頁，共六十一頁。社會文化(wénhuà)因素焦慮障礙出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)常隨著社會文化(wénhuà)的不同而有差異

第二十一頁，共六十一頁。治療原則藥物治療

1.腦中的(GABA)系統(tǒng)可阻斷焦慮的產(chǎn)生，因GABA與其接受器的結(jié)合能促使細胞膜上的氯離子通道打開，而抑制細胞的神

經(jīng)性功能。Benzodiazepine類的藥物正可以(kěyǐ)促發(fā)GABA之功能。

2.大腦中有許多與抗焦慮藥物結(jié)合的接受器，而易焦慮的人，其體內(nèi)會產(chǎn)生干擾這些接受器功能的物質(zhì)?？菇箲]藥物能適時的與接受器結(jié)合，避免這些千擾物質(zhì)破壞了大腦的正常生理。

3.三環(huán)類能降低血清素，減輕強迫性思考及行為治療第二十二頁，共六十一頁。治療原則一般使用(shǐyòng)之方法有:減敏感法、洪水法、模仿法、正向加強法、思考停頓法

心理治療

幫助患者了解焦慮之來源及其象徵之意義、給予患者心理上之支持、暗示及鼓勵患者去面對所畏懼之物體或情境，有助於患者減輕焦慮。

家族治療

給予家屬教育及心理支持，可以減輕家屬照顧之壓力。

第二十三頁，共六十一頁。護理評估

評估應(yīng)包括收集(shōují)身體、心理及社會三個層面的資料。第二十四頁，共六十一頁。護理評估聆聽病人對其精神窘迫(jiǒngpò)感的主觀描述，是相當重要的。

至於暴力行為方面，焦慮程度非常之高時，可能會導(dǎo)致「戰(zhàn)鬥或逃開」反應(yīng)，評估暴力行為與自殺的危險性同樣是相當重要的，尤其是恐慌癥並伴隨有憂鬱癥之患者，更是自殺之高危險群。

第二十五頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

輕度到中度焦慮護理人員可藉溝通技巧的運用協(xié)助病人(bìngrén)解決問題，而護理人員鎮(zhèn)靜、樂於傾聽的態(tài)度、對病人(bìngrén)的焦慮所表現(xiàn)出的同理心，都有助於病人(bìngrén)降低焦慮。

第二十六頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

嚴重焦慮到恐慌嚴重焦慮或恐慌中的病人無法解決問題或注意到環(huán)境的變化，病人可能會用一些沒有建設(shè)性行為企圖要降低焦慮。護理人員此時需以病人的安全(ānquán)為優(yōu)先考慮，及滿

足生理上的需要(如:液體或休息)

。

第二十七頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

嚴重焦慮到恐慌（續(xù)）嚴重焦慮到恐慌時的病人(bìngrén)已無法自我控制，溝通技巧在此時較不適用，病人所要獲得的是「他現(xiàn)在是安全的」的訊息。以堅定、簡短、簡單的句子，對病人強調(diào)環(huán)境的安全，並維持現(xiàn)實感等均為有效的護理措施。第二十八頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)照顧焦慮障礙精神疾病病人(bìngrén)時，護理人員必須能區(qū)辨出何者為病人(bìngrén)的原始收穫(primarygain)或是附帶收穫(secondarygain)。原始收穫指的是病人(bìngrén)藉著防衛(wèi)機轉(zhuǎn)的運用或癥狀的產(chǎn)生以減輕壓力；而附帶收穫則是指病人(bìngrén)因其癥狀、行為而獲得某些好處。第二十九頁，共六十一頁。身體癥狀疾患(jíhuàn)身體癥狀疾患主要是心理壓力所引發(fā)，然而其表達方式(fāngshì)卻以身體癥狀傳達出來，但是這些身體癥狀卻無法以器質(zhì)上的變化來加以證實。心身醫(yī)學認為長期或慢性的情緒壓力，會造成可復(fù)原或不可復(fù)原的功能失調(diào)。第三十頁，共六十一頁。常見的身體癥狀性疾患(jíhuàn)體化癥慮病癥(bìngzhèng)轉(zhuǎn)化癥第三十一頁，共六十一頁。體化癥體化癥名稱的起源是「歇斯底里癥」(hysteria)。歇斯底里癥的原意是指子宮會游離骨盆(gǔpén)而植入體內(nèi)其他臟器因而造成癥狀，必須將其回歸定位才能痊癒，後來被認為是一種心理疾病。佛洛伊德(Freud)率先使用「轉(zhuǎn)化型」歇斯底里癥的用語，意指潛意識裡不愉快的情感經(jīng)驗與交纏的衝動，轉(zhuǎn)移到身體上而發(fā)生功能之異常。第三十二頁，共六十一頁。慮病癥(bìngzhèng)DSM一IV定義慮病癥為病人的一種先入為主的觀念成一種想法，害怕自己(zìjǐ)會得某種病，而此害怕是源自於病人錯誤解釋身體癥狀或身體功能。第三十三頁，共六十一頁。臨床特徵指病人將其身體徵象或身體感覺不切實際地指為異?，F(xiàn)象，因而(yīnér)整個思想都專注於害怕得某一重病或相信已得某一重病。第三十四頁，共六十一頁。臨床特徵實際上經(jīng)過身體評估，病人的身體徵象或身體感覺並不符合任何身體疾患之診斷，也沒有一個診斷可以說明病人所陳述的異常現(xiàn)象。而即使醫(yī)師給予保證，病人仍無法放棄害怕(hài〃pà)得病或相信已得病的想法。第三十五頁，共六十一頁。轉(zhuǎn)化癥歇斯底里癥可以是持續(xù)性的自律(zìlǜ)神經(jīng)異常，稱為體化癥，也可以是選擇性的運動或感覺神經(jīng)系統(tǒng)失常，稱為轉(zhuǎn)化癥。DSM-IV界定轉(zhuǎn)化癥為一種涵蓋無法解釋之隨意運動或感覺功能癥狀的疾病，此癥狀常與心理因素有關(guān)。第三十六頁，共六十一頁。臨床特徵1.環(huán)境刺激與癥狀之發(fā)生或惡化之間有時間先後的關(guān)係，而此環(huán)境刺激明顯地與心理(xīnlǐ)衝突或需要有關(guān)。2.主要收穫(primarygain)。3.附帶收穫(secondarygain)。第三十七頁，共六十一頁。轉(zhuǎn)化癥患者以某種生理癥狀來取代情緒，因此病人對其生理癥狀反而有漂亮的漠不關(guān)心(labelleindifference)或稱精神性淡漠的態(tài)度，甚至喜歡表演其癥狀，此類病人善於誇張。且癥狀只在有人的地方發(fā)作，而體化癥及慮病癥(bìngzhèng)患者則對其癥狀或「有病」感到恐懼和焦慮，於是不斷地求醫(yī)診治。第三十八頁，共六十一頁。病因(bìngyīn)與人格(réngé)特質(zhì)有關(guān)與發(fā)展障礙有關(guān)與生活壓力有關(guān)與焦慮有關(guān)第三十九頁，共六十一頁。與人格(réngé)特質(zhì)有關(guān)此類病人具有(jùyǒu)所謂的歇斯底里性人格。即性格具戲劇性、炫耀性．強烈愛自己的傾向，以及情緒不穩(wěn)、依賴性強、引誘他人注意、操縱他人等特徵，不過有此種性格的人並不一定會表現(xiàn)出歇斯底里癥的癥狀。第四十頁，共六十一頁。與發(fā)展障礙有關(guān)佛洛伊德主張心理創(chuàng)傷的內(nèi)容與性有關(guān)者較多，即個人在早期心性發(fā)展過程於性蕾期發(fā)生了固著現(xiàn)象(fixation)，成長後在人際關(guān)係上造成困難。為了獲取他人的關(guān)愛，即以身體癥狀來代替心中的依賴需求(xūqiú)或強烈的敵意。這就是一種象徵的溝通方式。第四十一頁，共六十一頁。與生活(shēnghuó)壓力有關(guān)此病之發(fā)生往往與生活壓力有直接的關(guān)係，病人在遭受挫折時產(chǎn)生身體癥狀，並藉身體癥狀來壓抑其潛在的心理衝突，但病人在意識上對於癥狀背後所暗藏的焦慮、憂鬱、憤怒等心理因素卻一無所知。也就是(jiùshì)說，癥狀是一種非語言性的身體語言，病人以其癥狀來代替心中的依賴需求或強烈的敵意。第四十二頁，共六十一頁。與焦慮有關(guān)有學者提出身體癥狀疾患(jíhuàn)根源於病態(tài)性焦慮(pathologicalanxiety)。第四十三頁，共六十一頁。治療原則與預(yù)後身體癥狀性疾患的治療，通常(tōngcháng)以心理治療為主，而藥物治療為輔。第四十四頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)治療由於病人所表現(xiàn)出來的癥狀，與其心理因素息息相關(guān)，為對癥下藥之考量，治療途徑應(yīng)從心理問題著手。然而由心理因素所主導(dǎo)的身體癥狀性疾患，病人通常堅信其疾病屬於器質(zhì)性。病人的首要(shǒuyào)目標是期望藉著內(nèi)外科治療以消除身體癥狀。因此欲引發(fā)其探究本身情緒問題或人際關(guān)係之間的困難，往往會受到限制。第四十五頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)運用溝通技巧建立治療性關(guān)係接受(jiēshòu)病人與病人共同探討壓力源

鼓勵病人表達其感受

協(xié)助病人建立自我信念

協(xié)助滿足病人的生理需求

分散病人對身體癥狀的注意力第四十六頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)增加病人的自我控制能力

協(xié)助病人解決問題

協(xié)助病人建立正向的調(diào)適技巧(jìqiǎo)

協(xié)助病人尋求支持系統(tǒng)

提供疾病知識第四十七頁，共六十一頁。運用溝通技巧(jìqiǎo)建立治療性關(guān)係病人的身體癥狀是一種逃避焦慮及維持自我完整性的手段，所以病人認為探討心理衝突是不必要的，會出現(xiàn)抗拒現(xiàn)象。護理人員不可忽視病人的身體癥狀，也不可否認病人對身體不適的感受，因為忽視身體癥狀有時候代表著與忽視病人一樣的含意，忽視病人反而會增加他使用癥狀求助的需要(xūyào)，而且會妨礙到信任關(guān)係的發(fā)展。第四十八頁，共六十一頁。接受(jiēshòu)病人病人主訴身體不適時應(yīng)確實做身體評估，雖然有時候找不到器官上的證據(jù)來解釋癥狀的存在(cúnzài)，但是病人所主訴的疼痛不適，可能存在(cúnzài)，護理人員應(yīng)該要用一種接受的態(tài)度完整地聆聽，必要時用一些話語引導(dǎo)出更多詳細的資料。第四十九頁，共六十一頁。與病人(bìngrén)共同探討壓力源病人的描述當中，護理人員必須傾聽口出其中所隱藏的訊息，包括病人生活中的壓力源及其焦慮。有些特殊(tèshū)的生理或動作表現(xiàn)可能是一種線索，代表內(nèi)在焦慮的信號，例如:不安、出汗、臉紅等。護理人員應(yīng)該對此有所警覺，並且讓病人也能有所認知。第五十頁，共六十一頁。鼓勵病人(bìngrén)表達其感受病人能夠在意識層面體會自己(zìjǐ)的感受，增進某種程度的自我察覺，進而與他人分享，這是有助益的。第五十一頁，共六十一頁。協(xié)助病人建立自我(zìwǒ)信念低自尊的個體常很難去認識他們正向的特質(zhì)，護理人員必須協(xié)助病人重新認識自己(zìjǐ)，觀察病人呈現(xiàn)的正向特質(zhì)並加以肯定，讓病人改變對自己(zìjǐ)的負向評價。對於改變成功的部份再給予正向回饋。第五十二頁，共六十一頁。協(xié)助滿足病人(bìngrén)的生理需求滿足病人因身體癥狀而受到干擾的日常生活相關(guān)需要，當他無法獨立完成時，給予必要(bìyào)的協(xié)助。但同時又必須把病人當成一個負責任的成人，不要把重點放在身體功能的障礙，盡可能鼓勵病人獨立，當病人有能力獨立執(zhí)行日?；顒訒r，給予足夠的時間。第五十三頁，共六十一頁。分散(fēnsàn)病人對身體癥狀的注意力減少對身體癥狀的注意(zhùyì)，病人必須了解到自己是一個有價值的人，與「病人」的角色是分開的。若病人有機會參與一些他能夠參加的團體活動，可陪伴病人、鼓勵病人參加。第五十四頁，共六十一頁。增加(zēngjiā)病人的自我控制能力因為病人是利用他的癥狀來求助，對於病人主訴的原因如果有合理的懷疑，應(yīng)該做進一步的檢查，因為病人可能真的有身體疾病。此時護理人員需要同病人解釋檢查過程及目的，這解釋可促進病人的了解並減輕其害怕(hài〃pà)及焦慮，如此他可感覺能控制自己的情況。第五十五頁，共六十一頁。協(xié)助病人(bìngrén)解決問題鼓勵病人討論他目前生活(shēnghuó)中感受到的壓力情境，幫助病人確立其未解決的問題。第五十六頁，共六十一頁。協(xié)助病人建立(jiànlì)正向的調(diào)適技巧協(xié)助病人找出經(jīng)由生病角色而獲得滿足的需要(xūyào)，一起規(guī)劃出更適應(yīng)性的方式來滿足這些需要(xūyào)，即不需要(xūyào)依賴身體癥狀卻能得到別人肯定的方法，可以用角色扮演(rolepIay)方式來加以練習。另外，協(xié)助病人找出適合自己的放鬆技巧並發(fā)展調(diào)整自己生活型態(tài)的計畫，也是解除壓力的辦法之一。第五十七頁，共六十一頁。協(xié)助病人(bìngrén)尋求支持系統(tǒng)護理人員也可幫助病人認清現(xiàn)有的人際資源，並擴大其社交圈，期使他們的情緒需求可以(kěyǐ)經(jīng)由更多不同的人而得到更多滿足的機會，並可防止其使用身體癥狀。例如:自助團體及支持團體。第五十八頁，共六十一頁。提供(tígōng)疾病知識護理人員應(yīng)該發(fā)展出一種獨特而有趣的方式去提昇病人對有關(guān)健康及疾病過程方面的興趣，然後再逐步依病人知識領(lǐng)域的拓展而給予更多的資訊；其最終目標是協(xié)助病人了解(liǎojiě)身心健康與生活型態(tài)、壓力事件、情緒反應(yīng)及社會互動的重要關(guān)係。第五十九頁，共六十一頁。(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Hp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Ow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