護理安全警示分享課件

護理安全警示分享1.護理安全警示分享1.患者安全現(xiàn)狀

近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。2.患者安全現(xiàn)狀2.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。3.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。3.護理安全的內涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。4.護理安全的內涵包含兩層含義:4.護理不良事件:因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。5.護理不良事件:因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗胃同時開通靜脈通路等治療。醫(yī)囑予四組藥物分別是：①氟馬西尼0.2mg（iv），②0.9%NS100ml+氟馬西尼0.3mg（ivgtt）,③0.9%NS250ml+納洛酮1.2mg(ivgtt)④0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg(ivgtt)。護士將氟馬西尼0.2mg（iv）組藥物用法錯看成肌注(im)，造成氟馬西尼藥物用法錯誤，發(fā)現(xiàn)后立即報告當班醫(yī)生及護士長，與醫(yī)生溝通改醫(yī)囑予肌注。6.案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。2.責任心不強。3.未做到二人核對。7.原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。7.整改措施1嚴格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內新同志培訓。2病人用藥需嚴格執(zhí)行雙人核對。3與科主任溝通，當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)護士有用藥錯誤時及時制止。8.整改措施1嚴格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內新同志培訓。案例2患者因宮血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimbid,丙酸睪丸酮50mgimqd共三天，因上午兩種藥物已打,下午只要止血敏0.5gim就好，可下午接藥護士未問患者上午是否兩種藥物已打，護士在接藥時患者自己也未提醒，護士把丙酸睪丸酮50mg又肌注一次，肌注后患者說上午已打過一次，造成給病人多打了丙酸睪丸酮50mg，后打電話給婦產科醫(yī)生，醫(yī)生醫(yī)囑予第二天停丙酸睪丸酮，第三天再肌注。后跟病人解釋表示理解。9.案例2患者因宮血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimb原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教2打針前護士未詢問具體打針情況3護士輪換頻繁，未完全適應急診室工作模式10.原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教10.整改措施1用藥前嚴格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病人下次來打針前提醒護士。在注射卡上有特殊用藥時做好標記以示醒目。2在科周會上及科微信群中強調每個護士每次用藥前做好詢問，避免漏打多打情況。3科室人員相對固定，培養(yǎng)?？谱o士。11.整改措施1用藥前嚴格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨折、出血、呼吸心跳停止的患者送到我院進行搶救，急診醫(yī)生由于在換藥室清創(chuàng)未能及時到達急救現(xiàn)場，門診骨科醫(yī)生在處理另一搶救病人，通知住院部外科醫(yī)生因值班去食堂吃飯，因此聯(lián)系不到醫(yī)生來搶救室搶救病人，致使護士基本措施處理后無法進一步搶救。12.案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強13.原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強

護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽14.

護理不良事件的危害

護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!

15.護理工作環(huán)環(huán)相扣！15.

醫(yī)療護理安全

管理不容忽視16.16.如何加強護理安全管理17.如何加強護理安全管理17.一、堅持預防為主，確保質量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理18.一、堅持預防為主，確保質量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)細節(jié)管理安全管1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質細節(jié)決定成敗

強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)19.1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質細節(jié)決定成敗12、加強流程管理強化安全程序實施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務流程轉科病人服務流程轉院病人服務流程靜脈輸液服務流程支助中心服務工作流程

……常規(guī)工作流程20.2、加強流程管理強化安全程序實施常規(guī)工作流程入院病人接待二、開發(fā)人力資源，打造質量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重專科護士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應急能力21.二、開發(fā)人力資源，打造質量體系1、合理配備護士資源保障護三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預防安全隱患輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應管理預防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預報、監(jiān)控制度22.三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預防安全隱患輸血安全管理22.

四、加強關鍵問題的管理五、加強風險管理六、疑難危重病人護理，層層落實把關23.23.

護理安全防范措施一、堅持預防為主，建立健全各項規(guī)章制度二、開發(fā)人力資源，打造質量體系三、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提高風險意識，加強關鍵問題的管理五、樹立法律意識,強化法制觀念六、規(guī)范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創(chuàng)技術的準入管理八、建立不良事件通報系統(tǒng)九、應用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評24.護理安全防范措施一、堅持預防為主，建立健全各結束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責任!

完善安全制度，落實安全責任，是我們刻不容緩的工作！25.結束語安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能謝謝26.謝謝26.護理安全警示分享27.護理安全警示分享1.患者安全現(xiàn)狀

近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。28.患者安全現(xiàn)狀2.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。29.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。3.護理安全的內涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。30.護理安全的內涵包含兩層含義:4.護理不良事件:因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。31.護理不良事件:因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗胃同時開通靜脈通路等治療。醫(yī)囑予四組藥物分別是：①氟馬西尼0.2mg（iv），②0.9%NS100ml+氟馬西尼0.3mg（ivgtt）,③0.9%NS250ml+納洛酮1.2mg(ivgtt)④0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg(ivgtt)。護士將氟馬西尼0.2mg（iv）組藥物用法錯看成肌注(im)，造成氟馬西尼藥物用法錯誤，發(fā)現(xiàn)后立即報告當班醫(yī)生及護士長，與醫(yī)生溝通改醫(yī)囑予肌注。32.案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。2.責任心不強。3.未做到二人核對。33.原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。7.整改措施1嚴格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內新同志培訓。2病人用藥需嚴格執(zhí)行雙人核對。3與科主任溝通，當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)護士有用藥錯誤時及時制止。34.整改措施1嚴格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內新同志培訓。案例2患者因宮血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimbid,丙酸睪丸酮50mgimqd共三天，因上午兩種藥物已打,下午只要止血敏0.5gim就好，可下午接藥護士未問患者上午是否兩種藥物已打，護士在接藥時患者自己也未提醒，護士把丙酸睪丸酮50mg又肌注一次，肌注后患者說上午已打過一次，造成給病人多打了丙酸睪丸酮50mg，后打電話給婦產科醫(yī)生，醫(yī)生醫(yī)囑予第二天停丙酸睪丸酮，第三天再肌注。后跟病人解釋表示理解。35.案例2患者因宮血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimb原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教2打針前護士未詢問具體打針情況3護士輪換頻繁，未完全適應急診室工作模式36.原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教10.整改措施1用藥前嚴格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病人下次來打針前提醒護士。在注射卡上有特殊用藥時做好標記以示醒目。2在科周會上及科微信群中強調每個護士每次用藥前做好詢問，避免漏打多打情況。3科室人員相對固定，培養(yǎng)?？谱o士。37.整改措施1用藥前嚴格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨折、出血、呼吸心跳停止的患者送到我院進行搶救，急診醫(yī)生由于在換藥室清創(chuàng)未能及時到達急救現(xiàn)場，門診骨科醫(yī)生在處理另一搶救病人，通知住院部外科醫(yī)生因值班去食堂吃飯，因此聯(lián)系不到醫(yī)生來搶救室搶救病人，致使護士基本措施處理后無法進一步搶救。38.案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強39.原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強

護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽40.

護理不良事件的危害

護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!

41.護理工作環(huán)環(huán)相扣！15.

醫(yī)療護理安全

管理不容忽視42.16.如何加強護理安全管理43.如何加強護理安全管理17.一、堅持預防為主，確保質量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理44.一、堅持預防為主，確保質量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)細節(jié)管理安全管1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質細節(jié)決定成敗

強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)45.1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質細節(jié)決定成敗12、加強流程管理強化安全程序實施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務流程轉科病人服務流程轉院病人服務流程靜脈輸液服務流程支助中心服務工作流程

……常規(guī)工作流程46.2、加強流程管理強化安全程序實施常規(guī)工作流程入院病人接待二、開發(fā)人力資源，打造質量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重?？谱o士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應急能力47.二、開發(fā)人力資源，打造質量體系1、合理配備護士資源保障護三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預防安全隱患輸血安全管理管道護理管理