肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院張大志課件

張大志

教授重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科教授中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員;中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì)委員;重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)主任委員、《中華肝臟病》雜志副總編輯、《中華肝臟病》雜志編輯部主任專家介紹張大志教授重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科教1肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科張大志肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科2慢性肝病的自然發(fā)展史慢性肝炎肝纖維化10~50年肝硬化正常肝臟

肝癌慢性肝病的自然發(fā)展史慢性肝炎10~50年肝硬化正常肝臟3現(xiàn)有的肝纖維化診斷方法臨床檢查生化模型肝穿影像硬度血液標(biāo)志物現(xiàn)有的肝纖維化診斷方法臨床檢查生化模型肝穿影像硬度血液標(biāo)志物4肝纖維化診斷病原學(xué)臨床評(píng)估血清生化學(xué)非創(chuàng)傷性診斷影像學(xué)綜合診斷組織病理學(xué)創(chuàng)傷性診斷肝纖維化診斷5肝組織活檢(biopsy)

目前診斷肝纖維化的最可靠指標(biāo)是病理組織學(xué)檢查，稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是一個(gè)不完美的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝組織活檢(biopsy)目前診斷肝纖維化的最可靠指6創(chuàng)傷性纖維化診斷評(píng)估系統(tǒng)分期KnodellIshak

ScheuerMETAVIR

0無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化

1匯管區(qū)擴(kuò)大有些PF±短纖維隔匯管區(qū)擴(kuò)大PF無(wú)纖維隔

2多數(shù)PF±短纖維隔PF，纖維隔形成PF，少量間隔

3橋接纖維化多數(shù)PF，偶有P-P纖維隔伴小葉間隔纖維化P-P/P-C

結(jié)構(gòu)紊亂

4肝硬化PF伴明顯P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化

5明顯P-P/P-C偶有結(jié)節(jié)

6可能或肯定肝硬化注：PF為匯管區(qū)纖維化；P-P匯管橋接纖維化；P-C為匯管-中央橋接纖維化創(chuàng)傷性纖維化診斷評(píng)估系統(tǒng)7金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性

創(chuàng)傷性，有一定嚴(yán)重合并癥疼痛(5-20%)嚴(yán)重并發(fā)癥(0.1-0.2%)死亡率(0-0.03%)

病變不均勻性影響，樣本獲取困難，取樣誤差(1/50,000)長(zhǎng)度不夠，<20mm，含<10個(gè)匯管區(qū)易出現(xiàn)低估標(biāo)本破碎及肝包膜下纖維化假象Cadraneletal.hepatology2000:32,Wongetal.AnnInternMed2000:133,DiensatagJ,Hepatology2002,Afdahl2004.金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性創(chuàng)傷性，有一定嚴(yán)重合并癥Cadran8金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性觀察值變異(組內(nèi)與組間)半定量分期系統(tǒng)可誤差1～2期，難區(qū)分F2～F1及F2～F3觀察者差異，觀察者內(nèi)一致性約60%～90%，觀察者間為70%～90%無(wú)法用于日常隨訪Cadraneletal.hepatology2000:32,Wongetal.AnnInternMed2000:133,DiensatagJ,Hepatology2002,Afdahl2004.金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性Cadraneletal.hep9臨床評(píng)估性別年齡病程和病種飲酒狀況BMI病毒載量和基因型抗病毒藥治療應(yīng)答反應(yīng)伴代謝綜合征的組分和程度臨床評(píng)估性別10血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)透明質(zhì)酸(HA)：血清HA含量可能對(duì)是否肝硬化具有鑒別作用粘連蛋白(LN)：診斷的敏感性和特異性不及Ⅳ-C人軟骨糖蛋白(YKL-40)：在AFLD患者敏感性差，在HCV患者，具有較好的特異性(81%)、敏感性(78%)以及AUC(0.81)膠原家族III型前膠原：與肝組織炎癥相關(guān)，不推薦用于纖維化的臨床檢測(cè)IV型膠原：對(duì)HCV患者具有較好的精確性(AUC:0.83)IV型膠原7S片斷：

與IV型膠原相似或略優(yōu)血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)透明質(zhì)酸(HA)：血清HA含11血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)基質(zhì)金屬組織蛋白酶及其抑制劑(MMP2和TIMP1)：檢測(cè)肝硬化的準(zhǔn)確性較高(AUC:0.97)，但對(duì)輕度和中度肝纖維化的準(zhǔn)確性較差，適合于晚期肝纖維化的臨床應(yīng)用？細(xì)胞因子(TGF-β和TNF-β)：少數(shù)研究認(rèn)為有用，與其它的ECM檢測(cè)相比較，精確性較低血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)12血清肝纖維化標(biāo)志物診斷的局限性非肝臟特異性主要反映基質(zhì)更新而非其沉積肝內(nèi)外炎癥活動(dòng)影響其水平肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能不全及膽道排泄受阻可影響其清除率單一血清肝纖維化標(biāo)志物的診斷意義有限

血清肝纖維化標(biāo)志物診斷的局限性非肝臟特異性13非創(chuàng)傷性診斷預(yù)測(cè)模型(間接標(biāo)記物建模)FibrotestForns指數(shù)FibrospectAPRI纖維化可能性指數(shù)（FPI)歐洲肝纖維化組模型上海肝纖維化模型非創(chuàng)傷性診斷預(yù)測(cè)模型(間接標(biāo)記物建模)Fibrotest14

2001年由法國(guó)學(xué)者提出，包括α2-巨球蛋白、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、載脂蛋白A1和肝珠蛋白。對(duì)于顯著肝纖維化（主要是CHC患者）(Metavir分期:F2-F4)的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血清指標(biāo)，但對(duì)于輕微纖維化(F0-F1)的陰性預(yù)測(cè)值較低,且α2-MG、肝珠蛋白兩項(xiàng)指標(biāo)在臨床中不常用,限制了其使用。Imbert-BismutF,etal.Lancet,2001,357:1069-1075.GrigorescuM，etal.JGastrointestinLiverDis,2007,16:31-37.Fibrotest2001年由法國(guó)學(xué)者提出，包括α2-巨球蛋白、總膽15Forns指數(shù)：2002年建立Forns纖維化指數(shù)判別式及評(píng)分系統(tǒng)：

7.811－3.131×In（血小板數(shù)）＋0.782×In（GGT）＋3.467×In（年齡）－0.014×In（膽固醇）。對(duì)476名未經(jīng)治療的CHC患者進(jìn)行分析，肝纖維化陰性預(yù)測(cè)值為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66%，AUC為0.81。該指數(shù)對(duì)輕微肝纖維化有良好的判別能力，但對(duì)顯著肝纖維化的陽(yáng)性診斷效率不高，這可能與其入選患者中有顯著肝纖維化者只占1/4有關(guān)。FornsX,etal.Hepatology,2002,36:986-992.Forns指數(shù)：2002年建立Forns纖維化指數(shù)判別式及評(píng)16

2002年由美國(guó)普羅米修斯實(shí)驗(yàn)室提出，是一種聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)，包括透明質(zhì)酸、α2巨球蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物通過(guò)邏輯回歸模型來(lái)分析肝纖維化的嚴(yán)重程度評(píng)分范圍為0.1～1.0。

FibroSpectⅡ的參考標(biāo)準(zhǔn)是Metavir病理分期(F0～F4)。診斷中重度肝纖維化(Metavir病理分期:F2～F4)的AUC達(dá)到0.831，當(dāng)臨界值＞0.36時(shí)，其敏感度和特異度在建模組為0.826和0.662，在驗(yàn)證組為0.769和0.732。但此方法不能精確鑒別纖維化各期。PatelJ,etal.In:The53rdAnnualMeetingoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Boston,2002.PatelK,etal.JHepatol,2004,41:935-942.FibroSpectⅡ：2002年由美國(guó)普羅米修斯實(shí)驗(yàn)室提出，是一種聯(lián)合血清17天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板指數(shù)(APRI)：2003年由Wai等提出，包括AST和血小板。簡(jiǎn)單易行,有利于臨床驗(yàn)證，但只能可靠地分辨出晚期肝纖維化,對(duì)于大部分早期和中期肝纖維化患者，無(wú)法準(zhǔn)確了解其纖維化程度。WaiCT,

etal.Hepatology,2003,38:518-526.

天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板指數(shù)(APRI)：2003年由Wai18

2004年，Sud等提出由年齡、AST、膽固醇、胰島素抵抗、既往飲酒史等5項(xiàng)臨床和生化綜合指標(biāo)組成的預(yù)測(cè)模型。對(duì)大多數(shù)丙肝患者能較可靠地預(yù)測(cè)顯著肝纖維化的發(fā)生（AUC為0.77~0.84）。以FPI≥0.2為診斷界點(diǎn)，敏感性96%，陰性預(yù)測(cè)值93%；以FPI≥0.8為界點(diǎn)，特異性94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%，但其準(zhǔn)確率只有48%。SudA,

etal.Hepatology,2004,39:1239-1247.纖維化概率指數(shù)（FPI）：2004年，Sud等提出由年齡、AST、膽固醇、胰島19歐洲肝纖維化模型：

2004年，歐洲肝纖維化協(xié)作組提出了由年齡、HA、PⅢNP和TIMP-1組成的歐洲肝纖維化模型該模型診斷中重度肝纖維化（Scheuer分級(jí)3~4級(jí)）敏感度90%，無(wú)或輕度纖維化（Scheuer分級(jí)0~2級(jí)）的陰性預(yù)測(cè)值為92%，且較適用于CHC、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病。由于該模型包含了與肝纖維化ECM代謝密切相關(guān)的指標(biāo)，能更靈敏、準(zhǔn)確地反映纖維化形成發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

RosenbergWM,etal.Gastroenterology,2004,127(6):1704-1713.歐洲肝纖維化模型：2004年，歐洲肝纖20歐洲肝纖維化模型：

Scheuer系統(tǒng)的公式(D)=-0.14×ln(年齡)+0.616×ln(HA)+0.586×ln(PⅢNP)+0.472×ln(TIMP-1)-6.38。Ishak系統(tǒng)的公式(D)=-0.08-ln(年齡)+0.608×ln(HA)+0.601×ln(PⅢNP)+0.511×ln(TIMP-1)-6.26。RosenbergWM,etal.Gastroenterology,2004,127(6):1704-1713.歐洲肝纖維化模型：21

2005年，曾民德等通過(guò)對(duì)372例慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性患者進(jìn)行研究，建立了由A2M、年齡、GGT和HA四個(gè)參數(shù)組成的數(shù)學(xué)模型。評(píng)分范圍為0～10，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.84和0.77，

cutoff值<3.0時(shí)其排除F2～F4肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值為86.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.1%，敏感性為94.8%，

cutoff值>8.7時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.1%，陰性預(yù)測(cè)值為51.6%，特異性為95.2%，此模型可避免39.5%的患者進(jìn)行肝活檢。

ZengMD,etal.Hepatology,2005,42(6):1437-1445.上海肝纖維化模型：2005年，曾民德等通過(guò)對(duì)372例慢性乙型肝炎HBe22非創(chuàng)傷性診斷模型的特點(diǎn)有多變量回歸分析所獲取的函數(shù)判別式AUC>0.8指標(biāo)易從臨床實(shí)踐中獲取先后經(jīng)臨床-病理驗(yàn)證有一致性較高的DA、Sens、Spec、PPV、NPV對(duì)判別CSF和肝硬化有較好的評(píng)估價(jià)值預(yù)測(cè)模型大多數(shù)來(lái)自歐美國(guó)家，主要以慢性丙型肝炎和(或)酒精性肝病為研究對(duì)象，國(guó)外模型能否適用于我國(guó)慢性肝病患者有待進(jìn)一步驗(yàn)證。非創(chuàng)傷性診斷模型的特點(diǎn)有多變量回歸分析所獲取的函數(shù)判別式23影像學(xué)檢查B超/CT/MRI的診斷評(píng)估輔助診斷作用，此三項(xiàng)檢查對(duì)提高肝硬化診斷準(zhǔn)確性有互補(bǔ)價(jià)值超聲總積分陳煜等：肝實(shí)質(zhì)、肝表面、肝邊緣、肝靜脈、脾面積，每項(xiàng)以1～3積分，＞10分診斷肝硬化的Sens為86%，Spec為95%Nishura等：低頻（2～5MHz）和高頻（5～12MHz）探頭測(cè)定肝表面、肝邊緣、肝實(shí)質(zhì)評(píng)分，≥6.5分診斷肝硬化Sens為100%血小板計(jì)數(shù)/脾直徑比值預(yù)測(cè)ALD食管靜脈曲張（EV）的存在（Gut2003，2004）有EV者比值平均537，無(wú)EV者平均2229，比值＜909預(yù)測(cè)EV的Sens和Spec可達(dá)100%影像學(xué)檢查B超/CT/MRI的診斷評(píng)估24影像學(xué)檢查聲觸診組織量化技術(shù)（virtual

touchquantification，VTQ）和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（fibroscan）通過(guò)向臟器發(fā)射低頻脈沖或低頻振動(dòng)，計(jì)算局部產(chǎn)生形變后橫向運(yùn)動(dòng)的剪切波速度，從而得出被測(cè)組織彈性量化值。馮卉,等.中華超聲影響學(xué)雜志,2010,19:227-230.影像學(xué)檢查聲觸診組織量化技術(shù)（virtualtouchq25瞬時(shí)彈性掃描儀（fibroscan,FS）是2003年由Sandrin等研制的應(yīng)用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性的方法,是一種新型、無(wú)創(chuàng)、快速、操作簡(jiǎn)單、可以重復(fù)及床旁測(cè)定肝臟纖維化的儀器。無(wú)創(chuàng)、快速、操作簡(jiǎn)單、有較好的可重復(fù)性Foucher等研究認(rèn)為，測(cè)量的深度可達(dá)4cm，測(cè)量的表面直徑為1cm，因此，幾乎1/500的肝臟被測(cè)量，所測(cè)量的范圍大約是肝活檢的100倍SandrinL,UltrasoundMedBiol,2003,29:1705-1713.LucidarmeD,etal.Hepatology,2009,49:1083-1089.FoucherJ,etal.40-thAnnualMeetingoftheEASL,April13-17,2004.瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）瞬時(shí)彈性掃描儀（fibroscan,FS）是2003年由S26

2.5cm4cm1cmExploredvolumePerformance：samplesize樣本大小

FibroScan?﹥3000mm3肝穿Biopsy﹥12mm3

肝穿刺：1/50,000oftheliverFibroScan:1/500oftheliver272.5cm4cm1cmExploredvoluDepth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)28肝臟硬度值（LSM）正常參考值范圍LSM正常參考值范圍為2.8-7.4kPa。廣東社區(qū)居民無(wú)明顯肝病成年男性的正常LSM值受年齡因素影響(年齡<60歲：5.21.3kPa，年齡60歲：5.91.8kPa)；香港無(wú)明顯肝病人群5%～95%正常參考值范圍2.8～7.4kPa。KimBK,etal.JGastroenterolHepatol,2012,27:781-788.ChenYP,etal.JHepatol,2010,52:S162.DasK,etal.Hepatology,2012,55:584-593.WongGLH,etal.ClinGastroenterolHepatol,2013,11:295-302.肝臟硬度值（LSM）正常參考值范圍LSM正常參考值范圍為2.29Foucher等評(píng)價(jià)了711名慢性肝病患者（丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各種病因的組合）的纖維化程度，結(jié)果F>2、F=3和F=4的ROC曲線下面積分別為0.8、0.9和0.96。FibroScan用于不同病因慢性肝病FoucherJ,etal.Gut,2006,55:403-408.Foucher等評(píng)價(jià)了711名慢性肝病患者（丙型肝炎、乙型肝30Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果驗(yàn)證了該定量測(cè)定有良好的診斷價(jià)值。Ziol等對(duì)327例丙型肝炎患者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估也證實(shí)了有良好的診斷價(jià)值。Ledinghen等對(duì)72名HCV與HIV合并感染者的研究中，結(jié)果顯示Fibroscan結(jié)果與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性。CastéraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.ZiolM,etal.Hepatology,2005,41:48-54.deLédinghenV,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr,2006,41:175-179.Fibroscan在丙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行了前瞻性研31FriedrichM,etal.Gastro,2008,134:960-974.kPa757.69.5132.5CirrhosisF3F2F0orF1臨界值：13.01AUC：94%臨界值：7.65AUC：84%Fibroscan在丙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用FriedrichM,etal.Gastro,2032LSM14.6kPa

診斷肝硬化，LSM<9.3kPa

可排除肝硬化；LSM9.3kPa

診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM<7.3kPa

排除進(jìn)展性肝纖維化；LSM7.3kPa

可診斷顯著肝纖維化。FibroScan診斷慢性丙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)LSM14.6kPa診斷肝硬化，F(xiàn)ibroScan診斷33ChanHL,etal.JViralHepat,2009,16:36-44.

Chan等對(duì)161例CHB患者進(jìn)行了前瞻性研究，并觀察了ALT水平對(duì)肝硬度測(cè)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)F0、≤F2及≤F3期AUROC分別為0.80、0.87及0.93。并認(rèn)為ALT水平升高對(duì)分期低的纖維化診斷影響最大。作者認(rèn)為在ALT水平正常和升高的CHB患者中，應(yīng)用Fibroscan可以避免62%和58%的人做肝穿刺檢查。

Fibroscan在乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用ChanHL,etal.JViralHepat,34

Marcellin等對(duì)202例歐洲CHB患者也做了類似的研究，有29例患者拒絕肝穿刺或LSM，只有173例患者做了肝活檢和LSM檢查。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LSM與Metavir（r=0.65）和Ishak（r=0.65）纖維化分期顯著正相關(guān)（P<0.001）。

Talwalkar等經(jīng)過(guò)大量研究也得出了類似的結(jié)論，認(rèn)為Fibroscan對(duì)F4期的診斷效果要優(yōu)于其他各期。MarcellinP,etal.LiverInt,2009,29:242-247.TalwalkarJA,etal.ClinGastroenterolHepatol,2007,5:1214-1220.Fibroscan在乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用Marcellin等對(duì)202例歐洲CHB患者也做了35FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅素異常者

LSM29.2kPa診斷肝硬化

LSM17.0kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，

LSM<9.1kPa排除肝硬化可能，

LSM<7.8kPa排除進(jìn)展性肝纖維化

LSM無(wú)法確定肝纖維化分期者待膽紅素正常后再次TE檢查，應(yīng)用正常膽紅素界值診斷。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅36FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅素正常者

LSM17.5kPa診斷肝硬化，

LSM12.4kPa（ALT<2ULN時(shí)為10.6kPa）診斷進(jìn)展性肝纖維化；

LSM<10.6kPa排除肝硬化可能；

LSM9.4kPa診斷顯著肝纖維化；

LSM<7.4kPa排除進(jìn)展性肝纖維化；

LSM7.4～9.4kPa患者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活檢。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)侯金37FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)氨酶正常者

LSM12.0kPa診斷肝硬化，

LSM9.0kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，

LSM<9.0kPa排除肝硬化，

LSM<6.0kPa排除進(jìn)展性肝纖維化，

LSM6.0～9.0kPa者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活檢。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)氨38FibroScan診斷乙肝肝纖維化分期演示侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷乙肝肝纖維化分期演示侯金林，賈繼東等，39LSM9.8kPa者考慮進(jìn)展性肝纖維化而應(yīng)接受臨床干預(yù)，LSM處于7.9～9.8kPa者需接受肝活檢明確肝纖維化狀態(tài)；LSM<7.9kPa者接受定期LSM監(jiān)測(cè)及減體重干預(yù)。M型探頭檢測(cè)失敗患者可考慮XL型探頭檢測(cè)，診斷界值下調(diào)1～2kPa。FibroScan診斷NAFLD肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）LSM9.8kPa者考慮進(jìn)展性肝纖維化而應(yīng)接受臨床干預(yù)，F(xiàn)40FibroScan用于膽汁淤積性肝病CorpechotC,etal.Hepatology,2006,43:1118-1124.PBS&PSCF2:7.3kPa（靈敏度：0.82；特異性：0.79）F4:17.3kPa（靈敏度：0.87；特異性：0.95）評(píng)價(jià)慢性膽汁淤積疾病纖維化分期的簡(jiǎn)單可靠的工具。FibroScan用于膽汁淤積性肝病CorpechotC,41FibroScan用于肝移植后隨訪124例丙肝肝移植患者HVPG和肝硬度測(cè)量的配對(duì)比較HVPG(mmHg)肝硬度(kPa)

相關(guān)性Pearson’s相關(guān)系數(shù)=0.843(p<0.001)ROC分析門靜脈高壓診斷

(HVPG>6mmHg):AUROC=0.93最佳臨界值=8.74kPa（withS,Sp,PPVandNPVof90%,81%,81%,and90%,respectively）嚴(yán)重門靜脈高壓診斷

(HVPG>10mmHg):AUROC=0.94CarriónJA,etal.LiverTranspl,2006,12:1791-1798.FibroScan用于肝移植后隨訪124例丙肝肝移植患者HV42無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)并發(fā)癥;采用超聲系統(tǒng)，價(jià)格便宜;檢查快速(<5min)、方便，實(shí)現(xiàn)床邊和門診檢查;結(jié)果客觀;不依賴于操作人員，重復(fù)性好;不僅可用于無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化，還可用于監(jiān)測(cè)肝臟疾病的發(fā)展，也可用于評(píng)價(jià)抗病毒療法或抗纖維化療法的效果。FibroScan的優(yōu)點(diǎn)侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)并發(fā)癥;FibroScan的優(yōu)點(diǎn)侯金林，賈繼東43FibroScan測(cè)定值的影響因素ALT：ALT是獨(dú)立影響肝臟纖維化FS測(cè)定值的因素，ALT正常者的肝臟硬度值較ALT升高者低，當(dāng)ALT升高時(shí)，患者的肝硬度值可升高1.3～3.0倍。肝臟硬度值除受肝纖維化程度影響外,還受肝細(xì)胞炎癥、水腫、肝臟血管充血影響。CocoB,etal.JViralHepat,2007,14:360-369.TBil：

TBil的升高使肝臟硬度測(cè)定值升高。MillonigG,etal.Hepatology,2008,48:1718-1723.為提高FS診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性，應(yīng)該考慮在患者轉(zhuǎn)氨酶水平或膽紅素水平恢復(fù)正常后再行FS檢查。FibroScan測(cè)定值的影響因素ALT：ALT是獨(dú)立影響肝44FibroScan測(cè)定值的影響因素SagirA,etal.Hepatology,2008,47:592-595.FS檢測(cè)急性肝炎患者所得的肝硬度值偏高，且總膽紅素（TBil）水平、肝細(xì)胞炎癥、水腫、肝臟血管充血等也影響肝臟硬度值急性肝炎與急性肝炎恢復(fù)期血清ALT水平和肝臟硬度呋喃妥因誘導(dǎo)的急性中毒性肝炎的ALT、膽紅素與肝臟硬度變化FibroScan測(cè)定值的影響因素SagirA,eta45超重和肥胖患者（BMI值>28）檢查不易成功，因?yàn)橹窘M織將對(duì)低頻剪切波和超聲波產(chǎn)生強(qiáng)烈的衰減作用肝臟內(nèi)部的大血管將有可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果，因此診斷時(shí)需要避開大血管結(jié)構(gòu)。肝炎患者ALT水平升高時(shí)，F(xiàn)ibroscan會(huì)高估其肝纖維化程度。膽汁淤積時(shí)，總膽紅素升高使肝臟硬度測(cè)定值升高。腹水、肋間隙狹窄都會(huì)限制Fibroscan的應(yīng)用。Foucheretal.EurJGastroenterolHepatol，2006，1（84）：411-412.Sagiretal.Hepatology，2008，47（2）：592-595.Millonigetal.Hepatology，2008，48（5）：1718-1723.FibroScan的局限性超重和肥胖患者（BMI值>28）檢查不易成功，因?yàn)橹窘M織46FibroScan與FibroTest聯(lián)合診斷183例慢性丙型肝炎患者的研究表明，F(xiàn)ibroScan與FibroTest聯(lián)合診斷明顯纖維化(F≥2)、嚴(yán)重纖維化(F≥3)及肝硬化(F=4)的效果最好。當(dāng)FibroScan與FibroTest結(jié)果一致時(shí)，與肝活組織檢查一致率F≥2為84%、F≥3為95%、F=4為94%。CastéraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FibroScan與FibroTest聯(lián)合診斷183例慢性丙47目前非創(chuàng)傷性診斷模型仍不能代替組織病理學(xué)診斷，模型建立的判別值難與組織學(xué)各分期診斷有等價(jià)效應(yīng)。模型可使1/3至半數(shù)慢性肝病患者避免或減少肝活檢的次數(shù)。聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)模型的有關(guān)指標(biāo)或Fibroscan聯(lián)合1或2個(gè)模型的指標(biāo)可進(jìn)一步減少肝活檢的需要，并提高對(duì)F>3及肝硬化的診斷價(jià)值。肝纖維化診斷展望侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）目前非創(chuàng)傷性診斷模型仍不能代替組織病理學(xué)診斷，模型建立的判別48肝纖維化診斷展望肝纖維化的評(píng)價(jià)仍然是臨床診斷與治療中的“瓶頸”問(wèn)題，如何建立非侵襲性“標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是建立符合中國(guó)國(guó)情的慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷方法仍然任重道遠(yuǎn)。影像學(xué)（MRE、實(shí)時(shí)組織彈性成像等）、生化學(xué)模型的建立與評(píng)價(jià)；對(duì)不同檢測(cè)方法（影像、血清、活檢）如何進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化組合······？但就目前而言，以肝活檢+血清生化學(xué)模型（如FT-AT）或肝活檢+FibroScan進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可能仍是明確臨床療效、容易獲得國(guó)際學(xué)術(shù)界認(rèn)同的可行的評(píng)價(jià)方法侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）肝纖維化診斷展望肝纖維化的評(píng)價(jià)仍然是臨床診斷與治療中的“瓶頸49肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院張大志課件50張大志

教授重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科教授中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員;中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì)委員;重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)主任委員、《中華肝臟病》雜志副總編輯、《中華肝臟病》雜志編輯部主任專家介紹張大志教授重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科教51肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科張大志肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科52慢性肝病的自然發(fā)展史慢性肝炎肝纖維化10~50年肝硬化正常肝臟

肝癌慢性肝病的自然發(fā)展史慢性肝炎10~50年肝硬化正常肝臟53現(xiàn)有的肝纖維化診斷方法臨床檢查生化模型肝穿影像硬度血液標(biāo)志物現(xiàn)有的肝纖維化診斷方法臨床檢查生化模型肝穿影像硬度血液標(biāo)志物54肝纖維化診斷病原學(xué)臨床評(píng)估血清生化學(xué)非創(chuàng)傷性診斷影像學(xué)綜合診斷組織病理學(xué)創(chuàng)傷性診斷肝纖維化診斷55肝組織活檢(biopsy)

目前診斷肝纖維化的最可靠指標(biāo)是病理組織學(xué)檢查，稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是一個(gè)不完美的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝組織活檢(biopsy)目前診斷肝纖維化的最可靠指56創(chuàng)傷性纖維化診斷評(píng)估系統(tǒng)分期KnodellIshak

ScheuerMETAVIR

0無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化

1匯管區(qū)擴(kuò)大有些PF±短纖維隔匯管區(qū)擴(kuò)大PF無(wú)纖維隔

2多數(shù)PF±短纖維隔PF，纖維隔形成PF，少量間隔

3橋接纖維化多數(shù)PF，偶有P-P纖維隔伴小葉間隔纖維化P-P/P-C

結(jié)構(gòu)紊亂

4肝硬化PF伴明顯P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化

5明顯P-P/P-C偶有結(jié)節(jié)

6可能或肯定肝硬化注：PF為匯管區(qū)纖維化；P-P匯管橋接纖維化；P-C為匯管-中央橋接纖維化創(chuàng)傷性纖維化診斷評(píng)估系統(tǒng)57金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性

創(chuàng)傷性，有一定嚴(yán)重合并癥疼痛(5-20%)嚴(yán)重并發(fā)癥(0.1-0.2%)死亡率(0-0.03%)

病變不均勻性影響，樣本獲取困難，取樣誤差(1/50,000)長(zhǎng)度不夠，<20mm，含<10個(gè)匯管區(qū)易出現(xiàn)低估標(biāo)本破碎及肝包膜下纖維化假象Cadraneletal.hepatology2000:32,Wongetal.AnnInternMed2000:133,DiensatagJ,Hepatology2002,Afdahl2004.金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性創(chuàng)傷性，有一定嚴(yán)重合并癥Cadran58金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性觀察值變異(組內(nèi)與組間)半定量分期系統(tǒng)可誤差1～2期，難區(qū)分F2～F1及F2～F3觀察者差異，觀察者內(nèi)一致性約60%～90%，觀察者間為70%～90%無(wú)法用于日常隨訪Cadraneletal.hepatology2000:32,Wongetal.AnnInternMed2000:133,DiensatagJ,Hepatology2002,Afdahl2004.金標(biāo)準(zhǔn)--肝穿的局限性Cadraneletal.hep59臨床評(píng)估性別年齡病程和病種飲酒狀況BMI病毒載量和基因型抗病毒藥治療應(yīng)答反應(yīng)伴代謝綜合征的組分和程度臨床評(píng)估性別60血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)透明質(zhì)酸(HA)：血清HA含量可能對(duì)是否肝硬化具有鑒別作用粘連蛋白(LN)：診斷的敏感性和特異性不及Ⅳ-C人軟骨糖蛋白(YKL-40)：在AFLD患者敏感性差，在HCV患者，具有較好的特異性(81%)、敏感性(78%)以及AUC(0.81)膠原家族III型前膠原：與肝組織炎癥相關(guān)，不推薦用于纖維化的臨床檢測(cè)IV型膠原：對(duì)HCV患者具有較好的精確性(AUC:0.83)IV型膠原7S片斷：

與IV型膠原相似或略優(yōu)血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)透明質(zhì)酸(HA)：血清HA含61血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)基質(zhì)金屬組織蛋白酶及其抑制劑(MMP2和TIMP1)：檢測(cè)肝硬化的準(zhǔn)確性較高(AUC:0.97)，但對(duì)輕度和中度肝纖維化的準(zhǔn)確性較差，適合于晚期肝纖維化的臨床應(yīng)用？細(xì)胞因子(TGF-β和TNF-β)：少數(shù)研究認(rèn)為有用，與其它的ECM檢測(cè)相比較，精確性較低血清生化學(xué)標(biāo)記物(直接標(biāo)記物)62血清肝纖維化標(biāo)志物診斷的局限性非肝臟特異性主要反映基質(zhì)更新而非其沉積肝內(nèi)外炎癥活動(dòng)影響其水平肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能不全及膽道排泄受阻可影響其清除率單一血清肝纖維化標(biāo)志物的診斷意義有限

血清肝纖維化標(biāo)志物診斷的局限性非肝臟特異性63非創(chuàng)傷性診斷預(yù)測(cè)模型(間接標(biāo)記物建模)FibrotestForns指數(shù)FibrospectAPRI纖維化可能性指數(shù)（FPI)歐洲肝纖維化組模型上海肝纖維化模型非創(chuàng)傷性診斷預(yù)測(cè)模型(間接標(biāo)記物建模)Fibrotest64

2001年由法國(guó)學(xué)者提出，包括α2-巨球蛋白、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、載脂蛋白A1和肝珠蛋白。對(duì)于顯著肝纖維化（主要是CHC患者）(Metavir分期:F2-F4)的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血清指標(biāo)，但對(duì)于輕微纖維化(F0-F1)的陰性預(yù)測(cè)值較低,且α2-MG、肝珠蛋白兩項(xiàng)指標(biāo)在臨床中不常用,限制了其使用。Imbert-BismutF,etal.Lancet,2001,357:1069-1075.GrigorescuM，etal.JGastrointestinLiverDis,2007,16:31-37.Fibrotest2001年由法國(guó)學(xué)者提出，包括α2-巨球蛋白、總膽65Forns指數(shù)：2002年建立Forns纖維化指數(shù)判別式及評(píng)分系統(tǒng)：

7.811－3.131×In（血小板數(shù)）＋0.782×In（GGT）＋3.467×In（年齡）－0.014×In（膽固醇）。對(duì)476名未經(jīng)治療的CHC患者進(jìn)行分析，肝纖維化陰性預(yù)測(cè)值為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66%，AUC為0.81。該指數(shù)對(duì)輕微肝纖維化有良好的判別能力，但對(duì)顯著肝纖維化的陽(yáng)性診斷效率不高，這可能與其入選患者中有顯著肝纖維化者只占1/4有關(guān)。FornsX,etal.Hepatology,2002,36:986-992.Forns指數(shù)：2002年建立Forns纖維化指數(shù)判別式及評(píng)66

2002年由美國(guó)普羅米修斯實(shí)驗(yàn)室提出，是一種聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)，包括透明質(zhì)酸、α2巨球蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物通過(guò)邏輯回歸模型來(lái)分析肝纖維化的嚴(yán)重程度評(píng)分范圍為0.1～1.0。

FibroSpectⅡ的參考標(biāo)準(zhǔn)是Metavir病理分期(F0～F4)。診斷中重度肝纖維化(Metavir病理分期:F2～F4)的AUC達(dá)到0.831，當(dāng)臨界值＞0.36時(shí)，其敏感度和特異度在建模組為0.826和0.662，在驗(yàn)證組為0.769和0.732。但此方法不能精確鑒別纖維化各期。PatelJ,etal.In:The53rdAnnualMeetingoftheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Boston,2002.PatelK,etal.JHepatol,2004,41:935-942.FibroSpectⅡ：2002年由美國(guó)普羅米修斯實(shí)驗(yàn)室提出，是一種聯(lián)合血清67天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板指數(shù)(APRI)：2003年由Wai等提出，包括AST和血小板。簡(jiǎn)單易行,有利于臨床驗(yàn)證，但只能可靠地分辨出晚期肝纖維化,對(duì)于大部分早期和中期肝纖維化患者，無(wú)法準(zhǔn)確了解其纖維化程度。WaiCT,

etal.Hepatology,2003,38:518-526.

天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板指數(shù)(APRI)：2003年由Wai68

2004年，Sud等提出由年齡、AST、膽固醇、胰島素抵抗、既往飲酒史等5項(xiàng)臨床和生化綜合指標(biāo)組成的預(yù)測(cè)模型。對(duì)大多數(shù)丙肝患者能較可靠地預(yù)測(cè)顯著肝纖維化的發(fā)生（AUC為0.77~0.84）。以FPI≥0.2為診斷界點(diǎn)，敏感性96%，陰性預(yù)測(cè)值93%；以FPI≥0.8為界點(diǎn)，特異性94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%，但其準(zhǔn)確率只有48%。SudA,

etal.Hepatology,2004,39:1239-1247.纖維化概率指數(shù)（FPI）：2004年，Sud等提出由年齡、AST、膽固醇、胰島69歐洲肝纖維化模型：

2004年，歐洲肝纖維化協(xié)作組提出了由年齡、HA、PⅢNP和TIMP-1組成的歐洲肝纖維化模型該模型診斷中重度肝纖維化（Scheuer分級(jí)3~4級(jí)）敏感度90%，無(wú)或輕度纖維化（Scheuer分級(jí)0~2級(jí)）的陰性預(yù)測(cè)值為92%，且較適用于CHC、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病。由于該模型包含了與肝纖維化ECM代謝密切相關(guān)的指標(biāo)，能更靈敏、準(zhǔn)確地反映纖維化形成發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

RosenbergWM,etal.Gastroenterology,2004,127(6):1704-1713.歐洲肝纖維化模型：2004年，歐洲肝纖70歐洲肝纖維化模型：

Scheuer系統(tǒng)的公式(D)=-0.14×ln(年齡)+0.616×ln(HA)+0.586×ln(PⅢNP)+0.472×ln(TIMP-1)-6.38。Ishak系統(tǒng)的公式(D)=-0.08-ln(年齡)+0.608×ln(HA)+0.601×ln(PⅢNP)+0.511×ln(TIMP-1)-6.26。RosenbergWM,etal.Gastroenterology,2004,127(6):1704-1713.歐洲肝纖維化模型：71

2005年，曾民德等通過(guò)對(duì)372例慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性患者進(jìn)行研究，建立了由A2M、年齡、GGT和HA四個(gè)參數(shù)組成的數(shù)學(xué)模型。評(píng)分范圍為0～10，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.84和0.77，

cutoff值<3.0時(shí)其排除F2～F4肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值為86.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.1%，敏感性為94.8%，

cutoff值>8.7時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.1%，陰性預(yù)測(cè)值為51.6%，特異性為95.2%，此模型可避免39.5%的患者進(jìn)行肝活檢。

ZengMD,etal.Hepatology,2005,42(6):1437-1445.上海肝纖維化模型：2005年，曾民德等通過(guò)對(duì)372例慢性乙型肝炎HBe72非創(chuàng)傷性診斷模型的特點(diǎn)有多變量回歸分析所獲取的函數(shù)判別式AUC>0.8指標(biāo)易從臨床實(shí)踐中獲取先后經(jīng)臨床-病理驗(yàn)證有一致性較高的DA、Sens、Spec、PPV、NPV對(duì)判別CSF和肝硬化有較好的評(píng)估價(jià)值預(yù)測(cè)模型大多數(shù)來(lái)自歐美國(guó)家，主要以慢性丙型肝炎和(或)酒精性肝病為研究對(duì)象，國(guó)外模型能否適用于我國(guó)慢性肝病患者有待進(jìn)一步驗(yàn)證。非創(chuàng)傷性診斷模型的特點(diǎn)有多變量回歸分析所獲取的函數(shù)判別式73影像學(xué)檢查B超/CT/MRI的診斷評(píng)估輔助診斷作用，此三項(xiàng)檢查對(duì)提高肝硬化診斷準(zhǔn)確性有互補(bǔ)價(jià)值超聲總積分陳煜等：肝實(shí)質(zhì)、肝表面、肝邊緣、肝靜脈、脾面積，每項(xiàng)以1～3積分，＞10分診斷肝硬化的Sens為86%，Spec為95%Nishura等：低頻（2～5MHz）和高頻（5～12MHz）探頭測(cè)定肝表面、肝邊緣、肝實(shí)質(zhì)評(píng)分，≥6.5分診斷肝硬化Sens為100%血小板計(jì)數(shù)/脾直徑比值預(yù)測(cè)ALD食管靜脈曲張（EV）的存在（Gut2003，2004）有EV者比值平均537，無(wú)EV者平均2229，比值＜909預(yù)測(cè)EV的Sens和Spec可達(dá)100%影像學(xué)檢查B超/CT/MRI的診斷評(píng)估74影像學(xué)檢查聲觸診組織量化技術(shù)（virtual

touchquantification，VTQ）和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（fibroscan）通過(guò)向臟器發(fā)射低頻脈沖或低頻振動(dòng)，計(jì)算局部產(chǎn)生形變后橫向運(yùn)動(dòng)的剪切波速度，從而得出被測(cè)組織彈性量化值。馮卉,等.中華超聲影響學(xué)雜志,2010,19:227-230.影像學(xué)檢查聲觸診組織量化技術(shù)（virtualtouchq75瞬時(shí)彈性掃描儀（fibroscan,FS）是2003年由Sandrin等研制的應(yīng)用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性的方法,是一種新型、無(wú)創(chuàng)、快速、操作簡(jiǎn)單、可以重復(fù)及床旁測(cè)定肝臟纖維化的儀器。無(wú)創(chuàng)、快速、操作簡(jiǎn)單、有較好的可重復(fù)性Foucher等研究認(rèn)為，測(cè)量的深度可達(dá)4cm，測(cè)量的表面直徑為1cm，因此，幾乎1/500的肝臟被測(cè)量，所測(cè)量的范圍大約是肝活檢的100倍SandrinL,UltrasoundMedBiol,2003,29:1705-1713.LucidarmeD,etal.Hepatology,2009,49:1083-1089.FoucherJ,etal.40-thAnnualMeetingoftheEASL,April13-17,2004.瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）瞬時(shí)彈性掃描儀（fibroscan,FS）是2003年由S76

2.5cm4cm1cmExploredvolumePerformance：samplesize樣本大小

FibroScan?﹥3000mm3肝穿Biopsy﹥12mm3

肝穿刺：1/50,000oftheliverFibroScan:1/500oftheliver772.5cm4cm1cmExploredvoluDepth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)Depth(mm)78肝臟硬度值（LSM）正常參考值范圍LSM正常參考值范圍為2.8-7.4kPa。廣東社區(qū)居民無(wú)明顯肝病成年男性的正常LSM值受年齡因素影響(年齡<60歲：5.21.3kPa，年齡60歲：5.91.8kPa)；香港無(wú)明顯肝病人群5%～95%正常參考值范圍2.8～7.4kPa。KimBK,etal.JGastroenterolHepatol,2012,27:781-788.ChenYP,etal.JHepatol,2010,52:S162.DasK,etal.Hepatology,2012,55:584-593.WongGLH,etal.ClinGastroenterolHepatol,2013,11:295-302.肝臟硬度值（LSM）正常參考值范圍LSM正常參考值范圍為2.79Foucher等評(píng)價(jià)了711名慢性肝病患者（丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各種病因的組合）的纖維化程度，結(jié)果F>2、F=3和F=4的ROC曲線下面積分別為0.8、0.9和0.96。FibroScan用于不同病因慢性肝病FoucherJ,etal.Gut,2006,55:403-408.Foucher等評(píng)價(jià)了711名慢性肝病患者（丙型肝炎、乙型肝80Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果驗(yàn)證了該定量測(cè)定有良好的診斷價(jià)值。Ziol等對(duì)327例丙型肝炎患者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估也證實(shí)了有良好的診斷價(jià)值。Ledinghen等對(duì)72名HCV與HIV合并感染者的研究中，結(jié)果顯示Fibroscan結(jié)果與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性。CastéraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.ZiolM,etal.Hepatology,2005,41:48-54.deLédinghenV,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr,2006,41:175-179.Fibroscan在丙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行了前瞻性研81FriedrichM,etal.Gastro,2008,134:960-974.kPa757.69.5132.5CirrhosisF3F2F0orF1臨界值：13.01AUC：94%臨界值：7.65AUC：84%Fibroscan在丙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用FriedrichM,etal.Gastro,2082LSM14.6kPa

診斷肝硬化，LSM<9.3kPa

可排除肝硬化；LSM9.3kPa

診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM<7.3kPa

排除進(jìn)展性肝纖維化；LSM7.3kPa

可診斷顯著肝纖維化。FibroScan診斷慢性丙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)LSM14.6kPa診斷肝硬化，F(xiàn)ibroScan診斷83ChanHL,etal.JViralHepat,2009,16:36-44.

Chan等對(duì)161例CHB患者進(jìn)行了前瞻性研究，并觀察了ALT水平對(duì)肝硬度測(cè)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)F0、≤F2及≤F3期AUROC分別為0.80、0.87及0.93。并認(rèn)為ALT水平升高對(duì)分期低的纖維化診斷影響最大。作者認(rèn)為在ALT水平正常和升高的CHB患者中，應(yīng)用Fibroscan可以避免62%和58%的人做肝穿刺檢查。

Fibroscan在乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用ChanHL,etal.JViralHepat,84

Marcellin等對(duì)202例歐洲CHB患者也做了類似的研究，有29例患者拒絕肝穿刺或LSM，只有173例患者做了肝活檢和LSM檢查。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LSM與Metavir（r=0.65）和Ishak（r=0.65）纖維化分期顯著正相關(guān)（P<0.001）。

Talwalkar等經(jīng)過(guò)大量研究也得出了類似的結(jié)論，認(rèn)為Fibroscan對(duì)F4期的診斷效果要優(yōu)于其他各期。MarcellinP,etal.LiverInt,2009,29:242-247.TalwalkarJA,etal.ClinGastroenterolHepatol,2007,5:1214-1220.Fibroscan在乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用Marcellin等對(duì)202例歐洲CHB患者也做了85FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅素異常者

LSM29.2kPa診斷肝硬化

LSM17.0kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，

LSM<9.1kPa排除肝硬化可能，

LSM<7.8kPa排除進(jìn)展性肝纖維化

LSM無(wú)法確定肝纖維化分期者待膽紅素正常后再次TE檢查，應(yīng)用正常膽紅素界值診斷。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅86FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)膽紅素正常者

LSM17.5kPa診斷肝硬化，

LSM12.4kPa（ALT<2ULN時(shí)為10.6kPa）診斷進(jìn)展性肝纖維化；

LSM<10.6kPa排除肝硬化可能；

LSM9.4kPa診斷顯著肝纖維化；

LSM<7.4kPa排除進(jìn)展性肝纖維化；

LSM7.4～9.4kPa患者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活檢。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)侯金87FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)氨酶正常者

LSM12.0kPa診斷肝硬化，

LSM9.0kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，

LSM<9.0kPa排除肝硬化，

LSM<6.0kPa排除進(jìn)展性肝纖維化，

LSM6.0～9.0kPa者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活檢。侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷慢性乙型肝炎肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)氨88FibroScan診斷乙肝肝纖維化分期演示侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）FibroScan診斷乙肝肝纖維化分期演示侯金林，賈繼東等，89LSM9.8kPa者考慮進(jìn)展性肝纖維化而應(yīng)接受臨床干預(yù)，LSM處于7.9～9.8kPa者需接受肝活檢明確肝纖維化狀態(tài)；LSM<7.9kPa者接受定期LSM監(jiān)測(cè)及減體重干預(yù)。M型探頭檢測(cè)失敗患者可考慮XL型探頭檢測(cè)，診斷界值下調(diào)1～2kPa。FibroScan診斷NAFLD肝纖維化臨界值參考標(biāo)準(zhǔn)侯金林，賈繼東等，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScanò)診斷肝纖維化專家意見。中華肝臟病雜志，2013，第6期（待出版）LSM9.8kPa者考慮進(jìn)展性肝纖維化而應(yīng)接受臨床干預(yù)，F(xiàn)90FibroScan用于膽汁淤積性肝病CorpechotC,etal.Hepatology,2006,43:1118-1124.PBS&PSCF2:7.3kPa（靈敏度：0.82；特異性：0.79