病史采集課件

問診(Inquiry)—病史采集問診(Inquiry)—病史采集1問診的概念問診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)。問診的概念問診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相2問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進(jìn)檢查無(wú)法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^(guò)問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過(guò)問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步3問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）

2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護(hù)理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心4問什么？問什么？51、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記問診的內(nèi)容1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）牢記問診的內(nèi)容6問診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目(generaldata):姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chiefcomplaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。問診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目(generaldata):姓名7問診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

問診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems8（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問是否患過(guò)影響生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。問診的內(nèi)容（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史9怎么問？怎么問？10掌握問診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以下10點(diǎn)常用的方法掌握問診的方法首先按照一定的順序。11遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個(gè)階段：

傾聽階段——病人為中心

詢問階段——醫(yī)師為中心問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個(gè)階段：?jiǎn)栐\開始先了解患12掌握問診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)(1)詢問者作自我介紹(姓名)。(2)詢問者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。(3)詢問者應(yīng)正確稱呼患者。(4)詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。(5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”掌握問診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)13掌握問診的提綱2主訴詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來(lái)，有哪里不舒服?”用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。掌握問診的提綱2主訴14神經(jīng)科常見的主訴頭痛肢體無(wú)力肢體麻木頭暈抽搐視力障礙昏迷神經(jīng)科常見的主訴頭痛15掌握問診的提綱3現(xiàn)病史是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄(1)詢問起病情況(緩急)和患病的時(shí)間例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r”、“你生病多久了?”、“如何發(fā)病？”例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無(wú)力20日，吞咽困難10日，氣促1日。掌握問診的提綱3現(xiàn)病史16發(fā)病時(shí)間與疾病快三：血管病、外傷、炎癥慢四：遺傳、變性、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)及代謝發(fā)病時(shí)間與疾病快三：血管病、外傷、炎癥17掌握問診的提綱(2)詢問主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，掌握問診的提綱(2)詢問主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射18掌握問診的提綱(3)詢問發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。掌握問診的提綱(3)詢問發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中19掌握問診的提綱(4)詢問病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。例如：肢體無(wú)力就診：除詢問肢體無(wú)力的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來(lái)怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；掌握問診的提綱(4)詢問病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)20掌握問診的提綱(5)詢問伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。掌握問診的提綱(5)詢問伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)21掌握問診的提綱(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢問，以幫助定位及定性診斷。掌握問診的提綱(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某22掌握問診的提綱(7)詢問診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。例如：詢問"你到過(guò)哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過(guò)嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問患者患病以來(lái)的一般情況注意詢問患病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。掌握問診的提綱(7)詢問診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位23主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問，表達(dá)疾病過(guò)程中變化和銜接急性疾病：逐步升級(jí)問診法疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底問病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便。主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個(gè)高潮)問病24掌握問診的提綱4既往史(1)詢問患者既往的健康狀況。(2)詢問患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏情況。既往史詢問完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧)掌握問診的提綱4既往史25掌握問診的提綱5系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問診：

初學(xué)者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)?，F(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目掌握問診的提綱5系統(tǒng)回顧26系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)

系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)陽(yáng)性者。小結(jié)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人個(gè)人史的問診。例："你也知道有些疾病與個(gè)人生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，我想了解一些你個(gè)人的情況。"(轉(zhuǎn)人個(gè)人史)。造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨髓系統(tǒng)

內(nèi)容;系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)27掌握問診的提綱6個(gè)人史(1)詢問患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3)詢問患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病病史等。掌握問診的提綱6個(gè)人史28掌握問診的提綱7.婚姻史詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8月經(jīng)史和生育史若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等)掌握問診的提綱7.婚姻史29掌握問診的提綱

個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問診。例："剛才我詢問了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。"(轉(zhuǎn)人家族史)。掌握問診的提綱個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢30掌握問診的提綱9家族史(1)詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問完后簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。掌握問診的提綱9家族史31掌握問診的提綱10結(jié)束為了使問診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束語(yǔ)可以包括以下內(nèi)容：(1)討論促進(jìn)健康的措施如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2)讓病人提出并討論任何附帶問題病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。(3)講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃)例如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。掌握問診的提綱10結(jié)束32問診的技巧和注意事項(xiàng)問診的技巧和注意事項(xiàng)33問診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，初學(xué)者在問診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。問診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，初34問診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：

引言

問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)

結(jié)束問診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排35問診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序

指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來(lái)。3巧用過(guò)渡語(yǔ)言

指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問這些情況。問診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序36問診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5正確提問發(fā)明方式一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等開始時(shí)使用。如："你今天來(lái)有什么不舒服嗎?"或"你過(guò)去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點(diǎn)問題。問診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問診進(jìn)度37問診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問題(直接提問和直接選擇問題)用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?”以下的提問方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無(wú)力有沒有晨輕暮重？"責(zé)難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎?像什么樣?有沒有吐?"問診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問題(直接提問和直接選擇問題)用于38問診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點(diǎn)。但是提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問。例如，在問診開始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問者已問出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問，表明詢問者不注意傾聽。問診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問397善于歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑柕膯栴}；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問診技巧與注意事項(xiàng)7善于歸納小結(jié)問診技巧與注意事項(xiàng)40問診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問診。如“飲水嗆咳”對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢問“你有過(guò)飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問法，如：“有沒有喝水時(shí)咳嗽的情況?"9必須引證核實(shí)為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無(wú)法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出以及用藥劑量。問診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)41問診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽病人的談話。給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。問診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷4211關(guān)注病人的看法病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應(yīng)深入探討這些問題，寬慰病人。明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12關(guān)心病人的支持和幫助的來(lái)源病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無(wú)來(lái)自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。問診技巧與注意事項(xiàng)11關(guān)注病人的看法問診技巧與注意事項(xiàng)43問診技巧與注意事項(xiàng)13承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。遇到不清楚或不懂問題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)不懂問題，可回答自己去查書、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問題。只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說(shuō)明，并提供自己知道的情況供病人參考。問診技巧與注意事項(xiàng)13承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足4414鼓勵(lì)病人提問問診時(shí)，給予病人足夠的提問機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關(guān)信息。15堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者保密。問診中，不要說(shuō)“難治，沒辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等體態(tài)語(yǔ)言。問診技巧與注意事項(xiàng)14鼓勵(lì)病人提問問診技巧與注意事項(xiàng)45問診技巧與注意事項(xiàng)16穩(wěn)妥處理因果關(guān)系注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。問診技巧與注意事項(xiàng)16穩(wěn)妥處理因果關(guān)系46問診技巧與注意事項(xiàng)17合理參考外院病史資料對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考，客觀資料價(jià)值更大。18有一個(gè)完善的結(jié)束問診結(jié)束時(shí)說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。問診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。

問診技巧與注意事項(xiàng)17合理參考外院病史資料問診方法與技巧有47問診中常見的錯(cuò)誤問診中常見的錯(cuò)誤48防范病史采集常見錯(cuò)誤病史采集時(shí)傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語(yǔ)言不恰當(dāng)（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點(diǎn)問夠；對(duì)慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時(shí)觀察病人、思考問題不夠全面；問診結(jié)果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗(yàn)不足）防范病史采集常見錯(cuò)誤病史采集時(shí)傾聽不夠，(急于發(fā)問）49問診的五個(gè)基本要素-AEIOU靜聽（Audition）誠(chéng)懇而細(xì)致地聽取病人的敘述評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問（Inquiry）完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)（對(duì)有有助于診斷的資料要打破砂鍋問到底）觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)理解（Understanding）領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問題，對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等必須強(qiáng)調(diào)只有理論學(xué)習(xí)結(jié)合實(shí)際反復(fù)訓(xùn)練才能較好地掌握問診的方法和技巧問診的五個(gè)基本要素-AEIOU靜聽（Audition）誠(chéng)懇而50經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫51ThankYou在別人的演說(shuō)中思考，在自己的故事里成長(zhǎng)ThinkingInOtherPeople‘SSpeeches，GrowingUpInYourOwnStory講師：XXXXXXXX年XX月XX日ThankYou52問診(Inquiry)—病史采集問診(Inquiry)—病史采集53問診的概念問診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程而獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)。問診的概念問診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相54問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進(jìn)檢查無(wú)法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^(guò)問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過(guò)問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步55問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）

2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護(hù)理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心56問什么？問什么？571、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記問診的內(nèi)容1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）牢記問診的內(nèi)容58問診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目(generaldata):姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chiefcomplaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。問診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目(generaldata):姓名59問診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

問診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems60（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問是否患過(guò)影響生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。問診的內(nèi)容（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史61怎么問？怎么問？62掌握問診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以下10點(diǎn)常用的方法掌握問診的方法首先按照一定的順序。63遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個(gè)階段：

傾聽階段——病人為中心

詢問階段——醫(yī)師為中心問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過(guò)；再就是按次序了解過(guò)去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個(gè)階段：?jiǎn)栐\開始先了解患64掌握問診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)(1)詢問者作自我介紹(姓名)。(2)詢問者說(shuō)明自己的身份和任務(wù)。(3)詢問者應(yīng)正確稱呼患者。(4)詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。(5)先和病人簡(jiǎn)單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”掌握問診的提綱1引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)65掌握問診的提綱2主訴詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來(lái)，有哪里不舒服?”用病人自己的語(yǔ)言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。掌握問診的提綱2主訴66神經(jīng)科常見的主訴頭痛肢體無(wú)力肢體麻木頭暈抽搐視力障礙昏迷神經(jīng)科常見的主訴頭痛67掌握問診的提綱3現(xiàn)病史是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄(1)詢問起病情況(緩急)和患病的時(shí)間例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r”、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？”例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無(wú)力20日，吞咽困難10日，氣促1日。掌握問診的提綱3現(xiàn)病史68發(fā)病時(shí)間與疾病快三：血管病、外傷、炎癥慢四：遺傳、變性、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)及代謝發(fā)病時(shí)間與疾病快三：血管病、外傷、炎癥69掌握問診的提綱(2)詢問主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，掌握問診的提綱(2)詢問主要癥狀的特點(diǎn)包括所在部位、放射70掌握問診的提綱(3)詢問發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。掌握問診的提綱(3)詢問發(fā)作原因和誘因病因一般指外傷、中71掌握問診的提綱(4)詢問病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。例如：肢體無(wú)力就診：除詢問肢體無(wú)力的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來(lái)怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；掌握問診的提綱(4)詢問病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)72掌握問診的提綱(5)詢問伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。掌握問診的提綱(5)詢問伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)73掌握問診的提綱(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢問，以幫助定位及定性診斷。掌握問診的提綱(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某74掌握問診的提綱(7)詢問診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。例如：詢問"你到過(guò)哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過(guò)嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問患者患病以來(lái)的一般情況注意詢問患病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。掌握問診的提綱(7)詢問診治經(jīng)過(guò)之前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位75主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾病：馬鞍型問診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問，表達(dá)疾病過(guò)程中變化和銜接急性疾病：逐步升級(jí)問診法疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底問病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便。主體病史（現(xiàn)病史）問診慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個(gè)高潮)問病76掌握問診的提綱4既往史(1)詢問患者既往的健康狀況。(2)詢問患者過(guò)去曾患過(guò)的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問過(guò)敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過(guò)敏情況。既往史詢問完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽(yáng)性病史即可。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼幌履闳淼那闆r吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧)掌握問診的提綱4既往史77掌握問診的提綱5系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問診：

初學(xué)者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)。現(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目掌握問診的提綱5系統(tǒng)回顧78系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)

系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)陽(yáng)性者。小結(jié)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人個(gè)人史的問診。例："你也知道有些疾病與個(gè)人生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，我想了解一些你個(gè)人的情況。"(轉(zhuǎn)人個(gè)人史)。造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨髓系統(tǒng)

內(nèi)容;系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)79掌握問診的提綱6個(gè)人史(1)詢問患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3)詢問患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問患者有無(wú)冶游史：有無(wú)婚外性行為，性傳播疾病病史等。掌握問診的提綱6個(gè)人史80掌握問診的提綱7.婚姻史詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8月經(jīng)史和生育史若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等)掌握問診的提綱7.婚姻史81掌握問診的提綱

個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽(yáng)性病史。同樣用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)人家族史的問診。例："剛才我詢問了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。"(轉(zhuǎn)人家族史)。掌握問診的提綱個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢82掌握問診的提綱9家族史(1)詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問完后簡(jiǎn)單概括陽(yáng)性家族史即可。掌握問診的提綱9家族史83掌握問診的提綱10結(jié)束為了使問診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束語(yǔ)可以包括以下內(nèi)容：(1)討論促進(jìn)健康的措施如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2)讓病人提出并討論任何附帶問題病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。(3)講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃)例如說(shuō)明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。掌握問診的提綱10結(jié)束84問診的技巧和注意事項(xiàng)問診的技巧和注意事項(xiàng)85問診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，初學(xué)者在問診過(guò)程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。問診技巧與注意事項(xiàng)以下采集病史的18條技巧和注意事項(xiàng)，初86問診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：

引言

問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)

結(jié)束問診技巧與注意事項(xiàng)1精心組織安排87問診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序

指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來(lái)。3巧用過(guò)渡語(yǔ)言

指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。用了過(guò)渡語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問這些情況。問診技巧與注意事項(xiàng)2遵循時(shí)間順序88問診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題。如回答與病史無(wú)關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5正確提問發(fā)明方式一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等開始時(shí)使用。如："你今天來(lái)有什么不舒服嗎?"或"你過(guò)去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點(diǎn)問題。問診技巧與注意事項(xiàng)4嚴(yán)把問診進(jìn)度89問診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問題(直接提問和直接選擇問題)用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?”以下的提問方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無(wú)力有沒有晨輕暮重？"責(zé)難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎?像什么樣?有沒有吐?"問診技巧與注意事項(xiàng)特殊性問題(直接提問和直接選擇問題)用于90問診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點(diǎn)。但是提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問。例如，在問診開始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問者已問出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問，表明詢問者不注意傾聽。問診技巧與注意事項(xiàng)6區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問917善于歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑柕膯栴}；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問診技巧與注意事項(xiàng)7善于歸納小結(jié)問診技巧與注意事項(xiàng)92問診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須用常人易懂詞語(yǔ)替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問診。如“飲水嗆咳”對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不應(yīng)詢問“你有過(guò)飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問法，如：“有沒有喝水時(shí)咳嗽的情況?"9必須引證核實(shí)為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無(wú)法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出以及用藥劑量。問診技巧與注意事項(xiàng)8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)93問診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)運(yùn)用，注意傾聽病人的談話。給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。問診技巧與注意事項(xiàng)10堅(jiān)持人文關(guān)懷9411關(guān)注病人的看法