高出血風險CRRT護理對策課件

高出血風險患者CRRT護理對策2017.12.23高出血風險患者CRRT護理對策重癥CRRT團隊護士的職責教育與培訓醫(yī)護配合液體平衡管理抗凝方案的執(zhí)行、監(jiān)測、反饋儀器使用導管維護Page2重癥CRRT團隊護士的職責教育與培訓Page2教育與培訓2011.10湘雅醫(yī)院2014.04珠江醫(yī)院2015.09華西醫(yī)院2014年第一例枸櫞酸鈉抗凝Page3外出進修教育與培訓2011.10湘雅醫(yī)院Page3外出進修Swartz出血風險評估方法出血危險度分層出血傾向極高危存在活動性出血高?；顒有猿鲅淹Ｖ沟闯^3天，或手術、創(chuàng)傷后＜3天中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后已超過3天未到7天低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后＞7天Page4Swartz出血風險評估方法出血危險度分層出血傾向極高危存在觀察并反饋穿刺部位消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)全身皮膚實驗室檢查結果Page5血小板<60*109/L、INR>2、APTT>60s觀察并反饋穿刺部位Page5血小板<60*109/L、IN協(xié)助醫(yī)生B超引導穿刺Page6協(xié)助醫(yī)生B超引導穿刺Page6治療劑量入量（ml）出量（ml）液體平衡（ml）1.藥物，IV，NG=120ml/h（肝素、血管活性藥、輸液、胃管喂養(yǎng)）2.廢液=10ml/h非顯性丟失=25ml/h+85ml3.CVVH液體置換量=2500ml/h（25~35ml/kg/h）4.總入量=120ml/h5.總出量=35ml/h（步驟2）+2500超濾量=2535ml6.患者臨床檢查顯示液體超負荷；需要去除額外25ml/h7.置換液/h=2535（-120ml液體入量-25ml來減輕液體超負荷）=2390ml/hPage7治療劑量入量（ml）出量（ml）液體平衡（ml）1.藥物，I血液濾過置換基礎液+250ml5%碳酸氫鈉后組分濃度（mmol/L）濃度（mmol/L）葡萄糖10.610Cl-118110Mg2+0.7970.75Ca2+1.61.5Na+113141碳酸鹽35PH7.0~7.17.4K+每4000ml加入10%KCl注射液1ml，其K+濃度增加0.335mmol/L血液濾過置換基礎液+250ml5%碳酸氫鈉后組分濃度（mmo重癥血液凈化抗凝策略出血與凝血風險分層重癥血液凈化的抗凝策略高出血風險首選局部枸櫞酸鹽抗凝無抗凝技術中出血風險首選局部枸櫞酸鹽抗凝肝素-魚精蛋白局部抗凝無抗凝技術出血和血栓形成風險均較低或無局部枸櫞酸鹽抗凝肝素/低分子肝素全身抗凝較高血栓形成風險肝素/低分子肝素/阿加曲班全身抗凝肝素誘發(fā)的血小板減少（HIT）首選阿加曲班全身抗凝低分子肝素或磺達肝癸鈉全身抗凝重癥血液凈化抗凝策略出血與凝血風險分層重癥血液凈化的抗凝策略管路充分預沖01STEP合理選擇模式02STEP優(yōu)化設置參數(shù)03STEP定時定量鹽水沖洗04STEP其他措施05STEP無抗凝技術管路充分預沖01合理選擇模式02優(yōu)化設置參數(shù)03定時定量鹽水無肝素抗凝帶來的級聯(lián)惡性循環(huán)

治療效率大幅度下降有效治療時間顯著縮短溶質清除效率大幅度下降超濾（容量控制）不能得到保證血細胞消耗頻繁凝血導致紅細胞和血小板快速下降被迫CRRT治療過程中輸注紅細胞、血小板、血漿輸血進一步加重體外循環(huán)凝血治療費用患者耗材費用成倍增加醫(yī)療治療費用相對減少潛在醫(yī)療糾紛增加無肝素抗凝帶來的級聯(lián)惡性循環(huán)局部肝素抗凝適用于出血性疾病、高危出血傾向、外科術后24h內方法：濾器動脈端：持續(xù)注入UFH濾器靜脈端：持續(xù)注入魚精蛋白中和比：1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）目標：濾器后APTT:正常值2倍or濾器前ACT>250s全身APTT:正常or和患者外周血ACT<180sPage12局部肝素抗凝適用于出血性疾病、高危出血傾向、外科術后24h內缺點需要反復監(jiān)測體外管路濾器后和體內血液APTT“肝素反跳”對魚精蛋白過敏者不能采用此法魚精蛋白副作用心動過緩胸悶呼吸困難低血壓嚴重的肺血管收縮Page13缺點需要反復監(jiān)測體外管路濾器后和體內血液APTTPage12012年KDIGO指南指出：對于高危出血患者，建議采用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是其他抗凝方式，避免采用局部肝素抗凝。Page142012年KDIGO指南指出：對于高危出血患者，建議采用局部局部枸櫞酸鹽抗凝的工作原理血清離子鈣屬于凝血因子中的共同因子，參與凝血瀑布反應過程中多個環(huán)節(jié)。Ca2+與Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、XIII因子的活化以及纖維蛋白原轉化為纖維素相關。枸櫞酸根通過絡合作用螯合血清中的離子鈣而阻斷體外循環(huán)管路中的凝血過程實現(xiàn)抗凝。經濾器后或回血端適當補充Ca2+，是體內血清離子鈣維持在正常水平，不影響體內凝血功能。Page15局部枸櫞酸鹽抗凝的工作原理血清離子鈣屬于凝血因子中的共同因子0102020203枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽的初始輸注流量離子鈣的補充局部枸櫞酸抗凝0102020203枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽的初始輸注枸櫞酸鹽的初始輸注流量濾器前的血清枸櫞酸根濃度達到4~6mmol/L，才能使血清離子鈣水平低于0.4mmol/L；4%枸櫞酸三鈉溶液濃度為136mmol/L；Page17

舉例：血流量150ml/min（9000ml/h），血清枸櫞酸根濃度4mmol/L，4%枸櫞酸三鈉流量為X（ml/h）136mmol/L*[X/（9000+X）]=4mmol/LX=272.7ml/h（相當于37.1mmol/h）枸櫞酸鹽的初始輸注流量濾器前的血清枸櫞酸根濃度達到4~6mm枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽輸注速度（mmol/h）血流量（ml/min）濾器后枸櫞酸濃度（mmol/L）27.62002.2627.6（203ml/h）150327.61004.45Page18枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽輸注速度血流量濾器后枸櫞酸濃度局部枸櫞酸抗凝CRRT血流速度為180ml/minACD-A初始速度（4%）=180×1.3=234ml/minACD-A初始速度（3%）=（180×1.3）÷（3/4）=312ml/min局部枸櫞酸抗凝CRRT血流速度為180ml/minACD-A離子鈣的補充CRRT血流速度為180ml/minACD-A初始速度（4%）=180×1.3=234ml/min10%葡萄糖酸鈣速度=234×6.1%=14.3ml/hACD-A初始速度（3%）=（180×1.3）÷（3/4）=312ml/min10%葡萄糖酸鈣速度=312×（6.1%×3/4）=312×4.5%=14.3ml/h離子鈣的補充CRRT血流速度為180ml/minACD-A初基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5=150ml/h70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h肝素抗凝枸櫞酸抗凝5%碳酸氫鈉速度？碳酸氫鈉的補充基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速枸櫞酸鈉在人體內的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)4%枸櫞酸10ml經肝臟代謝后產生約7ml的碳酸氫根，但經過濾器后代謝量約20%，大致產生5ml碳酸氫根。推算3%枸櫞酸10ml大致產生3.75ml碳酸氫根。枸櫞酸鈉在人體內的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h枸櫞酸抗凝5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5-31.2×3.75=333%ACD-A初始速度=312ml/min4%ACD-A初始速度=234ml/min5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5-23.4×5=33基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速枸櫞酸抗凝的劑量調整濾器后離子鈣（mmol/L）4%枸櫞酸體內離子鈣（mmol/L）5%CaCl210%CaGlu＜0.20↓5ml/h＞1.45↓4ml/h↓6ml/h0.20~0.40不變1.21~1.45↓2ml/h↓3ml/h0.41~0.5↑5ml/h1.0~1.2不變不變＞0.5↑10ml/h0.90~1.0↑2ml/h↑3ml/h＜0.9↑4ml/h推注0.2ml/kg↑6ml/h推注3ml/kgPage24枸櫞酸抗凝的劑量調整濾器后離子鈣4%枸櫞酸體內離子鈣5%Ca有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進入體內枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒游離鈣1.0-1.3游離鈣進行性下降5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0枸櫞酸中毒的表現(xiàn)枸櫞酸抗凝的急性中毒特點總量超過10%的枸櫞酸不能代謝來勢洶洶，有致死性風險表現(xiàn)為進行性惡化的代謝性酸中毒和低鈣血癥枸櫞酸抗凝的慢性中毒表現(xiàn)總量不超過10%的枸櫞酸不能代謝其酸中毒和低鈣血癥被臨床干預所掩蓋隨著治療時間延長可出現(xiàn)代謝性堿中毒、高鈉血癥可考慮暫時停用或者減少枸櫞酸及碳酸氫鈉用量枸櫞酸中毒的表現(xiàn)枸櫞酸抗凝的急性中毒特點當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根

堿性酸性PH<7.40當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性P電解質紊亂原因處理低鈣血癥鈣離子丟失的流量大于輸注流量（體內離子鈣降低，總鈣正常）↑鈣離子輸注流量枸櫞酸代謝降低（代酸，總鈣/離子鈣比和陰離子間隙增高）↑鈣離子輸注流量↓枸櫞酸鹽輸注流量或暫停↑超濾率↑碳酸氫鈉輸注流量高鈣血癥鈣離子輸注流量大于丟失的流量↓鈣離子輸注流量低鈉血癥鈉離子丟失的流量大于輸注流量↑置換液鈉離子濃度↑枸櫞酸鹽輸注流量高鈉血癥鈉離子輸注流量大于丟失的流量↓置換液鈉離子濃度↓枸櫞酸鹽輸注流量低鎂血癥枸櫞酸根與鎂離子螯合適量補鎂電解質紊亂原因處理低鈣血癥鈣離子丟失的流量大于輸注流量（體內酸堿平衡紊亂原因處理代謝性酸中毒代謝性酸性產物清除不足↑CBP治療劑量緩沖堿丟失的流量大于輸注流量↑碳酸氫鈉輸注流量↑枸櫞酸鹽輸注流量（排除枸櫞酸蓄積）枸櫞酸代謝降低（↓離子鈣，↑總鈣/離子鈣比和陰離子間隙）↓枸櫞酸鹽注流量或暫?！麮BP治療劑量代謝性堿中毒緩沖堿輸注流量大于丟失的流量↓碳酸氫鈉輸注流量↓枸櫞酸鹽注流量（影響抗凝效果）酸堿平衡紊亂原因處理代謝性酸中毒代謝性酸性產物清除不足↑CB小結若出現(xiàn)肝臟代謝功能下降，枸櫞酸產生碳酸氫鈉量更少，容易枸櫞酸中毒，產生不易糾正的酸中毒，此時需要減少血流速度同時減少枸櫞酸用量，若效果不佳，及時調整抗凝方式。若通過一段時間的CRRT治療患者病情好轉，肝臟代謝功能恢復好轉，體內潴留的枸櫞酸充分代謝，可能出現(xiàn)堿血癥，需要及時減少碳酸氫鈉用量。每10ml3%枸櫞酸鈉↑↓對應調整5%碳酸氫鈉4ml↓↑10%葡萄糖酸鈣0.4ml↑↓小結若出現(xiàn)肝臟代謝功能下降，枸櫞酸產生碳酸氫鈉量更少，容易枸觸目驚心的肝素封管液CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0.65-1萬單位雙腔導管每一次封管所需肝素鈉總量約1.25萬單位治療中每更換一次管路，就會使用肝素1.25萬單位如果8-12h更換一次管路，封管使用肝素總量約2.5-3.75萬單位觸目驚心的肝素封管液CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0.肝素封管液進入體內無法避免封管操作不當患者肢體活動患者體位改變導管尖端的自由彌散肝素封管液進入體內無法避免封管操作不當出血風險與APTT相關APTT每升高10s，出血風險增加：57%J.Am.Soc.Nephrol,1996;7:145-150出血風險與APTT相關APTT每升高10s，出血風險增加：5枸櫞酸封管液枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響無影響APTT明顯延長出血風險無影響明顯增加肝素相關性血小板減少無影響有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓發(fā)生幾率相當相當枸櫞酸封管液枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響無影響AP導管更換頻率溶栓比例住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素導管更換頻率溶栓比例住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨特優(yōu)勢高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨特優(yōu)勢相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血枸櫞酸封管液使用注意事項枸櫞酸封管液的絕對安全性推薦4%-8%的枸櫞酸濃度CRRT枸櫞酸抗凝每天使用約3500-4000ml/dCRRT枸櫞酸封管每次使用約2-4ml/次拓展思考：提高枸櫞酸封管液的頻次對封管效果有疊加作用，而對安全性無任何影響。4%枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，在透析間期可將封管的頻次提高到1次/12h。枸櫞酸封管液使用注意事項枸櫞酸封管液的絕對安全性枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見問題置換液中的鉀該如何加？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？三通在CRRT機器上該如何連接？枸櫞酸抗凝與血流速度的比例？碳酸氫鈉連接部位高血糖的患者能否使用該置換液高鈣血癥與枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見問題置換液中的鉀該如何加？高出血風險CRRT護理對策課件高出血風險患者CRRT護理對策2017.12.23高出血風險患者CRRT護理對策重癥CRRT團隊護士的職責教育與培訓醫(yī)護配合液體平衡管理抗凝方案的執(zhí)行、監(jiān)測、反饋儀器使用導管維護Page43重癥CRRT團隊護士的職責教育與培訓Page2教育與培訓2011.10湘雅醫(yī)院2014.04珠江醫(yī)院2015.09華西醫(yī)院2014年第一例枸櫞酸鈉抗凝Page44外出進修教育與培訓2011.10湘雅醫(yī)院Page3外出進修Swartz出血風險評估方法出血危險度分層出血傾向極高危存在活動性出血高危活動性出血已停止但未超過3天，或手術、創(chuàng)傷后＜3天中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后已超過3天未到7天低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后＞7天Page45Swartz出血風險評估方法出血危險度分層出血傾向極高危存在觀察并反饋穿刺部位消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)全身皮膚實驗室檢查結果Page46血小板<60*109/L、INR>2、APTT>60s觀察并反饋穿刺部位Page5血小板<60*109/L、IN協(xié)助醫(yī)生B超引導穿刺Page47協(xié)助醫(yī)生B超引導穿刺Page6治療劑量入量（ml）出量（ml）液體平衡（ml）1.藥物，IV，NG=120ml/h（肝素、血管活性藥、輸液、胃管喂養(yǎng)）2.廢液=10ml/h非顯性丟失=25ml/h+85ml3.CVVH液體置換量=2500ml/h（25~35ml/kg/h）4.總入量=120ml/h5.總出量=35ml/h（步驟2）+2500超濾量=2535ml6.患者臨床檢查顯示液體超負荷；需要去除額外25ml/h7.置換液/h=2535（-120ml液體入量-25ml來減輕液體超負荷）=2390ml/hPage48治療劑量入量（ml）出量（ml）液體平衡（ml）1.藥物，I血液濾過置換基礎液+250ml5%碳酸氫鈉后組分濃度（mmol/L）濃度（mmol/L）葡萄糖10.610Cl-118110Mg2+0.7970.75Ca2+1.61.5Na+113141碳酸鹽35PH7.0~7.17.4K+每4000ml加入10%KCl注射液1ml，其K+濃度增加0.335mmol/L血液濾過置換基礎液+250ml5%碳酸氫鈉后組分濃度（mmo重癥血液凈化抗凝策略出血與凝血風險分層重癥血液凈化的抗凝策略高出血風險首選局部枸櫞酸鹽抗凝無抗凝技術中出血風險首選局部枸櫞酸鹽抗凝肝素-魚精蛋白局部抗凝無抗凝技術出血和血栓形成風險均較低或無局部枸櫞酸鹽抗凝肝素/低分子肝素全身抗凝較高血栓形成風險肝素/低分子肝素/阿加曲班全身抗凝肝素誘發(fā)的血小板減少（HIT）首選阿加曲班全身抗凝低分子肝素或磺達肝癸鈉全身抗凝重癥血液凈化抗凝策略出血與凝血風險分層重癥血液凈化的抗凝策略管路充分預沖01STEP合理選擇模式02STEP優(yōu)化設置參數(shù)03STEP定時定量鹽水沖洗04STEP其他措施05STEP無抗凝技術管路充分預沖01合理選擇模式02優(yōu)化設置參數(shù)03定時定量鹽水無肝素抗凝帶來的級聯(lián)惡性循環(huán)

治療效率大幅度下降有效治療時間顯著縮短溶質清除效率大幅度下降超濾（容量控制）不能得到保證血細胞消耗頻繁凝血導致紅細胞和血小板快速下降被迫CRRT治療過程中輸注紅細胞、血小板、血漿輸血進一步加重體外循環(huán)凝血治療費用患者耗材費用成倍增加醫(yī)療治療費用相對減少潛在醫(yī)療糾紛增加無肝素抗凝帶來的級聯(lián)惡性循環(huán)局部肝素抗凝適用于出血性疾病、高危出血傾向、外科術后24h內方法：濾器動脈端：持續(xù)注入UFH濾器靜脈端：持續(xù)注入魚精蛋白中和比：1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）目標：濾器后APTT:正常值2倍or濾器前ACT>250s全身APTT:正常or和患者外周血ACT<180sPage53局部肝素抗凝適用于出血性疾病、高危出血傾向、外科術后24h內缺點需要反復監(jiān)測體外管路濾器后和體內血液APTT“肝素反跳”對魚精蛋白過敏者不能采用此法魚精蛋白副作用心動過緩胸悶呼吸困難低血壓嚴重的肺血管收縮Page54缺點需要反復監(jiān)測體外管路濾器后和體內血液APTTPage12012年KDIGO指南指出：對于高危出血患者，建議采用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是其他抗凝方式，避免采用局部肝素抗凝。Page552012年KDIGO指南指出：對于高危出血患者，建議采用局部局部枸櫞酸鹽抗凝的工作原理血清離子鈣屬于凝血因子中的共同因子，參與凝血瀑布反應過程中多個環(huán)節(jié)。Ca2+與Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、XIII因子的活化以及纖維蛋白原轉化為纖維素相關。枸櫞酸根通過絡合作用螯合血清中的離子鈣而阻斷體外循環(huán)管路中的凝血過程實現(xiàn)抗凝。經濾器后或回血端適當補充Ca2+，是體內血清離子鈣維持在正常水平，不影響體內凝血功能。Page56局部枸櫞酸鹽抗凝的工作原理血清離子鈣屬于凝血因子中的共同因子0102020203枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽的初始輸注流量離子鈣的補充局部枸櫞酸抗凝0102020203枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽的初始輸注枸櫞酸鹽的初始輸注流量濾器前的血清枸櫞酸根濃度達到4~6mmol/L，才能使血清離子鈣水平低于0.4mmol/L；4%枸櫞酸三鈉溶液濃度為136mmol/L；Page58

舉例：血流量150ml/min（9000ml/h），血清枸櫞酸根濃度4mmol/L，4%枸櫞酸三鈉流量為X（ml/h）136mmol/L*[X/（9000+X）]=4mmol/LX=272.7ml/h（相當于37.1mmol/h）枸櫞酸鹽的初始輸注流量濾器前的血清枸櫞酸根濃度達到4~6mm枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽輸注速度（mmol/h）血流量（ml/min）濾器后枸櫞酸濃度（mmol/L）27.62002.2627.6（203ml/h）150327.61004.45Page59枸櫞酸流量的設定及調整枸櫞酸鹽輸注速度血流量濾器后枸櫞酸濃度局部枸櫞酸抗凝CRRT血流速度為180ml/minACD-A初始速度（4%）=180×1.3=234ml/minACD-A初始速度（3%）=（180×1.3）÷（3/4）=312ml/min局部枸櫞酸抗凝CRRT血流速度為180ml/minACD-A離子鈣的補充CRRT血流速度為180ml/minACD-A初始速度（4%）=180×1.3=234ml/min10%葡萄糖酸鈣速度=234×6.1%=14.3ml/hACD-A初始速度（3%）=（180×1.3）÷（3/4）=312ml/min10%葡萄糖酸鈣速度=312×（6.1%×3/4）=312×4.5%=14.3ml/h離子鈣的補充CRRT血流速度為180ml/minACD-A初基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5=150ml/h70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h肝素抗凝枸櫞酸抗凝5%碳酸氫鈉速度？碳酸氫鈉的補充基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速枸櫞酸鈉在人體內的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)4%枸櫞酸10ml經肝臟代謝后產生約7ml的碳酸氫根，但經過濾器后代謝量約20%，大致產生5ml碳酸氫根。推算3%枸櫞酸10ml大致產生3.75ml碳酸氫根。枸櫞酸鈉在人體內的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速度=70×35≌2400ml/h枸櫞酸抗凝5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5-31.2×3.75=333%ACD-A初始速度=312ml/min4%ACD-A初始速度=234ml/min5%碳酸氫鈉速度=2.4×62.5-23.4×5=33基礎置換液速度為30-35ml/h/Kg70kg患者置換液速枸櫞酸抗凝的劑量調整濾器后離子鈣（mmol/L）4%枸櫞酸體內離子鈣（mmol/L）5%CaCl210%CaGlu＜0.20↓5ml/h＞1.45↓4ml/h↓6ml/h0.20~0.40不變1.21~1.45↓2ml/h↓3ml/h0.41~0.5↑5ml/h1.0~1.2不變不變＞0.5↑10ml/h0.90~1.0↑2ml/h↑3ml/h＜0.9↑4ml/h推注0.2ml/kg↑6ml/h推注3ml/kgPage65枸櫞酸抗凝的劑量調整濾器后離子鈣4%枸櫞酸體內離子鈣5%Ca有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進入體內枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒游離鈣1.0-1.3游離鈣進行性下降5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0枸櫞酸中毒的表現(xiàn)枸櫞酸抗凝的急性中毒特點總量超過10%的枸櫞酸不能代謝來勢洶洶，有致死性風險表現(xiàn)為進行性惡化的代謝性酸中毒和低鈣血癥枸櫞酸抗凝的慢性中毒表現(xiàn)總量不超過10%的枸櫞酸不能代謝其酸中毒和低鈣血癥被臨床干預所掩蓋隨著治療時間延長可出現(xiàn)代謝性堿中毒、高鈉血癥可考慮暫時停用或者減少枸櫞酸及碳酸氫鈉用量枸櫞酸中毒的表現(xiàn)枸櫞酸抗凝的急性中毒特點當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根

堿性酸性PH<7.40當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性P電解質紊亂原因處理低鈣血癥鈣離子丟失的流量大于輸注流量（體內離子鈣降低，總鈣正常）↑鈣離子輸注流量枸櫞酸代謝降低（代酸，總鈣/離子鈣比和陰離子間隙增高）↑鈣離子輸注流量↓枸櫞酸鹽輸注流量或暫?！瑸V率↑碳酸氫鈉輸注流量高鈣血癥鈣離子輸注流量大于丟失的流量↓鈣離子輸注流量低鈉血癥鈉離子丟失的流量大于輸注流量↑置換液鈉離子濃度↑枸櫞酸鹽輸注流量高鈉血癥鈉離子輸注流量大于丟失的流量↓置換液鈉離子濃度↓枸櫞酸鹽輸注流量低鎂血癥枸櫞酸根與鎂離子螯合適量補鎂電解質紊亂原因處理低鈣血癥鈣離子丟失的流量大于輸注流量（體內酸堿平衡紊亂原因處理代謝性酸中毒代謝性酸性產物清除不足↑CBP治療劑量緩沖堿丟失的流量大于輸注流量↑碳酸氫鈉輸注流量↑枸櫞酸鹽輸注流量（排除枸櫞酸蓄積）枸櫞酸代謝降低（↓離子鈣，↑總鈣/離子鈣比和陰離子間隙）↓枸櫞酸鹽注流量或暫?！麮BP治療劑量代謝性堿中毒緩沖堿輸注流量大于丟失的流量↓碳酸氫鈉輸注流量↓枸櫞酸鹽注流量（影響抗凝效果）酸堿平衡紊亂原因處理代謝性酸中毒代謝性酸性產物清除不足↑CB小結若出現(xiàn)肝臟