2020中國兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)

2020202011（type1diabetesmellitus,T1DM）約占兒童期各型糖2/10~5/1055％~34％[1,2]，T1DM2006A1c，HbA1c）9.5HbA1c1544％~59％[3,4]。兒童T1DM12[5,6222diabetesmellitus，T2DM）、單基因糖尿病、T1DM（diabeticketoacidosis，DKA）10DKAT1DMT1DM水平，減少或延緩急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組聯(lián)合中華兒科雜志編輯委員會(huì)特制定本共識(shí)。一、兒童糖尿病的分型診斷世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是國內(nèi)外該病診斷的依據(jù)，2019WHO4（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；2h11.1mmol/L1.75g/kg（體重），75g]；（3）HbA1c≥6.5％（HbA1c）；（4）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L1d5.6~6.9mmol/L2h7.8~11.0mmol/LWHO6（T1DMT2DM41999（1）T1DM：既往分為自身免疫型（1A型）和非自身免疫型（1B），新分型認(rèn)為該分類缺乏臨床意義予以取T1DM，該型糖尿病主要見于亞洲東部，雖常見于成人但兒童也有報(bào)道，其臨床特征包括突然發(fā)病、高血糖持續(xù)時(shí)間很短（通常少1）、幾乎沒有CDKA酶升高、發(fā)病前經(jīng)常出現(xiàn)流感樣癥狀和胃腸道癥狀[8]。（2）混合型糖尿T2DM，兒童隱匿性自身免疫性糖尿病少見[9]T2DM（3）未分類型糖尿?。篢1DM患兒初診時(shí)存在超重或肥胖可能分型不清暫時(shí)使用該善具有我國特色的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)積累基礎(chǔ)的角度考慮，本共識(shí)建議采用WHO2019[7]。二、臨床管理與治療胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測和健康教育是T1DM治療的基石，但限于篇幅本共識(shí)主要側(cè)重胰島素治療和血糖監(jiān)測。胰島素治療的開始時(shí)間T1DM6hDKAmmol/L（或)HbA1c8.5％以上患兒，初始治療也應(yīng)使用胰島素。胰島素治療的方法30[10]，此后胰島素從傳統(tǒng)每天注射1~2（multipledailyinjections，MDI）和持續(xù)胰島素皮下注射（continuoussubcutaneousinsulin的主流模式。（1）胰島素劑量設(shè)置，胰島素的劑量取決于年齡、體重、糖尿病持續(xù)時(shí)間、營養(yǎng)、體育鍛煉等眾多因素。合理的胰島素劑量是指在不引起明顯低血糖的情況下，使血糖控制達(dá)到最佳水平以確保兒童的正常T1DM0.5~1.0U/（kg·d），30.5青春期前（部分緩解期外）0.7~1.0U/（kg·d）；1.0~1.5U/（kg·d），2U/（kg·d）[11,12]。兒童不建議使用動(dòng)物源性胰2（2）的分配以患兒病情的個(gè)體化需要為基礎(chǔ)，參考患兒家庭經(jīng)濟(jì)水平、知識(shí)層次、患兒及家長的接受度綜合分析，由醫(yī)生和家長詳細(xì)溝通，幫助患兒選2MDICSII2），中效胰140％~60％，初次使用短效或速效與中效用量比約為1∶2（1~3）12/31/3，后根據(jù)血糖酌情加減。該方法操作方便，但由于藥代動(dòng)力學(xué)的原因，血糖波動(dòng)大，建議應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、糖尿病蜜月期、生活作息規(guī)律、治療依從性較差不愿采用其他方法或強(qiáng)烈要求保護(hù)隱私的患兒[11,12]。②MDI（餐時(shí)+基礎(chǔ)）33270％（50％~70％，早、中、3），睡前中效胰島素約占30％（10％30％~50（或晨起時(shí)使用（30％以預(yù)防夜間低血糖)[11,12]。（3）胰島素注射器械，①胰島素注射針和筆，常用的一次性無菌胰島素注射器和注1U0.5U21U0.89U1.23[13]，建議筆注10~15sCSIICSIIDKA和慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但長期有效性受生活方式、運(yùn)動(dòng)等多因素的影響[14]。CSIIT1DMMDIMDICSII0.5~1.0h5~63[15,16]。三、血糖監(jiān)測與隨訪指尖血糖監(jiān)測32~32∶00~3∶00、6~10[17]；劇烈運(yùn)動(dòng)前、中、后需加測，以確定是否需要加餐；有低血糖癥狀時(shí)及糾正后及時(shí)復(fù)測。蜜月期或慢性期但血糖平穩(wěn)者可酌情減少測定次數(shù)，在每天不同時(shí)間段輪流測減少痛苦。HbA1cHbA1c312~3（semonitoringS）CGMS12CGMSCGMSCSIICGMSmmol/L3.9~10.0mmol/L70％；目標(biāo)范圍外時(shí)間血糖＜9mmol/L低于0mmol/L時(shí)間低于％，血糖＞10.0mmol/L25％,血糖＞13.9mmol/L10％[18]。血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)血糖控制目標(biāo)需差異化、個(gè)體化；對使用CSIICGMSβT1DMHbA1cT1DMHbA1c控制目標(biāo)值＜7.5％（4）[19]。四、急性并發(fā)癥的監(jiān)測低血糖糖尿病患兒血糖＜3.9mmol/L3.0mmol/L（碳水化合物或注射胰高血糖素等以糾正低血糖。發(fā)生低血糖的主要原因有胰島素注射過多、進(jìn)食偏少、運(yùn)動(dòng)或睡眠過多。既往有嚴(yán)重低血糖發(fā)作或病程較長、合并自身免疫性疾?。ㄈ缛槊訛a、艾迪生病等）、心理問題等是低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17,19,20]。低血糖處理方法為血糖＜3.9mmol/L10~15g15minCSII2mmol/L10％葡萄糖注2ml/kg104ml/kg25kg1mg，＜25kg0.5mg）。反復(fù)低血糖給予10％葡萄糖2~5mg/（kg·min）維持，治療過程中需密切監(jiān)測患兒血糖以及有無其他癥狀。DKAT1DMDKA60％~90DKAβ－羥丁酸≥0.6mmol/L,血酮6mmol/L時(shí),常規(guī)測血糖；若血糖＞15mmol/L，加測血酮體；（2）0.6~1.5mmol/L15mmol/L2（3）1.6~3.0mmol/L15mmol/LDKA2（4）血酮≥3mmol/L15mmol/LDKA1[20DKA1。圖1 DKA處理流程;NaClICUNSa0.3％，嚴(yán)重缺鉀時(shí)而補(bǔ)液鉀濃度過高可同時(shí)加口服補(bǔ)鉀；INS為胰島素;RI1mmHg=0.133kPa五、糖尿病慢性并發(fā)癥25％~4050％。兒童期即可出現(xiàn)眼部并T1DM3.220％存在不同程度糖尿病眼?。?02086.22％[23]。周圍神經(jīng)病變發(fā)病率從＜1027％不等[2425％存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。糖尿病腎?。?）臨床表現(xiàn)為階段Ⅰ腎小球?yàn)V過率增加和腎臟肥大；階段Ⅱ腎臟輕微結(jié)構(gòu)改變伴有尿微量白蛋白排泄增加，但是尿蛋白排出量在正常范圍之內(nèi)；階段Ⅲ腎臟結(jié)構(gòu)改變更加嚴(yán)重，尿微量白蛋白排泄率（albuminexcretionrate，AER）30~300mg/24h20~200300mg/24伴腎小球?yàn)V[24（2）632AER20~200或隨機(jī)尿白蛋白/2.5~25.0mg/mmol（30.0~300.0mg/g）3.5~25.0mg/mmol（42.0~300.0mg/g）。（3）治療為首選強(qiáng)化血糖控制、限制過多蛋白攝入，通過生活方式干預(yù)及藥物將血壓持續(xù)控制在同年齡、同性別和相應(yīng)身高的第9032/尿肌酐＞30mg/g10mg1）。糖尿病眼病變包括糖尿病視網(wǎng)膜病變[增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathyPDR)；非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non－proliferativeretinopathy，NPDR)]、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹以及視神經(jīng)病變等，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病特有并發(fā)癥。（1）PDR（或）纖維血管膜形成。血管破裂出血進(jìn)入玻璃體視網(wǎng)膜間隙或玻璃體腔，纖維血管膜收縮牽拉引起牽引性視網(wǎng)膜脫離均可導(dǎo)致視功能障礙；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出和水腫。（2）NPDR[25NPDR性）和結(jié)構(gòu)異常。（4）缺乏特異性治療，強(qiáng)化血糖控制是防止早期眼病度非增殖期和增殖期患兒進(jìn)行血管拱環(huán)外的外層視網(wǎng)膜多點(diǎn)不連續(xù)激光療，但兒童資料缺乏。糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變主要為周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)病變少見。（1）臨床表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變起病隱匿，最初表現(xiàn)為"襪子和手套"式的感覺功能喪失，（或灼燒和（或）感覺異常，可發(fā)展為持續(xù)性疼痛，后表現(xiàn)為輕度的運(yùn)動(dòng)功能喪失[26]。局灶性周圍神經(jīng)病較少見。自主神經(jīng)病變可影響心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)，兒童青少年期亞臨床癥狀常見。①心血管自主神經(jīng)病變常見癥狀是體位性低血壓和心率改變，心率變異性喪失的進(jìn)展可能增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。②胃腸道包括"糖尿病性胃輕癱"，胃排空遲緩，惡心，餐后嘔吐，噯氣；腸道下段損害，腹痛、腹瀉、排糞便失禁。膀胱排空不足和尿潴留。④出汗異常，體表"襪子和手套"形狀區(qū)域出汗減少，逐漸進(jìn)展為無汗癥，瞳孔對光線與黑暗反應(yīng)改變。（2）診斷為小神觸覺（10g吸、臥位起立、瓦爾薩瓦動(dòng)作后的心率，靜息心率變異，QT（3）國外主要采用止痛、抗抑郁等作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療；國內(nèi)可試用中醫(yī)。糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查建議的篩查應(yīng)比國際青少年糖尿病聯(lián)盟推薦的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，建議首次篩查為61六、糖尿病以外伴自身免疫性疾病的篩查和監(jiān)測T1DM患兒存在較高頻率自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾?。?7％~30％）、艾迪生?。?.5％）、惡性貧血（10％）、自身免疫性胃炎（15％）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1.2％）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1.15％）等[27]。乳糜瀉西方人群高發(fā)，我國乳糜瀉抗體檢測尚缺乏試劑故發(fā)病情T1DM1T1DMT1DMCSIIT1DMSGLT－2T1DM執(zhí)筆：羅飛宏 羅小平 傅君芬 鞏純秀 梁雁參加本共識(shí)制定單位及人員（按單位及姓名漢語拼音為序）：熊 暉 北京大學(xué)第一醫(yī)院楊艷玲 北京大學(xué)第一醫(yī)院程昕然 成都市婦女兒童醫(yī)陳瑞敏 福州市兒童醫(yī)院陳少科 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院崔嵐巍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)衛(wèi)海燕 河南省兒童醫(yī)院杜紅偉 吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)楊 玉 江西省兒童醫(yī)院成勝權(quán) 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院王安茹 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院李 嬪 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)張惠文 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)董國慶 深圳市婦幼保健院李桂梅 山東省立醫(yī)院孫 妍 山東省立醫(yī)陳曉波 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)孟英韜 天