自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療和預(yù)防共識文件-國際腹水協(xié)會課件

Diagnosis,treatmentandprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitis:aconsensusdocument.

－InternationalAscitesClub

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療和預(yù)防:共識文件

－國際腹水協(xié)會

診斷主要依賴于腹水檢查。原因：肝硬化腹水并發(fā)的SBP臨床表現(xiàn)不典型，大約1/2-2/3的病人可有發(fā)熱，半數(shù)病人有腹痛。一般病人僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水的迅速增長、對利尿劑治療反應(yīng)差。大約10%的病人僅表現(xiàn)為肝性腦病。體格檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)腹部有輕重不等的壓痛，腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見。二、推薦

1.所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，應(yīng)在入院時作診斷性腹水穿刺，以檢出SBP。2.有腹水的住院病人有下列情況之一時，應(yīng)作診斷性穿刺：①局部癥狀或體征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或臨床胃腸動力改變（嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻）。②全身感染癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞增多或感染性休克。③肝性腦病或腎功能迅速減退而無明顯誘因。3.腹腔穿刺也可以作為有腹水和消化道出血的病人在預(yù)防性應(yīng)用抗菌素之前的常規(guī)檢查。(見預(yù)防)腹水細(xì)胞計數(shù)

一、背景感染引起炎癥反應(yīng)，使腹水中多形核白細(xì)胞(PMN)數(shù)量增加。約40%臨床表現(xiàn)提示SBP且腹水PMN數(shù)量增多的病人腹水培養(yǎng)陰性，而且治療不能等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再進(jìn)行。因此，當(dāng)客觀的炎癥反應(yīng)存在，如PMN數(shù)量增高，就應(yīng)開始經(jīng)驗性SBP抗菌治療。根據(jù)現(xiàn)有資料，診斷SBP的最敏感計數(shù)界限是PMN絕對計數(shù)達(dá)到250/mm3，但最特異的界限值是PMN絕對計數(shù)達(dá)到500/mm3。有些醫(yī)生仍用腹水中白細(xì)胞總數(shù)和PMN百分率兩項來診斷SBP，但用這一標(biāo)準(zhǔn)是沒有理由的。在血性腹水，有人建議用1個PMN比250個RBC的校正方法，這是正常周圍血中PMN與RBC之比的最大預(yù)期值，用250個RBC減去一個PMN。

二、推薦診斷SBP必須根據(jù)腹水中PMN細(xì)胞計數(shù)。PMN計數(shù)大于250/mm3就應(yīng)高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征。雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP診斷。根據(jù)癥狀和體征來診斷SBP是不可取的。腹水培養(yǎng)一、背景用傳統(tǒng)方法培養(yǎng)，在臨床表現(xiàn)提示SBP且PMN計數(shù)增多的病人中，多達(dá)60%培養(yǎng)陰性。腹水培養(yǎng)陽性率低可能是由于相對于其他感染器官的液體（如尿），腹水中細(xì)菌濃度低。前瞻性比較研究顯示，床邊直接用血培養(yǎng)瓶(需氧和厭氧培養(yǎng)基)培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)成功率可達(dá)到90%。然而除了這些研究性培養(yǎng)外，在腹水PMN增多的病人，甚至接種至血培養(yǎng)瓶中，仍有30~50%腹水培養(yǎng)陰性。PMN增多而培養(yǎng)陰性的腹水被稱為“培養(yǎng)陰性-中性白細(xì)胞”型腹水，這是SBP的一種變異類型。相當(dāng)一部分SBP病人的血培養(yǎng)陽性，周圍血培養(yǎng)的細(xì)菌與引起SBP的細(xì)菌相同。將腹水離心后沉淀做革蘭氏染色僅個別病例陽性,因為SBP通常是在感染早期得到診斷,腹水中微生物濃度很低。

細(xì)菌性腹水

一、背景“細(xì)菌性腹水”是指腹水中有細(xì)菌定植，而腹水中缺乏炎癥反應(yīng)。因此這一診斷是用于腹水培養(yǎng)陽性而PMN計數(shù)小于250/mm3的病人。然而，根據(jù)這一定義的細(xì)菌性腹水病人并不是均一的群體。細(xì)菌性腹水病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染)細(xì)菌繼發(fā)地定植于腹水。這些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的癥狀和體征。另一些病人其腹水中的細(xì)菌生長相當(dāng)于腹水的自發(fā)性定植，可以無臨床癥狀，也可以有腹痛或發(fā)熱。不經(jīng)治療的細(xì)菌性腹水的病程不同。有些病人特別是無癥狀的細(xì)菌性腹水病人，細(xì)菌性腹水代表短暫的可逆性細(xì)菌定植；在另一些病人，主要是有癥狀的細(xì)菌性腹水，則是發(fā)展為SBP的第一步。

腹水培養(yǎng)陽性、腹水PMN計數(shù)<250個/mm3，但有腹膜外感染癥狀的病人（如肺炎、尿路感染）應(yīng)根據(jù)腹水分離培養(yǎng)的致病菌的體外藥敏試驗來進(jìn)行抗菌治療，因為腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。同樣，因為大多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性、腹水PMN計數(shù)<250個/mm3伴有腹膜感染臨床表現(xiàn)的病人，幾天內(nèi)大多發(fā)展為SBP，這些病人也應(yīng)接受適當(dāng)?shù)目咕委煛?/p>

當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時，需懷疑繼發(fā)性腹膜炎：①抗菌治療無效，也就是說，治療期間腹腔穿刺，腹水PMN計數(shù)無明顯減少，甚至增多。②腹水培養(yǎng)生長不止一種細(xì)菌（特別是有厭氧菌或霉菌生長）。③腹水至少存在下列情況中的2種：糖<50mg/dl,蛋白濃度>10g/L，乳酸脫氫酶濃度>正常血清水平。這些標(biāo)準(zhǔn)對檢出繼發(fā)性腹膜炎似乎很敏感，但特異性很低。需進(jìn)一步研究大系列病人，以提高鑒別能力。

二、推薦當(dāng)抗生素治療無效和（或）腹水中出現(xiàn)上述變化時，需考慮繼發(fā)性腹膜炎。當(dāng)懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，抗菌治療應(yīng)包括抗厭氧菌和腸球菌，并需作適當(dāng)檢查。治療

經(jīng)驗性抗菌治療

一旦診斷有感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗菌治療，不必要等待致病菌和體外藥敏結(jié)果。因為腸桿菌族的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見的致病菌，SBP的初始治療應(yīng)覆蓋這些細(xì)菌。此外，所選抗菌素的藥代動力學(xué)特點必須足以治療腹膜感染(例如腹水抗菌素濃度>致病微生物的MIC90)。

1、頭孢噻肟(cefotaxime)

在SBP病人中已廣泛應(yīng)用。早期的隨機對照研究中，頭孢噻肟比氨芐青霉素加妥布霉素更有效。用頭孢噻肟的病人未發(fā)生腎毒性和再感染，而這二種并發(fā)癥在用氨芐青霉素加妥布霉素治療病人中發(fā)生率大于10%。另兩項隨機對照研究評估了頭孢噻肟治療肝硬化SBP的合適療程和劑量。其中一項研究顯示,用頭孢噻肟(2克/q8h)治療5天與治療10天在治愈率、住院期間復(fù)發(fā)率、住院死亡率方面的效果相同。另一項研究報道SBP病人的治愈率、存活率在用頭孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的結(jié)果相同。這二項研究結(jié)果提示，頭孢噻肟在SBP治療中的有效率高，可以用比以前更短的療程、更小的劑量，從而可顯著降低抗菌素費用。上述頭孢噻肟劑量在SBP病人的腹水中能達(dá)到足夠的濃度。頭孢噻肟治療SBP的費用中等，特別當(dāng)應(yīng)用小劑量時。

3、氨基糖甙類和-內(nèi)酰胺類抗生素合并使用氨芐青霉素加妥布霉素已如前述，其他如頭飽噻吩和慶大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等組合僅中等有效，更重要的是伴有較高的腎毒性發(fā)生率。因此不提倡將這些組合用作為肝硬化SBP開始時的經(jīng)驗治療。

4、氨曲南（Aztreonam）是單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素，對腸球菌有效，但對革蘭氏陽性球菌無效。氨曲南合并使用其它對革蘭氏陽性菌有效的抗菌素對SBP的有效率不如頭孢噻肟。因此氨曲南不適合于SBP的經(jīng)驗性治療。

6、喹諾酮類藥物第三代喹諾酮類藥物對革蘭菌有很強的殺滅作用。如果SBP病人臨床情況相對良好，可以口服藥物治療或先行靜脈給藥，隨后口服給藥。在大多數(shù)情況下，SBP病人臨床情況相對良好，可以用口服藥物治療。有二項研究對此作了評估，其中一項口服培氟沙星（單獨或合并用其他口服抗菌素：SMZ-TMP、阿莫西林、頭孢羥氨芐或SMZ-TMP+甲硝唑），結(jié)果：87%治愈，13%重疊感染，存活率為60%。第二項研究是一項隨機對照研究，SBP病人無并發(fā)癥(無休克、麻痹性腸梗阻、消化道出血、深度肝性腦病或血肌酐>3mg/dl)，比較口服氧氟沙星(400mg/12h)與靜注頭孢噻肟(2g/q6h)，感染治愈率、抗菌素治療時間、病人存活率二組均相同?？诜醴承俏闯霈F(xiàn)與藥物相關(guān)的副反應(yīng)。氧氟沙星的治療費用大大低于頭孢噻肟。因而，對無并發(fā)癥且沒有用喹諾酮類藥物預(yù)防的SBP病人，可以口服氧氟沙星治療。對β內(nèi)酰胺類抗菌素過敏的患者用喹諾酮類藥物似乎是合適的。

二、推薦療效的評價需定期評估感染的癥狀和體征，并在抗菌治療2天后至少一次復(fù)查腹水PMN計數(shù)。治療失敗是指在抗菌治療的最初幾小時內(nèi)，病情很快惡化(如出現(xiàn)休克)或隨訪性腹水PMN計數(shù)無明顯下降。雖然沒有明確的界限，但如果PMN計數(shù)較治療前減少幅度小于25%，可以認(rèn)為是抗菌治療失敗。在治療失敗的病例，應(yīng)很快更換抗菌素，腹水培養(yǎng)陽性的SBP病人可根據(jù)體外藥敏試驗的結(jié)果，腹水培養(yǎng)陰性病人則根據(jù)經(jīng)驗更換抗菌素。而且，繼發(fā)性腹膜炎的可能性要加以考慮，并作適當(dāng)?shù)臋z查。即使采取上述措施，開始治療失敗的病人的病死率仍高，故將來還要進(jìn)一步研究更快、更準(zhǔn)確的評價治療效果的方法。

預(yù)防

有消化道出血的肝硬化病人

一、背景所有并發(fā)上消化道出血的肝硬化病人，不論有無腹水，在出血的最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的高危險性，包括SBP。近20%的病人住院時已經(jīng)感染，50%在住院期間發(fā)生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物絕大多數(shù)是腸源性的，最初的研究是評估預(yù)防性腸道去污染（intestinaldecontamination）的效果。對腸外原因所致的感染發(fā)生率卻無明顯變化，可用全身性抗菌素預(yù)防性給藥。氧氟沙星(開始靜脈，然后口服)加氨芐青霉素和克拉維酸(每次內(nèi)鏡檢查前靜脈給藥)，氧氟沙星加阿莫西林和克拉維酸（先靜脈，出血控制后口服），或口服氧氟沙星，治療組細(xì)菌感染發(fā)生率(10-20%)比對照組(45-60%)明顯降低。

上述預(yù)防性方案未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，也未增加耐藥細(xì)菌所致感染的發(fā)生率。二、推薦伴上消化道出血的肝硬化病人不論是否有腹水均應(yīng)預(yù)防性用抗菌素治療，因為這一措施對預(yù)防細(xì)菌感染，提高生存率有效。口服或通過鼻飼管給予諾氟沙星400mg/12h，似乎是預(yù)防性抗菌素首選方案，因為它服用方便、費用低。這一預(yù)防用藥至少用7天。由于大多數(shù)肝硬化病人在出血期時已發(fā)生感染，在開始預(yù)防性應(yīng)用抗菌素之前必須排除已存在的SBP或其它感染的存在。無出血有腹水的肝硬化病人一、背景1、無出血的肝硬化病人有下列情況時發(fā)生SBP的危險性增加：①既往發(fā)生過多次SBP，這些病人一年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40~70%。②從未發(fā)生過SBP，但血膽紅素升高和/或腹水總蛋白濃度低。在一項研究中，血膽紅素>2.5mg/dl的病人，1年內(nèi)首次發(fā)生SBP的概率是45%。在另一項研究中，腹水總蛋白濃度（<10g/L）的病人中，15%在住院期間發(fā)生SBP。2、無出血的肝硬化腹水病人預(yù)防SBP：可以口服諾氟沙星作選擇性腸道去污染。第一項研究中包括有過多次SBP的病人，持續(xù)服用諾氟沙星，劑量400mg/d,SBP的發(fā)生率從68%（對照組）減少至20%，革蘭氏陰性需氧桿菌引起的SBP從60%減少至3%。第二項研究對象包括腹水蛋白濃度<15g/L的肝硬化病人，其中一些人既往發(fā)生過SBP。住院期間用諾氟沙星，400mg/d，可減少住院時SBP的發(fā)生率(對照組22%，治療組0%)。第三項研究是肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L,既往未發(fā)生過SBP。諾氟沙星400mg/d預(yù)防性治療6個月，6個月中SBP的發(fā)生率是0，安慰劑組是9%。就“診斷和治療”策略相比，有腹水的肝硬化病人長期預(yù)防性抗菌治療可減少費用，提示在發(fā)生SBP高危險的病人，預(yù)防性治療可減少總的抗菌素治療費用。長期預(yù)防性抗菌素使用的擔(dān)憂是這將導(dǎo)致抗菌素耐藥細(xì)菌的發(fā)生，從而使耐藥細(xì)菌在社區(qū)特別是在醫(yī)院內(nèi)擴散。這些細(xì)菌可以引起易感人群感染和不易治療。喹諾酮類藥物預(yù)防性應(yīng)用雖然可以減少消化道中革蘭氏陰性桿菌的數(shù)量，但它也可以增加革蘭氏陽性菌的數(shù)量，特別是金黃色葡萄球菌和腸球菌，以及對耐氟喹諾酮的革蘭氏陰性細(xì)菌如腸桿菌屬和綠膿桿菌產(chǎn)生。在一些國家和機構(gòu)中，氟喹諾酮耐藥細(xì)菌率高，采用喹諾酮類藥物預(yù)防的價值就值得懷疑，因為這些需預(yù)防用藥的病人糞便中已有喹諾酮類藥物耐藥菌。對SBP來說，長期接受諾氟沙星預(yù)防治療的病人糞便中出現(xiàn)喹諾酮類藥物的耐藥菌報告日益增多。一項對照研究顯示，肝硬化病人長期用喹諾酮類藥物作預(yù)防治療后引起感染的細(xì)菌種類明顯不同，革蘭氏陽性菌感染占79%，特別要注意的是耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌，而未作預(yù)防治療的病人中，67%感染是革蘭氏陰性菌感染。關(guān)于預(yù)防治療安全性的擔(dān)憂強調(diào)了需要將預(yù)防性抗菌治療限制用于發(fā)生SBP高危險性的病人。需要掌握臨床環(huán)境中抗菌素耐藥菌的流行情況，以便作出諾氟沙星預(yù)防治療在這一國家或機構(gòu)是否恰當(dāng)?shù)呐R床判斷。建議在研究預(yù)防治療效果時，對糞便中氟喹諾酮耐藥菌攜帶和發(fā)生情況作監(jiān)測。3、SBP的存活