三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)電子版(可編輯)

三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)電子版(可編輯)三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)電子版(可編輯)三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)電子版(可編輯)資料僅供參考文件編號：2022年4月三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)電子版(可編輯)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2018年三甲醫(yī)院科室培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療不良事件

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)療不良事件是指患名因醫(yī)療活動過程中導(dǎo)致的而非疾病本身造成的損

害。

2.建立醫(yī)療不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性利公

開性的原則。

3.發(fā)生不良事件后，當(dāng)時人書寫《醫(yī)療不良事件報告表》，記錄清楚事件發(fā)

生的具體時間、地點，過程、采取的措施等內(nèi)容。般不良事件要求在

24-48小時內(nèi)報告，事件重大、情祝緊急的應(yīng)在處理的同時口頭上報相關(guān)

部門(厭務(wù)科和安全辦)，接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影

響因素及處理意見，并制定改進(jìn)措施。

4.針對科空或個人報告的不良事件，科室應(yīng)做好登記、保存醫(yī)療不良事件上

報表、并于病程記錄或其他記錄中做好分析處理。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療安全培訓(xùn)內(nèi)容:

1.發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。

2.“醫(yī)療

事故”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法

規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。

3“過失”造成的，即，是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故

意;對患者要有“人身損害”后果。

4.怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛;

1.保全原始證據(jù)，消除當(dāng)事人懷疑。2.耐心聽

取忠方傾訴，運用醫(yī)學(xué)理論做好解釋工作。3.確定醫(yī)療事件性質(zhì)，做出妥

善處理。4.

允許患者市查病例，接受患方監(jiān)督。

5.醫(yī)療糾紛發(fā)生的防范:

1.轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念。2.增強法律觀念。3.嚴(yán)格管理，

堵塞漏洞。

6.醫(yī)患糾紛可以通過三種途徑解決:自行協(xié)商、行政解決、司法裁決。

7.司法機(jī)關(guān)處理案件的態(tài)度將會自接影響到醫(yī)療糾紛訴訟的勝負(fù)。

合理用血

培訓(xùn)主題:科學(xué)合理用血培訓(xùn)內(nèi)容:

一、

輸血指征;紅細(xì)胞:Hb<6Og/L或Hct<0.20，慢性貧血患者者:Hb<70g/L或Het<0.22,急性貧血患者Hb70~100g/，伴有:心肺代償功能不良(冠心病、呼吸機(jī)、>70歲高齡)、代謝率增高(高熱、嚴(yán)重感染)、嚴(yán)重缺氧(暈迷、各種休克)消化道活動性出血。

二、冰凍血漿(1)先天性或獲得性凝山功能障礙性出血(無生物制品時);

(2)DIC急性期;(3)緊急對抗華法林抗凝血作用;

(4)急性大出血后的大量輸血(≥自身血容量)，PT或APTT延長>1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血;

(5)嚴(yán)重肝病患者手術(shù)(INR>2或獲得性凝血功能陪礙)、血漿置換或人工肝;

(6)肝素抗凝時補充抗凝血酶原III

(心外循環(huán))。

三、血小板血小板計數(shù)>

50X10/L，不輸血小板;血小板計數(shù)10~50*109L，伴有出血或預(yù)防出血，可輸血小板;血小板計數(shù)<5*109/L，應(yīng)立即輸血小板。輸血管理

培訓(xùn)主題:輸血法律法規(guī)

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證;2.同一患者一天中請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

3.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。

6.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷;臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時采集血液。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

培訓(xùn)主題:職業(yè)道德規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。

2.醫(yī)德考核與評價方法可分為自我評價、社會評價、科室考核和上級考核。

3.醫(yī)德規(guī)范如下:

(一)救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

(二)尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

(三)文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度利藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

(四)廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

(五)為病人保守醫(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

(六)互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系。

(七)嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)生自我保護(hù)31條。

2.醫(yī)院對過期流產(chǎn)認(rèn)識不足，病人病情發(fā)生變化沒有及時轉(zhuǎn)院，反復(fù)出血導(dǎo)致子宮切除，與疾病高危因素有關(guān)。3.少講一們話讓人多住半月院醫(yī)院風(fēng)險告之不全被判賠。

4.“自動出院”簽字不能免責(zé)。

5.醫(yī)院“好心”摘腫塊反被判決賠巨款。

6.了解易發(fā)生醫(yī)療糾紛的人群。

7.了解易發(fā)生醫(yī)療糾紛的疾病。

8.了解醫(yī)療事故及糾紛產(chǎn)生的原因:醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)差、醫(yī)護(hù)人員工作中的失職、技術(shù)原因、醫(yī)護(hù)人員用語不當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員挑撥引起的糾紛、意外情況、家屬另有要求、行風(fēng)不正引起的糾紛、責(zé)任心不強，服務(wù)不到位、因病歷記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛、涂改病例醫(yī)院判賠、有搶救無記錄有談話無記錄。

抗菌素管理

培訓(xùn)主題:抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)內(nèi)容:

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

3.劑量:重癥感染(敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染)抗菌藥物劑量宜較大;單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量。

4.時間依賴性抗菌藥物:青霉素、頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。濃度依賴性抗菌藥物:奎喹諾酮類、氨基糖甘類。

5.一般用至體溫正常、癥狀消失后72-96小時停藥。

6.老人抗菌治療:宜用殺菌劑、避免將毒性藥物、有條件的做治療藥物檢測(特別用腎毒性藥物時)、不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)、肝腎清除減退、劑量低、分次;注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡。

7.小兒抗菌治療:劑量宜低、避免應(yīng)用毒性明顯的藥物、避見使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹諾酮類;避免肌注。

8.妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應(yīng)避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療質(zhì)量管理

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。

2.醫(yī)院(療)質(zhì)量管理，為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。3.醫(yī)療質(zhì)最管理的內(nèi)容包括:基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終術(shù)質(zhì)量管理。4.凡是涉及到患省安全的問題都是醫(yī)療安企問題。

5.PDCA循壞足關(guān)國的質(zhì)量管理學(xué)家戴明根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計的，成為在全面質(zhì)量管理中應(yīng)用)泛的系統(tǒng)工程方法論。體現(xiàn)質(zhì)量管理的基本思路，也反映出管理理論的精髓。

6.PDCA:

計劃(P)是寫你要做的、執(zhí)行(D)是做你所寫的、檢查(C)是看你所做的、處理(A)是指導(dǎo)你下步該怎么做。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療核心制度培訓(xùn)內(nèi)容:

1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度:及時檢查、盡快處理、準(zhǔn)確記錄，說明病情負(fù)資到底。2.我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責(zé)任查房制。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管理病員每天至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值

班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。3.普通會診時限:不得超過24小時。

4.凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重(危)通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。

5.禁止低級別醫(yī)帥做高級別手術(shù)。

6.病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。

7.當(dāng)日值班醫(yī)師為24小時值班負(fù)責(zé)制，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

8.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

9.普通患者病情綜合評估應(yīng)在住院24小時內(nèi)完成，急診患者在2小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。

服務(wù)流程培訓(xùn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)院員工服務(wù)流程

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)院員工每年應(yīng)投入適當(dāng)?shù)臅r間和人力開展服務(wù)流程培訓(xùn)。

2.服務(wù)要點:莊重，微笑問好、主動熱情，周到快捷、監(jiān)守工作崗位，守時。3.對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

4.患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后補款。

5.患省辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入住;如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。患者住院期間不得請假離院。

6.患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)在評估患省健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。

7.醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

8.住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。被邀科室前來會診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)帥應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任匯報，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

保障患者合法權(quán)益

培訓(xùn)主題:患者合法權(quán)益培訓(xùn)內(nèi)容:

1.患者的權(quán)利主要包括:平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、自由選擇和拒絕治療的權(quán)利、隱私權(quán)、監(jiān)督權(quán)、宗教信仰權(quán)。

2.病人的隱私權(quán)是指病人享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱敝部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利。

3.醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員有依法承擔(dān)為病人病情、隱私進(jìn)行保密的法定義務(wù)。

4.患者的個人信仰及意愿，在不損害其他患者及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利下，應(yīng)獲得尊重。尤其要尊重伊斯蘭教、佛教等患者在飲食方面的習(xí)慣。

5.醫(yī)師的權(quán)利:診斷權(quán)、疾病調(diào)查權(quán)、醫(yī)學(xué)處置權(quán)、醫(yī)學(xué)研究權(quán)。

6.患者的義務(wù):自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)、積極配合醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)、尊重醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。

7.醫(yī)師的義務(wù):遵守法律法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范;盡職盡責(zé)，包括告知的義務(wù);關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者:鉆研業(yè)務(wù)、提高專業(yè)技術(shù)水平;進(jìn)行衛(wèi)生保健宣教。

8.告知中易出現(xiàn)的失誤:不能為單純逃避責(zé)任、避免“絕對化”觀念、不能以“合情、合理”代替醫(yī)療告知程序、切忌法律意識淡薄。

保障患者合法權(quán)益

培訓(xùn)主題:患者合法權(quán)益培訓(xùn)內(nèi)容;

1.患者知情同意即是患者對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與玻告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.科室需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，出負(fù)責(zé)人員用以患者易懂的方式利語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

3.對急診、危重忠者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安企時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科，院總值班批準(zhǔn)。

4.對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

5.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，并向病人做出進(jìn)步的解釋，病人仍拒絕按受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

6.死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。保障患者合法權(quán)益

培訓(xùn)主題:知情同意權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容:

1.知情同意原則三要素:信息披露、患者的表意能力、同意中的自愿。

2.知情同意權(quán)內(nèi)容:信息披露、表意能力、充分理解、自愿、同意決定。

3.一般來說，應(yīng)以書向方式為原則，口頭方式為例外。

4.患者因無知、誤解或錯誤而為同意，一般認(rèn)為同意仍具有效力。

5.國際社會一般認(rèn)為，至少在以下幾種情形下，應(yīng)獲取當(dāng)事人明確的、明示

的、具體的知情同意，而非推定的、默示的、一般的知情同意:

HIV檢測[案

例]、活體器官移植、科學(xué)研究。

6.緊急情況下，如患者之生命、身體健康有危急迫切的重大危險，可推定同意。

7.對于醫(yī)療行為范圍的變更和擴(kuò)張問題，在緊急情況下，可免除同意。

8.另外，依法律強制規(guī)定(如感染法定傳染病)，時無須取得同意。

9.實踐中如何操作:第一在對患者實施診斷治療之前，先征求其本人的意見。第二，在對患者實施診斷治療之前，先了解其需求或?qū)ι钯|(zhì)量的要求，在經(jīng)濟(jì)上、情感上，身體(殘廢)上的可接受程度。第三如果患者的心理承受能力差，病情如實告知后會精神崩潰、喪失治療信心、自殺傾向等等，應(yīng)優(yōu)先采取保護(hù)性的醫(yī)療制度，此時應(yīng)由患者家屬行使知情同意權(quán)。

病案管理

培訓(xùn)主題:醫(yī)療文書書寫

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2.入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記求，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院(死亡)記錄。

3.修改時律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽器全名，并保持原記錄清楚、可辨。

4.對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應(yīng)當(dāng)具體到小時、分鐘。病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈?yīng)有一次主治醫(yī)生簽名。對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天次病情記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

5.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。

6.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢;線下止中用藍(lán)黑(碳素)墨水標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)內(nèi)容:

1.臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

2.醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，每上報1例，獎勵20元。

3.原則:保密性、非懲罰性、獎勵制度、公開性。

4.一般不良事們要求在24-48小時內(nèi)報告，事件重大、情況緊急的應(yīng)在處理的同時口頭上報相關(guān)部門(醫(yī)務(wù)科和安全辦)，接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及處理意見，并制定改進(jìn)措施。

5.通過報告醫(yī)療不良事件，有利于防范醫(yī)療事故利醫(yī)療損害，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不良因素，保護(hù)患者利益，是《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變求，是實現(xiàn)患者安全的具體措施。

患者安全目標(biāo)

培訓(xùn)主題:患者安全目標(biāo)

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.十大安全目標(biāo):一、確立查對制度，識別患者身份;二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟;三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤;四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求;五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全;六、臨床“危急值”報告制度;七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生;八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生;九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件;十、患者參與醫(yī)療安全。

2.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑;護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。

4.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并出轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全。

2.告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式。見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)們患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。

3.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。

4.救治急危重出者時，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個人應(yīng)當(dāng)配合，不得以任何理由推諉或拒絕。

5.實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師二級醫(yī)師查房制度。

6.對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

7.凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

8.死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療風(fēng)險防范工作流程

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.

科室醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告患者投訴、問卷調(diào)查、群眾來信來訪反映。2.醫(yī)務(wù)部信息整理、分析、評估。

3.醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會每季度召開會議進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險分析、評估、提出持續(xù)改進(jìn)措施和責(zé)任追究意見。

4.→反饋到相關(guān)科室進(jìn)行整改→科室每月召開醫(yī)療安全會議，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

5.→全院各科室風(fēng)險防范和控制→科室每月召開醫(yī)療安全會議，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

6.→醫(yī)院管理層原因→醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資源配置、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研、規(guī)章制度建設(shè)、循證醫(yī)學(xué)理念、人員培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)、人員選配、科室間資源優(yōu)勢互補、設(shè)備更置、后勤保障→決策建議→反饋至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班→決策執(zhí)行

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療風(fēng)險防范規(guī)范

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成，書寫遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。2.首次病程記錄必須在8小時之內(nèi)完成，并對病歷特點、診斷依據(jù)等進(jìn)行歸納、提煉和整理。首次病程中的病情評估記錄必須書寫在鑒別診斷之后，診療計劃之前，作對病情輕重、治療效果或愈后、存在的可能風(fēng)險、全身狀況等做出正確的評估。危重患者病情發(fā)生變化時、術(shù)前、術(shù)后及出院前的病程記錄中必須有患者病情評估的內(nèi)容。3.必須落實三級醫(yī)師查房制度并按時查房，規(guī)范書寫查房記錄，禁止以術(shù)前討論、科空會診、術(shù)前小結(jié)等代替三級醫(yī)師查房記錄。對新入院患者主治醫(yī)師在48小時內(nèi)，副主任及以上醫(yī)師在72小時內(nèi)必須查房;新入院的危重患者在24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房;對重點(急、危、重)患者，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視，主管醫(yī)師應(yīng)及時、認(rèn)真、規(guī)范書寫上級醫(yī)師查房記錄4.上級醫(yī)師必須隨時檢查和審簽住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時和有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士溝通整改。5.手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時之內(nèi)完成(危重患者即刻完成)，第一術(shù)者必須親自書寫，特殊情況下可由第一助手書寫手術(shù)記錄，但術(shù)后必須及時審簽。未在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得書寫手術(shù)記錄，外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。6.搶救記錄如未能在搶救時同步完成，必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。人員、職稱、病情、措施、效果、起止時間、患方意愿等記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。7.對于病情危重、復(fù)雜的病例以及具有潛在醫(yī)療糾紛傾向的患者，必須及時報告科主任，盡快組織會診(常規(guī)會診應(yīng)有主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)，值班期間除外)或疑難病例討論，必要時邀請院外專家會診，盡快與患者溝通，化解矛盾，同時規(guī)范記錄。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療安全與風(fēng)險防范

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.醫(yī)療安全，即指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三方之間形成合法、有序、良性、健康的運作體系，以保障醫(yī)療行為價值實現(xiàn)的最終目的。

2.風(fēng)險防范:是有目的、有意識地通過計劃、組織、控制和檢查等活動來阻止防范風(fēng)險損失的發(fā)生，削弱損失發(fā)生的影響程度，以獲取最大利益。3.醫(yī)療風(fēng)險防范:建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制、開展醫(yī)療安全教育、加強醫(yī)療缺陷監(jiān)控、嚴(yán)格實行技術(shù)準(zhǔn)入和人員準(zhǔn)入制度、加強對高風(fēng)險科室的管理、加強醫(yī)院感染管理、加強病歷質(zhì)量管理、重視醫(yī)患溝通、加強醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)。

4.影響病人安全的因素:疾病本身、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、藥物、器械及其他輔助設(shè)施、法律法規(guī)。

5.“舉證責(zé)任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔(dān)舉證責(zé)任，實行舉證責(zé)任倒置的法律制度，如果原告(患者)主張權(quán)利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。

6.醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)主題:醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急預(yù)案

培訓(xùn)內(nèi)容:

1.必須做好年度質(zhì)量安全教育與培訓(xùn)，不斷提高全院質(zhì)量安全意識，提高自我保護(hù)能力。2.必須做好衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)，做到懂法、用法。3.必須做好包括基本知識，基本技能、基本即論在內(nèi)的“三基”知識培訓(xùn)，不斷提高各級醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)。

4.必須做好包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫制度等在內(nèi)的核心醫(yī)療制度的培訓(xùn)，掌握核心制度的基本內(nèi)涵，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.必須做好包括臨床適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)和注意事項等藥學(xué)理論知識的培訓(xùn)，做到合理用藥，規(guī)范用藥。

6.必須做好以操作規(guī)程為重點內(nèi)容的新技術(shù)、新項目的培訓(xùn)，不斷提高新技術(shù)的熟練應(yīng)用。7.必須做好職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)師之間，在診療工作中應(yīng)當(dāng)相互配介，緊密銜接，維護(hù)醫(yī)院大局。8.凡引進(jìn)我院尚未開展的新技術(shù)、新項目，必須堅持準(zhǔn)入原則。

9.(1)原則上是患者本人，只有患若本人簽字(或