氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)

氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。

氣管導(dǎo)管拔管流程圖圖1氣管導(dǎo)管拔管流程圖H初步計(jì)劃評(píng)估拔管危險(xiǎn)因素族精二拔管準(zhǔn)備再評(píng)估/優(yōu)化型管條件Ml“低風(fēng)險(xiǎn)刀"高風(fēng)險(xiǎn)照■r不牯癥'可捕氣管導(dǎo)管拔管流程圖圖1氣管導(dǎo)管拔管流程圖H初步計(jì)劃評(píng)估拔管危險(xiǎn)因素族精二拔管準(zhǔn)備再評(píng)估/優(yōu)化型管條件Ml“低風(fēng)險(xiǎn)刀"高風(fēng)險(xiǎn)照■r不牯癥'可捕ir用勇偉并一粒疝戰(zhàn)國(guó)#實(shí)施拔管步槌四1_拔管后處理PACUPACU/TCV深麻醉拔管清醒拔管延退拔管氣管切開(kāi)高級(jí)技術(shù)■舞■段.'■旱聽(tīng)果.，拱攜骨后也否女全2一、初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類(lèi)。氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1）氣道危險(xiǎn)因素困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。（2）一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。氣管拔管的分類(lèi)根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，病人的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。（2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。二、拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門(mén)下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門(mén)上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。三、實(shí)施拔管氣管拔管是一個(gè)選擇性過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。拔管需要注意的問(wèn)題：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管均需要注意。（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。（4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周?chē)鞒?，避免了氣道?nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。表1一『低W吸管的清甌歿管步驟1-純氧吸入e吸引口咽部分泌物」最好在直視下甲置入牙墊己臺(tái)危的『本位5-拮抗殘余的肌撿顧p保證自主呼吸規(guī)律并詁到足夠的分鐘通氣量卜意識(shí)清醒，能睜眼井道循指令〃=.謹(jǐn)鏟預(yù)部的移動(dòng)肺活量正壓通氣服肺，松套寥拔管甲面罩純氧吸入」確認(rèn)呼吸通暢且充分11-持瘟面罩結(jié)電至完全恢一復(fù)表！“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管的深稀醉披管步驟p無(wú)手術(shù)刺激”度好鎮(zhèn)痛，無(wú)呼吸抑制，純氧吸入#保證是夠麻醉慢度v合適的體位#吸引口咽部分泌物，最好在直視下*松套囊，如咳嗽加滉麻醉-正壓通氣下拔除導(dǎo)管，再次確認(rèn)呼吸通暢且充分-手注或口咽/鼻咽通氣道保持氣道通暢至病人清醒卜持續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)z唯續(xù)監(jiān)測(cè)至病人清醒旦自主呼吸完全恢復(fù)『“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。（1）相對(duì)安全拔管清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。表3瑞芬太尼輸連技不的拔管步驟4保證有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，可靜注嗎啡中手術(shù)結(jié)束前，將瑞芬太尼調(diào)至合適的速度『手術(shù)適當(dāng)階段始壬肌松助藥-停止使用其他麻醉藥物（吸入麻醉藥或丙泊酚"若使用吸入麻醉，高施量洗肺卜持續(xù)正壓通氣『盡量直視下吸引+合適的體位口不催促、不刺激，等待病人按指令睜眼#停止正壓通氣4自主呼吸良好者拔管并停止輸注中自主呼吸欠佳者就醵吸氣并減小輸注量」呼吸改善后拔管并停止輸注甲拔管后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至完全蘇醒品注意瑞芬太尼無(wú)長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用己注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗，喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門(mén)水平或聲門(mén)下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。崇4喉罩昔挽技K的I抹苔步驟F蛇氧成A，避免氣道剌激，深麻醉或肌肉阻滯劑?"喉鏡下直和吸引氣管導(dǎo)管后能景A瑟冬喉罩。纖支鏡檢查.逸保喉罩位置正確卜喉罩套囊充氣松氣管導(dǎo)管套褰，正壓:通氣下拔除導(dǎo)管卜使用喉罩通氣w首人才墊，合適的體位持續(xù)監(jiān)護(hù)至完全清醒氣道交換導(dǎo)管（Airwayexchangecatheter，AEC）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱(chēng)呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。表5AEC輔助技術(shù)的拔管步驟妃判斷AEC插入深度，可纖支鏡確認(rèn)，成人不超過(guò)藥按預(yù)定深度插入AEC,避免超過(guò)隆突充分吸痰”拔出氣管導(dǎo)管，避免AEC過(guò)深或脫出“固定AECa記錄AEC插入深度“使用麻醉回路確定AEC周?chē)袣怏w泄漏妃標(biāo)記AEC以區(qū)分鼻胃管“病人送至加護(hù)病房或ICU護(hù)理」面罩吸氧或持續(xù)面罩正壓通氣供氧/拔除AEC前需充分吸引口腔分泌物。嗆咳時(shí)確認(rèn)是否過(guò)深，可經(jīng)AEC病人多可保持咳嗽和發(fā)聲能力v氣道安全時(shí)移除AEC,最長(zhǎng)可留置72N表6AEC引導(dǎo)重插管步驟。合適的體位。吸純新面罩持續(xù)正壓通氣-選擇尖端柔軟的小號(hào)氣管導(dǎo)管w重新麻醉誘導(dǎo)或表面麻醉〃喉鏡挑起舌體，AEC引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管,6-理皿氯限，波形圖確認(rèn)導(dǎo)管位置『(2)不安全拔管延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周?chē)鷹l件不足時(shí)也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。氣管切開(kāi)：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)(如游離皮瓣重建術(shù))、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；②術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；③是否具備重建氣道的能力；④氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門(mén)損傷，尤其當(dāng)病人發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。四、拔管后處理拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專(zhuān)人持續(xù)護(hù)理