兒童結(jié)核病診治進(jìn)展課件

兒童結(jié)核病的診治進(jìn)展

重慶兒童醫(yī)院感染消化科兒童結(jié)核病的診治進(jìn)展

重慶兒童醫(yī)院感染消化科WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有1/3人已經(jīng)感染結(jié)核菌（1990年資料）；每年新增結(jié)核病例800萬（1990年預(yù)測10年后將會(huì)增加到1020萬,根據(jù)世界衛(wèi)生組織本月17日發(fā)布的年度報(bào)告，2006年全球新增920萬個(gè)結(jié)核病例）；每年因結(jié)核病而死亡的結(jié)核病例300萬（1990年預(yù)測10年后增加到350萬）；兒童新發(fā)結(jié)核病人130萬/年,死亡4.5萬/年;85%肺結(jié)核病人生活在發(fā)展中國家,亞洲占70%；中國肺結(jié)核發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位,發(fā)病僅次于印度（2007年報(bào)道非洲是全球結(jié)核病感染率最高的地區(qū)，而亞洲則是結(jié)核病患者最多的地區(qū)。）；發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升；WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有1/3人已經(jīng)感染結(jié)核菌（我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5000/10萬，死亡率200/10萬；60年代結(jié)核患病率為2000/10萬，死亡率為40/10萬。；90年代結(jié)核患病率為523/10萬；死亡率為21/10萬；每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人（1999年統(tǒng)計(jì)為13萬）；2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬（2000年WHO年度報(bào)告）；2000年全國人口結(jié)核感染率為44.5%,高于全球的1/3;感染率城鎮(zhèn)人口明顯高于農(nóng)村，中西部高于東部；我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5000/10萬，死亡

結(jié)核病回升的原因發(fā)展中國家

錯(cuò)誤的判斷，盲目的樂觀；人口的劇增；移民的大量增加和旅游的蓬勃發(fā)展；多種耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；HIV的感染流行使結(jié)核病形成“超越”傳播；發(fā)展中國家存在機(jī)構(gòu)不健全；發(fā)達(dá)國家HIV感染、耐藥菌出現(xiàn)、大量移民涌入。結(jié)核病回升的原因發(fā)展中國家WHO呼吁（1993年）指出結(jié)核病是世界上最受忽視的健康危機(jī)發(fā)出全世界結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言要求采取迅速行動(dòng)與結(jié)核病危機(jī)進(jìn)行斗爭WHO呼吁（1993年）指出結(jié)核病是世界上最受忽視的健康危機(jī)聯(lián)合國秘書長潘文基2008年世界

防治結(jié)核病日致辭

值此世界防治結(jié)核病日，應(yīng)該敦促采取行動(dòng)，消滅結(jié)核病，因?yàn)榻Y(jié)核病仍然每天奪走4，000人的生命，令人震驚。人類造成的對(duì)多種藥物具有抗藥性的菌株及其更致命的變體、具有高度抗藥性的結(jié)核病菌株正在蔓延。我們必須解決問題的根源，只有這樣，才能防止幾乎無法醫(yī)治的流行性結(jié)核病。這些根源就是：服務(wù)不當(dāng)、供應(yīng)不當(dāng)、處方不當(dāng)和藥物使用不當(dāng)。正因?yàn)槿绱耍衲晔澜绶乐谓Y(jié)核病日的主題是“我要消滅結(jié)核病”。只有千百萬人——捐助者和研究人員、醫(yī)生和保健工作人員、病人和家屬——集體作出承諾，才能打贏這一仗。由于多方伙伴結(jié)成廣泛的聯(lián)盟，努力消滅結(jié)核病，罹病者比例在緩慢下降。但是，進(jìn)展的速度跟不上人口增長速度，因此，感染結(jié)核病的人越來越多。世界衛(wèi)生組織最近公布一項(xiàng)報(bào)告，描述了若干國家抗藥性結(jié)核病蔓延的嚴(yán)峻局面。一旦結(jié)核病與流行的艾滋病毒相結(jié)合，致命性就更高。

聯(lián)合國秘書長潘文基2008年世界

防治結(jié)核病日致辭

兒童結(jié)核病診治進(jìn)展課件

我們必須加強(qiáng)全球行動(dòng)，挽救生命。聯(lián)合國將于今年6月舉辦一個(gè)艾滋病毒/結(jié)核病問題全球領(lǐng)袖論壇，努力增強(qiáng)我們的集體能力，減少與艾滋病毒有關(guān)的結(jié)核病造成的死亡人數(shù)。在這方面，我們可以從若干非洲國家得到啟示，這些國家顯示，可以加強(qiáng)服務(wù)，走向病人，對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行艾滋病毒篩檢，對(duì)艾滋病毒感染者進(jìn)行結(jié)核病篩檢，啟動(dòng)治療和護(hù)理進(jìn)程。例如，在盧旺達(dá)接受結(jié)核病治療和護(hù)理的所有病人中，四分之三以上的人接受了艾滋病毒篩檢?？夏醽喓婉R拉維也取得了重大進(jìn)展。這些可觀進(jìn)展是許許多多個(gè)人努力的結(jié)果?！拔乙麥缃Y(jié)核病”不僅是世界防治結(jié)核病日的主題，而且也是一項(xiàng)承諾，在今年全年乃至今后防治這個(gè)流行病的斗爭中，我們都必須堅(jiān)持這個(gè)承諾。我們必須加強(qiáng)全球行動(dòng)，挽救生命。聯(lián)合國將于今年6我國兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

我國兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

全國四次流調(diào)0-14歲兒童結(jié)核患病率中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）1979年（例/10萬）1990年（例/10萬）2000年（例/10萬活動(dòng)性肺結(jié)核患病率241.7172.191.8菌陽肺結(jié)核患病率12.712.3涂陽肺結(jié)核患病率7.57.56.7全國四次流調(diào)0-14歲兒童結(jié)核患病率中華醫(yī)學(xué)雜志，200

不同年齡組不同地區(qū)兒童活動(dòng)性

肺結(jié)核患病率

活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(1/10萬)東部中部西部16.70102.510.392.7186.345.2139.3175.4年齡組（歲）0-45-910-14中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）不同年齡組不同地區(qū)兒童活動(dòng)性

兒童結(jié)核病死亡情況結(jié)核性腦膜炎是死亡的主要原因全國1984/1985年-1990年結(jié)腦死亡率分別為3/10萬0.5/10萬；遼寧省1980-1990年0-14歲結(jié)腦死亡率分別為3.27/10萬，0.26/10萬；北京兒童醫(yī)院資料提示結(jié)腦死亡率為13.9%；重慶兒童醫(yī)院2002-2006年住院結(jié)核病死亡占同期住院結(jié)核病死亡的0.98%。主要死于結(jié)腦及全身播散性結(jié)核病；兒童結(jié)核病死亡情況結(jié)核性腦膜炎是死亡的主要原因

重慶兒童醫(yī)院1998-2007年結(jié)核病住院人數(shù)1998年75例1999年98例2000年91例2001年142例2002年156例2003年176例2004年185例2005年211例2006年189例2007年276例重慶兒童醫(yī)院1998-2007年結(jié)核病住院人數(shù)1998

重慶兒童醫(yī)院1414例住院結(jié)核病分布

粟粒性肺結(jié)核114肺結(jié)核390干酪性肺結(jié)核16浸潤性肺結(jié)核10空洞性肺結(jié)核2結(jié)核性腦膜炎373結(jié)核性心包炎9結(jié)核性胸膜炎147泌尿系統(tǒng)結(jié)核21*骨關(guān)節(jié)結(jié)核93*消化系統(tǒng)結(jié)核106*肝結(jié)核8脾結(jié)核2淋巴結(jié)核82*皮膚結(jié)核6冷膿腫11全身結(jié)核12其他結(jié)核12肺內(nèi)結(jié)核(37.6%)肺外結(jié)核（62.4%）同時(shí)患有兩個(gè)部位以上的結(jié)核占26.1%，死亡為0.98%。合計(jì)1414重慶兒童醫(yī)院1414例住院結(jié)核病分布

粟粒性肺結(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核：腎臟結(jié)核8、附睪結(jié)核4、睪丸結(jié)核2、未分類7；消化系統(tǒng)結(jié)核：結(jié)核性腹膜炎54、腹腔結(jié)核26、腸結(jié)核19、腹腔淋巴結(jié)核4、腸系膜淋巴結(jié)核1、腹膜后淋巴結(jié)核1、闌尾結(jié)核1；淋巴結(jié)核：頸淋巴結(jié)核23、腋窩淋巴結(jié)核18、頜下淋巴結(jié)核2、鎖骨上淋巴結(jié)核1、未分類38；骨關(guān)節(jié)結(jié)核：髂關(guān)節(jié)結(jié)核32、脊柱結(jié)核23、頸椎結(jié)核7、骨結(jié)核7、股骨結(jié)核7、腰椎結(jié)核4、胸椎結(jié)核4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核4、肩關(guān)節(jié)結(jié)核2、踝關(guān)節(jié)結(jié)核2、肘關(guān)節(jié)結(jié)核1；少見結(jié)核：結(jié)膜結(jié)核1、中耳結(jié)核2、膝結(jié)核性滑膜炎1、粟粒性脈絡(luò)膜結(jié)核3、顳部結(jié)核2、甲狀腺結(jié)核2、喉結(jié)核1、結(jié)核性竇道2；泌尿系統(tǒng)結(jié)核：腎臟結(jié)核8、附睪結(jié)核4、睪丸結(jié)核2、未分類7；兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀小結(jié)兒童涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率下降不顯；兒童活動(dòng)性肺結(jié)核患病率有所下降；兒童結(jié)核病病死率有明顯下降；兒童住院結(jié)核病有上升趨勢；結(jié)腦仍然是肺外結(jié)核常見及最嚴(yán)重類型；兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀小結(jié)兒童涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率下降不顯；兒童結(jié)核病特殊類型兒童結(jié)核病特殊類型病例1

患兒，男，9個(gè)月。因間斷發(fā)熱，陣發(fā)性咳嗽1個(gè)月，氣促20天入院。病后明顯消瘦，食欲減退。曾在外診斷肺炎、先心，經(jīng)治療無效。未接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體：T37.4℃，P200次/分，R64次/分，W5kg，面色蒼白，營養(yǎng)差，皮膚鞏膜無黃疸，唇周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，肝臟肋下3cm，質(zhì)地中等，脾臟肋下2.5cm。輔助檢查：PPD（-）。胸片示：左肺野一片致密影，密度不均勻。意見為肺炎并胸膜炎。入院第6天胸片示：左肺大片浸潤灶，其中可見小透亮區(qū)，胸膜明顯增厚。意見：左肺肺膿腫，左側(cè)積液。胸腔積液為白色帶有豆腐渣樣物。住院期間先后給予各種抗生素等治療，于入院后11天因病情惡化而死亡。病例1

尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核病；肺門淋巴結(jié)結(jié)核；左肺干酪性肺炎伴急性空洞形成；胸腺萎縮；兒童結(jié)核病診治進(jìn)展課件

病例2

患兒，男，18個(gè)月。因腹脹4個(gè)月，全身浮腫伴發(fā)熱、咳嗽1周入院。病后明顯消瘦、食欲減退、尿少、腹瀉。曾在外診斷肺炎經(jīng)治療無效。未接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體T38℃，P140次/分，R36次/分，W9kg，面色蒼白，營養(yǎng)差，皮膚鞏膜無黃疸，兩眼瞼浮腫明顯，頸部及腋下淋巴結(jié)輕度腫大。心肺（-）。腹部膨隆，腹壁靜脈怒張，移動(dòng)性濁音（-）肝臟肋下5cm，質(zhì)地中等，脾臟未捫及。雙下肢浮腫明顯。輔助檢查：PPD（-）。胸片示：雙肺點(diǎn)片狀陰影。腹部B超：肝臟腫大，大量腹水。腹水常規(guī)示：細(xì)胞數(shù)7個(gè)，李凡（++），未找到腫瘤細(xì)胞。入院診斷：浮腫原因待查肺炎；肝硬化；原發(fā)性肝癌。住院期間先后給予各種抗生素等治療，于入院4天因病情惡化死亡。

病例2患兒，男，18個(gè)月。因腹脹4個(gè)月，全身尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核??；大量乳糜樣腹水；營養(yǎng)不良性水腫。尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核病；27例小兒粟粒性結(jié)核尸體解剖結(jié)果

生前誤診率為37.03%。誤診疾病有：支氣管炎或肺炎5例，上消化道出血、腸出血、病毒性腦炎、DIC、痢疾各1例。尸體解剖所見：肺部有原發(fā)病灶22（81.48%），均為混合播散，即血行加淋巴管播散。5例為單純性血行播散，其中2例為全身播散性卡介苗病。血行播散累及13處：肝臟25例，脾臟24例，肺20例，腦19例，腎臟15例，胰腺、胸腺、小腸各3例，骨髓、心肌各2例，其他脊柱、扁桃體、各1例。淋巴管播散累積的淋巴結(jié)共8處：腸系膜10例，肺門、縱隔各9例，肝門4例，腹膜3例。氣管與支氣管旁。27例小兒粟粒性結(jié)核尸體解剖結(jié)果

生前誤診率為3兒童粟粒性結(jié)核診斷要點(diǎn)結(jié)核病接觸史；臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中毒癥狀重。多器官受累，最容易累及肺、肝、脾、腦組織。表現(xiàn)高熱、呼吸困難和肝脾腫大等；X線胸片提示有粟粒性肺結(jié)核；部分病人存在T細(xì)胞原發(fā)性免疫缺陷，故胸片不容易顯示典型的結(jié)核改變，PPD多為（-）；痰、胃液和其他滲出液找到結(jié)核桿菌；肺外結(jié)核證據(jù)；血、體液中結(jié)核抗體陽性；血沉增快；兒童粟粒性結(jié)核診斷要點(diǎn)結(jié)核病接觸史；病例3

患兒，女，14歲零7個(gè)月。因走路不穩(wěn)1年，加重伴全身不自主抖動(dòng)3個(gè)月，視力下降20天入院。病中偶有頭痛，不伴發(fā)熱、嘔吐，食欲有下降，消瘦不明顯。院外診斷舞蹈癥，并給與治療無好轉(zhuǎn)。否認(rèn)結(jié)核接觸史，按卡接種。入院查體：T36.3℃，P85次/分，R20次/分，W38kg，神志清楚，營養(yǎng)中等。心肺（-）。頭部及全身震顫，口齒不清，走路不穩(wěn)。頸阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）。肌張力增高，腱反射（+++），病理征（-）。站立不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)（+）。肝臟、脾臟未捫及。輔助檢查：PPD（-）。胸片示（-）。CSF（-）。病例3頭顱CT示：右側(cè)腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)可見4-5個(gè)結(jié)節(jié)狀低密度病灶。入院診斷：腦結(jié)核瘤。住院抗癆治療18天，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪2年，基本痊愈。頭顱CT示：右側(cè)腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)可見4-5個(gè)結(jié)節(jié)狀低密度病灶。病例4

患兒，男，3歲零10個(gè)月。因右側(cè)肢體乏力2天，加重伴失語半天入院。病中伴有輕微咳嗽，吞咽困難，嘔吐2次。門診以偏癱待查收入院。否認(rèn)結(jié)核接觸史，按卡接種。入院查體T37.3℃,P125次/分，R30次/分，W15kg，呈嗜睡狀，營養(yǎng)中等。咽反射減弱。心肺（-）。肝臟、脾臟未捫及。頸阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）、病理征（-）。右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)上肢肌力為Ⅲ級(jí)，下肢為Ⅳ級(jí)。腱反射（+++）。入院診斷：病毒性腦炎；腦梗塞。入院后出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，意識(shí)障礙逐漸加重。輔助檢查：PPD（-）。胸片示（-）。CSF（-）。病例4頭顱MRI示了：腦內(nèi)多發(fā)性病變。診斷：腦結(jié)核瘤。住院抗癆治療39天，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪2年，痊愈。頭顱MRI示了：腦內(nèi)多發(fā)性病變。診斷：腦結(jié)核瘤。兒童腦結(jié)核瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)何書等報(bào)道23例小兒腦結(jié)核瘤，其臨床表現(xiàn)頭痛9例（39.1%），抽搐20例（86.9%），嘔吐7例（30.4%），視神經(jīng)乳頭水腫4例（17.3%），肢體癱瘓3例（13.0%），運(yùn)動(dòng)性失語1例，共濟(jì)失調(diào)1例，錐體束征陽性5（21.7%），腦膜刺激征陽性2例，腦脊液檢查5例異常（21.7%）。李貴平等報(bào)道63例小兒腦結(jié)核瘤，臨床癥狀抽搐占74.6%，頭痛27%，嘔吐22%，頭暈6.3%，肢體活動(dòng)差占6.3%，視物不清占4.1%，平衡失調(diào)占1.6%，腦脊液常規(guī)及生化均正常。胸片檢查僅2例肺門淋巴結(jié)增大。兒童腦結(jié)核瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)何書等報(bào)道23例小兒腦結(jié)核瘤，其臨床表現(xiàn)兒童腦結(jié)核瘤共同特征抽搐為首發(fā)癥狀起病可急可緩，病程1天-2年半一般無明顯結(jié)核中毒癥狀腦膜刺激征不明顯，往往有定位體征腦脊液檢查多數(shù)正常顱外很少發(fā)現(xiàn)結(jié)核的原發(fā)病灶PPD試驗(yàn)多為陰性臨床常誤診率高確診主要依靠CT或MRI或顱內(nèi)手術(shù)兒童腦結(jié)核瘤共同特征抽搐為首發(fā)癥狀兒童腦結(jié)核瘤影象學(xué)特征腦CT

是診斷腦結(jié)核瘤的主要手段，結(jié)核瘤病灶較小，一般0.5-2cm之間，病灶多位于頂葉皮質(zhì)區(qū)或皮質(zhì)下區(qū)。CT平掃多為大片低密度水腫，少數(shù)為被水腫包饒的等密度和略高密度病灶。增強(qiáng)掃描為結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化或環(huán)行強(qiáng)化，其中心為等密度的干酪樣變，環(huán)行強(qiáng)化為結(jié)核性肉芽腫組織，極少數(shù)增強(qiáng)后無強(qiáng)化。腦MRI較CT更能很好的顯示病灶。主要有稍長T1長T2異常信號(hào)，增強(qiáng)呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀兒童腦結(jié)核瘤影象學(xué)特征腦CT是診斷腦結(jié)核瘤的主要手段，病例5

患兒女，3歲零3個(gè)月，發(fā)熱10天，面色蒼白3天入院。入院前10天出現(xiàn)開始發(fā)熱，具體體溫不詳。同時(shí)伴有腹痛及嘔吐。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煾雇?、嘔吐有好轉(zhuǎn)，但一直高熱。否認(rèn)結(jié)核接觸史，有卡介苗接種史。查體：T36.5℃，P148次/分，R28次/分，W15kg，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃疸，唇周輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，肝臟肋下3cm，質(zhì)地中等，脾臟未觸及。左下腹可捫及一個(gè)4×6cm包塊，腹水征（-）。入院診斷發(fā)熱待查：傳單、白血病、淋巴瘤。輔助檢查：PPD（-），腹部CT提示：肝腫大，腹部淋巴結(jié)腫大，腹腔少量積液。胸部CT示：雙肺間質(zhì)性病變伴肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜病變。骨髓示：感染性骨髓象。肝功能ALT128U/L、AST150U/L。血常規(guī)：WBC35.7-51.9×109/L，N0.8、L0.10、變淋0.10HB98g/L,CRP﹥200，免疫球蛋白正常。入院后予以抗感染治療體溫高熱不退，病例55天后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟表面可見彌漫灰色的小結(jié)節(jié)，包塊位于左中上腹，來源于腸系膜根部。病理結(jié)果提示：肝結(jié)核、腹腔淋巴結(jié)核。立即給予抗癆治療，好轉(zhuǎn)出院。5天后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟表面可見彌漫灰色的病例6

患兒男，10歲零6個(gè)月，第一次住院經(jīng)過：患兒于8個(gè)月前因發(fā)熱2天，左側(cè)腹痛1天住院。住院后腹部B超提示：脾下極含液性病變（4.1×3.1cm），給予抗感染治療20天，仍然反復(fù)高熱。故行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)脾臟下極有膿液，予以切開引流。好轉(zhuǎn)出院。出院6個(gè)月后患兒反復(fù)發(fā)熱，抗感染治療無效。故再度入院。否認(rèn)結(jié)核接觸史，有卡介苗接種史。查體：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，W24kg，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃疸，心肺（-），肝臟、脾臟未觸及。腹水征（-）。輔助檢查：腹部B超提示：脾內(nèi)病變性質(zhì)待查，肝門、胰頭淋巴結(jié)病變。胸部X片示（-）。血常規(guī)示：7.3-20.0×109/L

，肝腎功能（-）。入院后予以抗感染治療體溫高熱不退，病例6患兒男，10歲零6個(gè)月，第一次住院3天后行脾切除術(shù)。病理結(jié)果提示：脾結(jié)核。立即給予抗癆治療31天，好轉(zhuǎn)出院。3天后行脾切除術(shù)。病理結(jié)果提示：脾結(jié)兒童肝結(jié)核文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

國內(nèi)資料顯示發(fā)熱96.1%（高熱59.6%、低熱30.8%、不規(guī)則發(fā)熱9.6%），腹痛42.3%，黃疸15.4%，腹部包塊9.6%，腹水7.7%，肝臟腫大88.5%，其中2例肝臟表面有結(jié)節(jié)，50%伴有脾臟腫大；輔助檢查貧血31.4%，WBC升高17.3%、降低19.2%，肝功能異常71.2%，血沉增快76.5%；PPD陽性35.5%，B超顯示肝臟腫大，有較大的結(jié)節(jié)和多發(fā)性占位性病變，CT顯示肝內(nèi)多發(fā)性粟粒狀低密度影，增強(qiáng)掃描可見中度的邊緣強(qiáng)化；腹腔檢查可見肝臟散在孤立的黃色結(jié)節(jié)和粟粒狀結(jié)節(jié)。兒童肝結(jié)核文獻(xiàn)復(fù)習(xí)國內(nèi)資料顯示發(fā)熱96.1%（高熱肝結(jié)核診斷要點(diǎn)長期不明原因發(fā)熱，伴有貧血、WBC增高或正常，并以單核為主食欲不振、消瘦、乏力、腹脹、右上腹痛肝臟腫大、伴脾臟腫大者淋巴結(jié)活檢證實(shí)為淋巴結(jié)核既往有肝外結(jié)核或有密切結(jié)核接觸史抗結(jié)核治療有效肝結(jié)核診斷要點(diǎn)長期不明原因發(fā)熱，伴有貧血、WBC增高或正常，病例7

患兒男，2月零5天，腹脹2月，加重半月伴咳嗽7天入院。入院前2天出現(xiàn)腹脹，并開始發(fā)熱，半月前腹脹加重，7天前出現(xiàn)咳嗽、氣促、面色發(fā)紺。無卡介苗接種史。查體：T36.5℃

，P150次/分，R62次/分，W4.5kg，面色稍蒼白，鞏膜輕度黃疸，唇周輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹壁靜脈怒張，肝臟肋下4cm，劍下5cm，質(zhì)地中等，脾臟肋下8cm，腹水征（+）。輔助檢查：PPD（-），病例7

腹水涂片找到抗酸桿菌，培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。腹水常規(guī)顯示為滲出液。腹部CT提示肝脾腫大，肝脾內(nèi)多發(fā)性低密度小結(jié)節(jié)狀病灶。入院胸片正常，入院后15天胸片提示模糊條絮影。病中否認(rèn)有結(jié)核接觸史，患兒母親在患兒住院期間攝胸片提示為慢性血行播散性肺結(jié)核。給予患兒抗癆、支持等治療，住院32天，好轉(zhuǎn)出院。出院診斷先天性結(jié)核。腹水涂片找到抗酸桿菌，培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。腹水常規(guī)病例8

患兒男，28天，咳嗽一周，發(fā)熱4天入院。胎齡38周，吸引產(chǎn)，出生體重3500g。入院前一周出現(xiàn)咳嗽，有時(shí)口吐白沫，入院4天前開始發(fā)熱，體溫39℃

，以新生兒肺炎在當(dāng)?shù)刈≡褐委?天無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院。父母否認(rèn)結(jié)核病史，無卡介苗接種史。查體：T38.5℃

，P160次/分，R72次/分，W3.75kg，神志清楚，反應(yīng)差，面色稍蒼白，皮膚鞏膜無黃疸，呼吸急促，唇周無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗。腹脹、軟，肝臟肋下5cm，脾臟肋下1cm，質(zhì)地中等。輔助檢查：PPD（-），多次胸片提示：雙肺野散在較多沿支氣管分布小結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀模糊影。腹部B超示：肝大，未見占位性病變。CSF常規(guī)：蛋白定性微量，WBC42

×106/L

。多次血常規(guī)示﹤

5

×109/L。血培養(yǎng)（-）、痰培養(yǎng)（-），CMV-IgM（+）。入院治療：給予抗感染及對(duì)癥治療，入院3天病情加重，入院后第4天死亡。病例8

患兒男，28天，咳嗽一周，發(fā)熱4天入院。胎病理結(jié)果大體觀察：肺、肝、脾、雙腎見彌漫性密布針尖至黃豆大小的灰黃色病灶，有腹水、心包積液。鏡下：胸腺呈慢性退化，胸腺細(xì)胞銳減；甲狀腺濾泡大小不等；空回腸濾泡熄滅；腸系膜淋巴結(jié)未見濾泡形成；胸膜增厚，各級(jí)支氣管上皮細(xì)胞脫落，肺泡上皮細(xì)胞腫脹，脫落，間質(zhì)淤血，未見郎罕氏細(xì)胞。肝臟呈脂肪變性；神經(jīng)系統(tǒng)的大腦、中腦、小腦、橋腦、延腦、脊髓腦膜增厚，水腫，多種炎性細(xì)胞混合浸潤。上述各器官鏡下均可見灶性滲出、壞死。病灶抗酸染色可見大量結(jié)核桿菌。病理結(jié)果大體觀察：肺、肝、脾、雙腎見彌漫性密布針尖至黃豆大小先天性結(jié)核病文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2000-2004年國內(nèi)共報(bào)道11例發(fā)病年齡9天-56天結(jié)核接觸史10/11例，急性粟粒性肺結(jié)核7例，亞急性粟粒性肺結(jié)核2例，浸潤性肺結(jié)核1例；臨床表現(xiàn)黃疸4/11；發(fā)熱11/11；咳嗽9/11；呼吸急促8/11；肝大10/11；脾大7/11先天性結(jié)核病文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2000-2004年國內(nèi)共報(bào)道11例輔助檢查：白細(xì)胞升高4/11；血沉升高2/8；肝功能異常7/11；結(jié)核抗體陽性2/6；PPD陽性0/11；胸片第1次診斷結(jié)核1/11轉(zhuǎn)歸：死亡6例，全部經(jīng)尸體解剖證實(shí)。5例經(jīng)過抗結(jié)核治療痊愈尸體解剖結(jié)果：3例二肺、肺門淋巴結(jié)粟粒性結(jié)核病變，肝、脾、回腸、腎臟、腸系膜淋巴結(jié)有不同程度的波及；2例肝臟內(nèi)出現(xiàn)大片干酪樣壞死；無反應(yīng)性結(jié)核2例；胸腺萎縮6例；各例全身淋巴結(jié)、淋巴細(xì)胞均有不同程度減少輔助檢查：白細(xì)胞升高4/11；血沉升高2/8；肝功能異常7/先天性結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須證實(shí)嬰兒體內(nèi)有結(jié)核菌存在或母親正在患結(jié)核病在出生時(shí)或出生后幾天之內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，并肯定能除外宮外感染在生后較晚發(fā)現(xiàn)的病例，必須證實(shí)有肝臟的原發(fā)病灶先天性結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須證實(shí)嬰兒體內(nèi)有結(jié)核菌存在或母親正在患病例9女孩，3歲，2002年8月以發(fā)熱12天入院?；純喊l(fā)熱為持續(xù)高熱，伴有畏寒，無寒戰(zhàn)、抽搐、咳嗽、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。病中伴有大便次數(shù)增加，2-3次/日，但外觀成形，無粘液及膿血。同時(shí)伴食欲下降，體重明顯減輕。（在外用藥情況不詳）。查體：神志清楚，精神差，面色蒼白，皮膚未見黃疸、皮疹及出血，頸部可捫及數(shù)個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，活動(dòng)、無粘連、無觸痛，心肺（-），肝臟肋緣下4.5公分，質(zhì)地軟，邊緣銳，神經(jīng)系統(tǒng)體征（-）。入院診斷：發(fā)熱待查：沙門氏菌感染？結(jié)核??？傳單？病例9女孩，3歲，2002年8月以發(fā)熱12天入院?；純喊l(fā)熱為住院經(jīng)過：住院后給予頭孢類等抗生素10天治療無效，體溫持續(xù)不退，并出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大，肝臟表面可捫及結(jié)節(jié)?？紤]為肝癌于住院后13天行剖腹探察。輔助檢查：肥達(dá)氏試驗(yàn)（-），血結(jié)核抗體（-），血培養(yǎng)（-），血沉112/小時(shí)、，EBV抗體（-），胸片（-），腹部B超及CT均提示肝臟有散在多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，提示淋巴瘤或其他腫瘤轉(zhuǎn)移可能。肝功能：ALT127U/L、AST158U/L、ALP1320U/L、GGT510U/L。外周血白細(xì)胞13.1-17.6x109/L，N0.54-0.75、L0.38-0.32E0.03-0.04住院經(jīng)過：住院后給予頭孢類等抗生素10天治療無效，體溫持續(xù)不病理標(biāo)本：肝組織中有大量增生的結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，肉芽腫結(jié)節(jié)周圍未見到巨噬細(xì)胞。淋巴結(jié)為慢性炎癥反應(yīng)；病理診斷：肝臟肉芽腫性炎，以結(jié)核可能性大；病理標(biāo)本抗酸染色陽性；骨髓培養(yǎng)：新型隱球菌經(jīng)抗癆及抗真菌治療好轉(zhuǎn)出院，住院治療59天。病理標(biāo)本：肝組織中有大量增生的結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，肉芽腫結(jié)節(jié)周結(jié)核病雙重感染結(jié)核與真菌感染；結(jié)核與HIV感染；結(jié)核病雙重感染結(jié)核與真菌感染；TB/HIV的流行狀況全球1990年4.2%；1995年8.9%；2000年13.8%我國2000年15.9%（指愛滋病中的結(jié)核病百分比）TB/HIV的流行狀況全球HIV/TB雙重感染的關(guān)系人類對(duì)兩種疾病普遍易感；HIV感染者容易誘發(fā)結(jié)核感染；結(jié)核感染加劇HIV感染者進(jìn)程，其作用是1+1﹥2；結(jié)核病已成為艾滋病患者的最大的死因，每年有20萬艾滋病患者因結(jié)核病而死亡。HIV/TB雙重感染的關(guān)系人類對(duì)兩種疾病普遍易感；HIV/TB雙重感染的結(jié)核病特點(diǎn)結(jié)核病多先發(fā)病多為播散型(87%-96%)和肺外結(jié)核(95%-96%)；胸片表現(xiàn)不典型；痰檢出率低；PPD多為陰性；結(jié)核癥狀不典型；病理改變以干酪樣壞死為主,缺少朗漢氏細(xì)胞及上皮細(xì)胞,結(jié)核菌多;HIV/TB雙重感染的結(jié)核病特點(diǎn)結(jié)核病多先發(fā)病輔助診斷1、結(jié)核病的影象學(xué)診斷

胸部CT

腦部CT2、纖維支氣管鏡檢查3、細(xì)菌學(xué)診斷4、血清學(xué)診斷5、結(jié)核菌的基因診斷輔助診斷1、結(jié)核病的影象學(xué)診斷結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷方法痰涂片痰涂片直接鏡檢是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室最基本的細(xì)菌學(xué)檢查，其特點(diǎn)簡便、快速、價(jià)廉。但無法辨認(rèn)死菌或活菌，敏感性差，通常需要5000-10000條菌/ml才能夠得到陽性結(jié)果。陽性率為18%-31%。我院涂片陽性率為18%(27/150).影響因素包括技術(shù)人員的水平、痰的性狀、痰液收集的時(shí)間、痰液中的菌量及檢查所花費(fèi)的時(shí)間和視野。（抗酸染色鏡檢結(jié)果報(bào)告分級(jí)：±：1-8條/300視野；1+：3-9條/100個(gè)視野；2+：1-9條/10個(gè)視野；3+：1-9條/視野；4+：≥10條/視野）。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷方法痰涂片痰涂片直接鏡檢是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室最不同性狀的痰涂片抗酸染色結(jié)果

標(biāo)本數(shù)陰性（%）±+2+3+4+細(xì)胞數(shù)血痰168112（57.9）51418136＞10干酪痰239166（69.5）121719169＞10白粘痰152138（90.7）56300＜10口水痰7168（95.8）12000＜10中國防癆雜志2007（29）5：461不同性狀的痰涂片抗酸染色結(jié)果標(biāo)本數(shù)

不同時(shí)間痰涂片抗酸染色結(jié)果

標(biāo)本數(shù)陰性（%）±+2+3+4+即時(shí)痰210181（86.2）119531清晨痰210153（72.9）8211693夜間痰210150（71.4）41719146合計(jì)630484（76.9）2347402610中國防癆雜志2007（29）5：461不同時(shí)間痰涂片抗酸染色結(jié)果結(jié)核菌常規(guī)培養(yǎng)靈敏度高于涂片法，并能鑒定活菌，還可以進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，被譽(yù)為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但常規(guī)培養(yǎng)需要時(shí)間長，需要4-8周才能出結(jié)果，而且陽性率僅有30%-40%。我院培養(yǎng)陽性率（2006-2007年）20.3%(112/551)結(jié)核菌快速培養(yǎng)BactecMGIT960為第二代分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)化的快速培養(yǎng)、藥敏檢測系統(tǒng)。能促進(jìn)結(jié)核菌的生長，并對(duì)其他細(xì)菌有抑制作用?？捎糜诟鞣N臨床標(biāo)本的分枝桿菌的培養(yǎng)。其特點(diǎn)為快速、敏感。陽性率80%，報(bào)告時(shí)間為7-10天。（實(shí)驗(yàn)檢測原理：將熒光物質(zhì)包埋在檢測管底部，這種熒光物質(zhì)對(duì)溶解在培養(yǎng)基的氧氣敏感，起初大量的可溶性氧抑制了熒光物質(zhì)的發(fā)光，當(dāng)有分枝桿菌生長消耗了大量氧氣的時(shí)，這些熒光物質(zhì)發(fā)出熒光，通過熒光判斷儀得出陽性結(jié)果。）結(jié)核菌常規(guī)培養(yǎng)靈敏度高于涂片法，并能鑒定活菌，還可以進(jìn)一痰涂片鏡檢與培養(yǎng)檢查陽性率比較培養(yǎng)檢查

+271219490

﹣

59791850

合計(jì)33010101340合計(jì)涂片檢查+-中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志2005（6）4：313痰涂片鏡檢與培養(yǎng)檢查陽性率比較培養(yǎng)檢查合計(jì)涂片檢查+-中國醫(yī)兩種檢查法聯(lián)合檢查與培養(yǎng)法檢出率的比較

檢查法陽性數(shù)陰性數(shù)陽性率（%）培養(yǎng)法49085036.6培養(yǎng)+鏡檢54979141中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志2005（6）4：313兩種檢查法聯(lián)合檢查與培養(yǎng)法檢出率的比較

檢查法噬菌體裂解試驗(yàn)該試驗(yàn)具有快速、簡便、特異、安全等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又有定量及檢測活菌作用。陽性率可達(dá)81%，特異性100%。1-2天可以觀察結(jié)果。

（基本原理：噬菌體感染結(jié)核菌，并在結(jié)核菌體內(nèi)繁殖，加入殺毒劑將未進(jìn)入菌體的噬菌體殺滅，已進(jìn)入活菌體的噬菌體不受任何影響。噬菌體在菌體內(nèi)復(fù)制，并在菌體裂解。釋放出的噬菌體可感染隨后加入的恥垢桿菌，并將其裂解。裂解后的噬菌體培養(yǎng)平板上表現(xiàn)為噬菌斑，因此可以根據(jù)噬菌斑有無判斷結(jié)果。）噬菌體裂解試驗(yàn)該試驗(yàn)具有快速、簡便、特異、安全等優(yōu)點(diǎn)，同結(jié)核病體液免疫檢測糖脂抗原：脂阿拉伯甘露糖（LAM）是目前應(yīng)用較廣的結(jié)核抗原。由于LAM分枝桿菌所特有的的細(xì)胞壁成分，因此具有特異性。由于LAM具有較強(qiáng)的免疫原性，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。其敏感性在50%-75%，特異性在90%-100%。我院對(duì)結(jié)核性腦膜炎檢測結(jié)果顯示：腦脊液及血清陽性率分別為6.8%、31%。存在問題：假陽性3%-15%其原因①共同抗原所致的交叉反應(yīng)；②隱性結(jié)核菌感染；③試驗(yàn)操作不當(dāng)。假陰性肺結(jié)核2%-30%；肺外結(jié)核10%-45%，其原因①免疫抑制或免疫耐受；②特異性免疫復(fù)合物形成；③試驗(yàn)操作不當(dāng)。結(jié)核病體液免疫檢測糖脂抗原：脂阿拉伯甘露糖（LAM）是目前應(yīng)基因檢測技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)該方法具有敏感性高、特異性強(qiáng)、快速等優(yōu)點(diǎn)。陽性率97.7%,特異性88.9%。缺點(diǎn)是不能區(qū)分死菌與活菌，只要標(biāo)本存在結(jié)核分枝桿菌DNA，就會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果。結(jié)核分枝桿菌直接檢測（MTD）是一套新的生物學(xué)檢測技術(shù)。該系統(tǒng)的基本原理是使用間接轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增技術(shù)，以結(jié)核分枝桿菌特異性rRNA為擴(kuò)增目標(biāo)，擴(kuò)增片斷被特異性DNA探針結(jié)合，再經(jīng)雜交保護(hù)分析法篩選，最后以化學(xué)發(fā)光儀器檢測被標(biāo)記的rRNA。由于rRNA僅存在于活得結(jié)核分枝桿菌生物體內(nèi)，故突出了活菌的價(jià)值和臨床意義?；驒z測技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)該方法具有敏感性高、特常規(guī)檢測法和MTD法檢測結(jié)核分枝桿菌結(jié)果及時(shí)間對(duì)比[株數(shù)（%）]檢測方法例數(shù)檢測結(jié)果陽性（例）陰性（例）檢測時(shí)間直接涂片法405（12）35（88）8h內(nèi)集菌涂片法4010（25）30（75）24h內(nèi)L—J培養(yǎng)法405（12）35（87）2個(gè)月內(nèi)MTD檢測法4026（65）14（35）8h內(nèi)中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志2007(30),7:772常規(guī)檢測法和MTD法檢測結(jié)核分枝桿菌檢測方法例數(shù)檢測結(jié)果陽性MTD法與噬菌體裂解法檢測結(jié)果比較類別份數(shù)MTD法噬菌體裂解法涂陰培陰1334533.81914.3涂陽培陰3133.3133.3涂陰培陽373697.337100涂陽培陽262610026100陽性陽性率份數(shù)（%）陽性陽性率份數(shù)（%）合計(jì)19910854.38341.7中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志2007(30),7:772MTD法與噬菌體裂解法檢測結(jié)果比較類別份數(shù)MTD法噬菌4種檢測方法的臨床評(píng)價(jià)（例）檢測方法臨床診斷MTD法陽性108（54.2%）0

陰性9192噬菌體裂解法陽性83(41.7%)1

陰性11691培養(yǎng)法陽性63(31.6%)17

陰性12586涂片法陽性29(14.5%)1

陰性17091

結(jié)核病非結(jié)核病4種檢測方法的臨床評(píng)價(jià)（例）檢測方法臨床診斷MTD法結(jié)核病治療進(jìn)展

結(jié)核病治療進(jìn)展結(jié)核菌耐藥現(xiàn)狀

結(jié)核菌耐藥現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)布的有關(guān)世界耐藥結(jié)核流行狀況的監(jiān)測報(bào)告指出，全球耐多藥結(jié)核（MDR-TB）發(fā)病率已達(dá)到創(chuàng)記錄的水平。從比例上來看，一些獨(dú)聯(lián)體國家的情況最嚴(yán)重；從病例數(shù)量來看，中國和印度是病例數(shù)最高的兩個(gè)國家。這份報(bào)告綜合了2002年至2006年間81個(gè)國家的9萬多名結(jié)核病人的數(shù)據(jù)。報(bào)告估計(jì)，在世界每年新增的900萬例結(jié)核病例中，近5%是耐多藥結(jié)核。

從數(shù)量來看，中國和印度的新增耐多藥結(jié)核病例幾乎占世界總數(shù)的一半。中國2006年新增13萬多例耐多藥結(jié)核，占世界總數(shù)的25%以上；印度2006年新增了11萬多例。

世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)布的有關(guān)世界耐

國內(nèi)耐藥結(jié)核流行現(xiàn)狀2000年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示耐藥菌27.8%，其中原始耐藥為18.6%，獲得性耐藥為46.5%；耐1、2、3、4種藥分別為14.5%、8.5%、5.7%、5.7%；國內(nèi)兒童耐藥報(bào)道：耐INH為8.4%、RFP為3%、2種藥為2.2%；我院2004-2006年資料顯示總耐藥率為12.24%、初治耐藥為10.34%、復(fù)治耐藥27.27%、耐INH為8.16%、RFP為6.12%、SM為10.20%、2種以上耐藥6.12%

國內(nèi)耐藥結(jié)核流行現(xiàn)狀耐藥機(jī)制及原因

菌突變

治療不當(dāng)

病人沒有遵守醫(yī)囑用藥增藥綜合征耐藥機(jī)制及原因兒童結(jié)核病治療進(jìn)展兒童結(jié)核病治療進(jìn)展頓服療法間歇療法短程化療頓服療法短療（90年代WHO推出直接面視下的短程化療,DOTS

（送藥到手、看藥到口、記錄再走）

短療的機(jī)制

必須具備有快速殺滅機(jī)體內(nèi)結(jié)核病灶中各種菌群的作用；短療的藥物選擇與組合

全程采用殺菌和滅菌藥的組合。方案中必須包括IHN、RFP或兩種以上的殺菌藥在內(nèi)的3-5種藥物聯(lián)用；短療（90年代WHO推出直接面視下的短程化療,DOTS（送短療的適應(yīng)癥及療程適應(yīng)癥

痰涂片陽性的初治、復(fù)治肺結(jié)核是短程化療的主要適應(yīng)癥。對(duì)其他結(jié)核也可以采用。療程

3-4種藥物6-9個(gè)月。進(jìn)一步分為強(qiáng)化治療（2-3月）與鞏固治療（4-6月）。

短療的適應(yīng)癥及療程小兒用一線抗結(jié)核藥及其治療方案

藥物每日用量（mg/kg）間歇療法（mg/kg）

異煙肼利福平利福噴丁利福布丁吡嗪酰胺乙胺丁醇10-20（最大300）10-20（最大600）10（最大600）2次/周10-20（最大300）15-30（最大2g）15-2520-30（最大900）2次/周10-20（最大600）2次/周10（最大600）1次/周5（最大300）2次/周50（最大2g）2次/周50（最大2.5g）2次/周小兒用一線抗結(jié)核藥及其治療方案藥物小兒用二線抗結(jié)核藥極其治療方案

藥物每日用量（mg/kg）主要不良反應(yīng)

鏈霉素(s)卷曲霉素(Cm)卡那霉素(Km)阿米卡星(Am)環(huán)絲氨酸(Cs)乙硫異煙胺(Et)環(huán)丙沙星(Cp)氧氟沙星(O)左氧氟沙星（Lo）加替沙星（Gt)莫西沙星(Mx)對(duì)氨基水楊酸（PAS)20~40(最大劑量1g）15～3015～3015～3010～1515～20不推薦使用不推薦使用不推薦使用不推薦使用不推薦使用200～300，分2～4次前庭、聽力、腎毒性前庭、聽力、腎毒性耳、腎毒性耳、腎毒性精神樣癥狀、癲癇發(fā)作胃腸道不適、肝毒性、甲狀腺功能減退惡心、胃痛、興奮失眠、精神錯(cuò)亂同上同上同上同上胃腸道不適小兒用二線抗結(jié)核藥極其治療方案藥物四組6個(gè)月短程方案和18個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)

化療方案的效果比較

化療方案時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）復(fù)發(fā)率%

SM+INH+RFPSM+INH+PZASM+INH+TB1SM+INHSM+INH+TB1666618303030303021122294四組6個(gè)月短程方案和18個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)

化療方案的效果比較化療方短療特點(diǎn)

痰菌轉(zhuǎn)陰速度快，癥狀消失快；

治療失敗少，痰菌轉(zhuǎn)陰率高；

遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低；

總用藥量少，藥物副作用少；

患兒依從性好，合作率高；

患兒排菌期短，周圍人群感染危險(xiǎn)性減少；

總用藥次數(shù)減少，減輕醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)；短療特點(diǎn)不同類型結(jié)核病化療方案（1）患者類型強(qiáng)化期持續(xù)期初治涂陽初治涂陰復(fù)治涂陽2HRZE/2H3R3Z3E32HRZ/2H3R3Z3E32HRZES/2H3R3Z3E3S34HR/4H3R34HR/4H3R36HRE/6H3R3E3不同類型結(jié)核病化療方案（1）患者類型不同類型結(jié)核病化療方案（2）病名強(qiáng)化階段鞏固階段總療（月）原發(fā)型肺結(jié)核支氣管淋巴結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核卡介苗病先天性結(jié)核AIDS/TB3HRP（嚴(yán)重+2S）3HRPS*3HRP3HR3HROPE6HR6HRE3HRP繼續(xù)6HR6HR6HRP6-12月HRPE912999-12*過敏者可以換用AK/OFLX不同類型結(jié)核病化療方案（2）病名強(qiáng)化耐藥菌化療原則

治療前盡量根據(jù)藥物敏感結(jié)果作為指導(dǎo)；單耐INH

采用RFP+PAZ+EMB2個(gè)月RFP+EMB7個(gè)月或者RFP+EMB12個(gè)月；

多種耐藥

原則上選擇病人未用過的藥物，至少選擇3種以上的敏感藥，療程一般24個(gè)月；應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在完全監(jiān)控下給藥，因?yàn)閷?duì)病人來講可能是唯一的機(jī)會(huì)；耐藥菌化療原則治療前盡量根據(jù)藥物敏感結(jié)果作為指導(dǎo)；抗結(jié)核病新藥研究近況

異煙肼與氨硫脲（長效異煙肼、.氨硫脲衍生物）

利福霉素類藥物（利福布丁、長效利福平）

氟喹諾酮類藥物（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星）新大環(huán)內(nèi)醋類藥物（甲紅霉素、羅紅霉素、阿齊紅霉素）?一內(nèi)酰胺類抗生素類與?一內(nèi)酰胺酶類抑制劑聯(lián)合應(yīng)用力排肺疾

抗結(jié)核病新藥研究近況

異煙肼與氨硫脲（長效異煙肼、.氨硫脲化學(xué)藥物預(yù)防進(jìn)展結(jié)核高發(fā)區(qū)的結(jié)素試驗(yàn)陽性

HIV陽性與結(jié)核密切接觸和OT近期轉(zhuǎn)陽者胸部X線片顯示有陳久結(jié)核病灶者靜脈吸毒者多種疾病患者藥物預(yù)防的療程及方案INH10mg/kg，療程6-9月化學(xué)藥物預(yù)防進(jìn)展2008年宣傳主題

控制結(jié)核，人人有責(zé)WHO目標(biāo)

2005年全球結(jié)核病診斷達(dá)70%;治愈率達(dá)85%;2015年全球結(jié)核病下降50%.WHO目標(biāo)

2005年全球結(jié)核病診斷達(dá)70%;治愈率達(dá)85%83可編輯感謝下載83可編輯感謝下載

兒童結(jié)核病的診治進(jìn)展

重慶兒童醫(yī)院感染消化科兒童結(jié)核病的診治進(jìn)展

重慶兒童醫(yī)院感染消化科WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有1/3人已經(jīng)感染結(jié)核菌（1990年資料）；每年新增結(jié)核病例800萬（1990年預(yù)測10年后將會(huì)增加到1020萬,根據(jù)世界衛(wèi)生組織本月17日發(fā)布的年度報(bào)告，2006年全球新增920萬個(gè)結(jié)核病例）；每年因結(jié)核病而死亡的結(jié)核病例300萬（1990年預(yù)測10年后增加到350萬）；兒童新發(fā)結(jié)核病人130萬/年,死亡4.5萬/年;85%肺結(jié)核病人生活在發(fā)展中國家,亞洲占70%；中國肺結(jié)核發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位,發(fā)病僅次于印度（2007年報(bào)道非洲是全球結(jié)核病感染率最高的地區(qū)，而亞洲則是結(jié)核病患者最多的地區(qū)。）；發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升；WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有1/3人已經(jīng)感染結(jié)核菌（我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5000/10萬，死亡率200/10萬；60年代結(jié)核患病率為2000/10萬，死亡率為40/10萬。；90年代結(jié)核患病率為523/10萬；死亡率為21/10萬；每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人（1999年統(tǒng)計(jì)為13萬）；2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬（2000年WHO年度報(bào)告）；2000年全國人口結(jié)核感染率為44.5%,高于全球的1/3;感染率城鎮(zhèn)人口明顯高于農(nóng)村，中西部高于東部；我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5000/10萬，死亡

結(jié)核病回升的原因發(fā)展中國家

錯(cuò)誤的判斷，盲目的樂觀；人口的劇增；移民的大量增加和旅游的蓬勃發(fā)展；多種耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；HIV的感染流行使結(jié)核病形成“超越”傳播；發(fā)展中國家存在機(jī)構(gòu)不健全；發(fā)達(dá)國家HIV感染、耐藥菌出現(xiàn)、大量移民涌入。結(jié)核病回升的原因發(fā)展中國家WHO呼吁（1993年）指出結(jié)核病是世界上最受忽視的健康危機(jī)發(fā)出全世界結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言要求采取迅速行動(dòng)與結(jié)核病危機(jī)進(jìn)行斗爭WHO呼吁（1993年）指出結(jié)核病是世界上最受忽視的健康危機(jī)聯(lián)合國秘書長潘文基2008年世界

防治結(jié)核病日致辭

值此世界防治結(jié)核病日，應(yīng)該敦促采取行動(dòng)，消滅結(jié)核病，因?yàn)榻Y(jié)核病仍然每天奪走4，000人的生命，令人震驚。人類造成的對(duì)多種藥物具有抗藥性的菌株及其更致命的變體、具有高度抗藥性的結(jié)核病菌株正在蔓延。我們必須解決問題的根源，只有這樣，才能防止幾乎無法醫(yī)治的流行性結(jié)核病。這些根源就是：服務(wù)不當(dāng)、供應(yīng)不當(dāng)、處方不當(dāng)和藥物使用不當(dāng)。正因?yàn)槿绱?，今年世界防治結(jié)核病日的主題是“我要消滅結(jié)核病”。只有千百萬人——捐助者和研究人員、醫(yī)生和保健工作人員、病人和家屬——集體作出承諾，才能打贏這一仗。由于多方伙伴結(jié)成廣泛的聯(lián)盟，努力消滅結(jié)核病，罹病者比例在緩慢下降。但是，進(jìn)展的速度跟不上人口增長速度，因此，感染結(jié)核病的人越來越多。世界衛(wèi)生組織最近公布一項(xiàng)報(bào)告，描述了若干國家抗藥性結(jié)核病蔓延的嚴(yán)峻局面。一旦結(jié)核病與流行的艾滋病毒相結(jié)合，致命性就更高。

聯(lián)合國秘書長潘文基2008年世界

防治結(jié)核病日致辭

兒童結(jié)核病診治進(jìn)展課件

我們必須加強(qiáng)全球行動(dòng)，挽救生命。聯(lián)合國將于今年6月舉辦一個(gè)艾滋病毒/結(jié)核病問題全球領(lǐng)袖論壇，努力增強(qiáng)我們的集體能力，減少與艾滋病毒有關(guān)的結(jié)核病造成的死亡人數(shù)。在這方面，我們可以從若干非洲國家得到啟示，這些國家顯示，可以加強(qiáng)服務(wù)，走向病人，對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行艾滋病毒篩檢，對(duì)艾滋病毒感染者進(jìn)行結(jié)核病篩檢，啟動(dòng)治療和護(hù)理進(jìn)程。例如，在盧旺達(dá)接受結(jié)核病治療和護(hù)理的所有病人中，四分之三以上的人接受了艾滋病毒篩檢?？夏醽喓婉R拉維也取得了重大進(jìn)展。這些可觀進(jìn)展是許許多多個(gè)人努力的結(jié)果?！拔乙麥缃Y(jié)核病”不僅是世界防治結(jié)核病日的主題，而且也是一項(xiàng)承諾，在今年全年乃至今后防治這個(gè)流行病的斗爭中，我們都必須堅(jiān)持這個(gè)承諾。我們必須加強(qiáng)全球行動(dòng)，挽救生命。聯(lián)合國將于今年6我國兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

我國兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

全國四次流調(diào)0-14歲兒童結(jié)核患病率中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）1979年（例/10萬）1990年（例/10萬）2000年（例/10萬活動(dòng)性肺結(jié)核患病率241.7172.191.8菌陽肺結(jié)核患病率12.712.3涂陽肺結(jié)核患病率7.57.56.7全國四次流調(diào)0-14歲兒童結(jié)核患病率中華醫(yī)學(xué)雜志，200

不同年齡組不同地區(qū)兒童活動(dòng)性

肺結(jié)核患病率

活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(1/10萬)東部中部西部16.70102.510.392.7186.345.2139.3175.4年齡組（歲）0-45-910-14中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）不同年齡組不同地區(qū)兒童活動(dòng)性

兒童結(jié)核病死亡情況結(jié)核性腦膜炎是死亡的主要原因全國1984/1985年-1990年結(jié)腦死亡率分別為3/10萬0.5/10萬；遼寧省1980-1990年0-14歲結(jié)腦死亡率分別為3.27/10萬，0.26/10萬；北京兒童醫(yī)院資料提示結(jié)腦死亡率為13.9%；重慶兒童醫(yī)院2002-2006年住院結(jié)核病死亡占同期住院結(jié)核病死亡的0.98%。主要死于結(jié)腦及全身播散性結(jié)核??；兒童結(jié)核病死亡情況結(jié)核性腦膜炎是死亡的主要原因

重慶兒童醫(yī)院1998-2007年結(jié)核病住院人數(shù)1998年75例1999年98例2000年91例2001年142例2002年156例2003年176例2004年185例2005年211例2006年189例2007年276例重慶兒童醫(yī)院1998-2007年結(jié)核病住院人數(shù)1998

重慶兒童醫(yī)院1414例住院結(jié)核病分布

粟粒性肺結(jié)核114肺結(jié)核390干酪性肺結(jié)核16浸潤性肺結(jié)核10空洞性肺結(jié)核2結(jié)核性腦膜炎373結(jié)核性心包炎9結(jié)核性胸膜炎147泌尿系統(tǒng)結(jié)核21*骨關(guān)節(jié)結(jié)核93*消化系統(tǒng)結(jié)核106*肝結(jié)核8脾結(jié)核2淋巴結(jié)核82*皮膚結(jié)核6冷膿腫11全身結(jié)核12其他結(jié)核12肺內(nèi)結(jié)核(37.6%)肺外結(jié)核（62.4%）同時(shí)患有兩個(gè)部位以上的結(jié)核占26.1%，死亡為0.98%。合計(jì)1414重慶兒童醫(yī)院1414例住院結(jié)核病分布

粟粒性肺結(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核：腎臟結(jié)核8、附睪結(jié)核4、睪丸結(jié)核2、未分類7；消化系統(tǒng)結(jié)核：結(jié)核性腹膜炎54、腹腔結(jié)核26、腸結(jié)核19、腹腔淋巴結(jié)核4、腸系膜淋巴結(jié)核1、腹膜后淋巴結(jié)核1、闌尾結(jié)核1；淋巴結(jié)核：頸淋巴結(jié)核23、腋窩淋巴結(jié)核18、頜下淋巴結(jié)核2、鎖骨上淋巴結(jié)核1、未分類38；骨關(guān)節(jié)結(jié)核：髂關(guān)節(jié)結(jié)核32、脊柱結(jié)核23、頸椎結(jié)核7、骨結(jié)核7、股骨結(jié)核7、腰椎結(jié)核4、胸椎結(jié)核4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核4、肩關(guān)節(jié)結(jié)核2、踝關(guān)節(jié)結(jié)核2、肘關(guān)節(jié)結(jié)核1；少見結(jié)核：結(jié)膜結(jié)核1、中耳結(jié)核2、膝結(jié)核性滑膜炎1、粟粒性脈絡(luò)膜結(jié)核3、顳部結(jié)核2、甲狀腺結(jié)核2、喉結(jié)核1、結(jié)核性竇道2；泌尿系統(tǒng)結(jié)核：腎臟結(jié)核8、附睪結(jié)核4、睪丸結(jié)核2、未分類7；兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀小結(jié)兒童涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率下降不顯；兒童活動(dòng)性肺結(jié)核患病率有所下降；兒童結(jié)核病病死率有明顯下降；兒童住院結(jié)核病有上升趨勢；結(jié)腦仍然是肺外結(jié)核常見及最嚴(yán)重類型；兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀小結(jié)兒童涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率下降不顯；兒童結(jié)核病特殊類型兒童結(jié)核病特殊類型病例1

患兒，男，9個(gè)月。因間斷發(fā)熱，陣發(fā)性咳嗽1個(gè)月，氣促20天入院。病后明顯消瘦，食欲減退。曾在外診斷肺炎、先心，經(jīng)治療無效。未接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體：T37.4℃，P200次/分，R64次/分，W5kg，面色蒼白，營養(yǎng)差，皮膚鞏膜無黃疸，唇周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，肝臟肋下3cm，質(zhì)地中等，脾臟肋下2.5cm。輔助檢查：PPD（-）。胸片示：左肺野一片致密影，密度不均勻。意見為肺炎并胸膜炎。入院第6天胸片示：左肺大片浸潤灶，其中可見小透亮區(qū)，胸膜明顯增厚。意見：左肺肺膿腫，左側(cè)積液。胸腔積液為白色帶有豆腐渣樣物。住院期間先后給予各種抗生素等治療，于入院后11天因病情惡化而死亡。病例1

尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核?。环伍T淋巴結(jié)結(jié)核；左肺干酪性肺炎伴急性空洞形成；胸腺萎縮；兒童結(jié)核病診治進(jìn)展課件

病例2

患兒，男，18個(gè)月。因腹脹4個(gè)月，全身浮腫伴發(fā)熱、咳嗽1周入院。病后明顯消瘦、食欲減退、尿少、腹瀉。曾在外診斷肺炎經(jīng)治療無效。未接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體T38℃，P140次/分，R36次/分，W9kg，面色蒼白，營養(yǎng)差，皮膚鞏膜無黃疸，兩眼瞼浮腫明顯，頸部及腋下淋巴結(jié)輕度腫大。心肺（-）。腹部膨隆，腹壁靜脈怒張，移動(dòng)性濁音（-）肝臟肋下5cm，質(zhì)地中等，脾臟未捫及。雙下肢浮腫明顯。輔助檢查：PPD（-）。胸片示：雙肺點(diǎn)片狀陰影。腹部B超：肝臟腫大，大量腹水。腹水常規(guī)示：細(xì)胞數(shù)7個(gè)，李凡（++），未找到腫瘤細(xì)胞。入院診斷：浮腫原因待查肺炎；肝硬化；原發(fā)性肝癌。住院期間先后給予各種抗生素等治療，于入院4天因病情惡化死亡。

病例2患兒，男，18個(gè)月。因腹脹4個(gè)月，全身尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核?。淮罅咳槊訕痈顾?；營養(yǎng)不良性水腫。尸體解剖病理診斷：全身血行播散性粟粒性結(jié)核?。?7例小兒粟粒性結(jié)核尸體解剖結(jié)果

生前誤診率為37.03%。誤診疾病有：支氣管炎或肺炎5例，上消化道出血、腸出血、病毒性腦炎、DIC、痢疾各1例。尸體解剖所見：肺部有原發(fā)病灶22（81.48%），均為混合播散，即血行加淋巴管播散。5例為單純性血行播散，其中2例為全身播散性卡介苗病。血行播散累及13處：肝臟25例，脾臟24例，肺20例，腦19例，腎臟15例，胰腺、胸腺、小腸各3例，骨髓、心肌各2例，其他脊柱、扁桃體、各1例。淋巴管播散累積的淋巴結(jié)共8處：腸系膜10例，肺門、縱隔各9例，肝門4例，腹膜3例。氣管與支氣管旁。27例小兒粟粒性結(jié)核尸體解剖結(jié)果

生前誤診率為3兒童粟粒性結(jié)核診斷要點(diǎn)結(jié)核病接觸史；臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中毒癥狀重。多器官受累，最容易累及肺、肝、脾、腦組織。表現(xiàn)高熱、呼吸困難和肝脾腫大等；X線胸片提示有粟粒性肺結(jié)核；部分病人存在T細(xì)胞原發(fā)性免疫缺陷，故胸片不容易顯示典型的結(jié)核改變，PPD多為（-）；痰、胃液和其他滲出液找到結(jié)核桿菌；肺外結(jié)核證據(jù)；血、體液中結(jié)核抗體陽性；血沉增快；兒童粟粒性結(jié)核診斷要點(diǎn)結(jié)核病接觸史；病例3

患兒，女，14歲零7個(gè)月。因走路不穩(wěn)1年，加重伴全身不自主抖動(dòng)3個(gè)月，視力下降20天入院。病中偶有頭痛，不伴發(fā)熱、嘔吐，食欲有下降，消瘦不明顯。院外診斷舞蹈癥，并給與治療無好轉(zhuǎn)。否認(rèn)結(jié)核接觸史，按卡接種。入院查體：T36.3℃，P85次/分，R20次/分，W38kg，神志清楚，營養(yǎng)中等。心肺（-）。頭部及全身震顫，口齒不清，走路不穩(wěn)。頸阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）。肌張力增高，腱反射（+++），病理征（-）。站立不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)（+）。肝臟、脾臟未捫及。輔助檢查：PPD（-）。胸片示（-）。CSF（-）。病例3頭顱CT示：右側(cè)腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)可見4-5個(gè)結(jié)節(jié)狀低密度病灶。入院診斷：腦結(jié)核瘤。住院抗癆治療18天，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪2年，基本痊愈。頭顱CT示：右側(cè)腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)可見4-5個(gè)結(jié)節(jié)狀低密度病灶。病例4

患兒，男，3歲零10個(gè)月。因右側(cè)肢體乏力2天，加重伴失語半天入院。病中伴有輕微咳嗽，吞咽困難，嘔吐2次。門診以偏癱待查收入院。否認(rèn)結(jié)核接觸史，按卡接種。入院查體T37.3℃,P125次/分，R30次/分，W15kg，呈嗜睡狀，營養(yǎng)中等。咽反射減弱。心肺（-）。肝臟、脾臟未捫及。頸阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）、病理征（-）。右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)上肢肌力為Ⅲ級(jí)