加速康復外科在結直腸手術中的應用-課件

加速康復外科

在結直腸手術中的應用

加速康復外科

在結直腸手術中的應用

快速康復外科的概念FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)

快速康復外科的概念FASTTrack=ERAS概念：采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。概念：采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減減少術后并發(fā)癥促進病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用

病理生理學的核心原則減少創(chuàng)傷及應激目的更全面地重視微創(chuàng)理念減少術后并發(fā)癥病理生理學的核心原則減少創(chuàng)傷及應激目加速康復外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術中取得成功其中以結直腸手術中最為成功

術后住院時間結腸切除

2－4天

膽囊切除

手術當日出院髖關節(jié)置換

3－4天前列腺切除

1－2天肺葉切除

1－2天

加速康復外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術中取得成功

一、術前評估及宣教重點介紹治療過程及手術方案，便于患者配合術后康復及早期出院計劃。應讓患者知道自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術后早期進食、早期下床活動等。

一、術前評估及宣教重點介紹治療過程及手術方二、術前腸道準備對患者是一個應激刺激，可導致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。

薈萃分析表明，腸道準備對結直腸手術患者無益，腸道準備還可能增加術后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。

不提倡二、術前腸道準備對患者是一個應激刺激，可導致三、術前禁食禁飲尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結直腸手術前過長時間的禁食可避免返流誤吸。現(xiàn)在麻醉學會推薦，無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質(zhì)。術前12h飲800ｍｌ清亮碳水化合物（12．5％）飲品，術前2～3h飲400ｍｌ，可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁，顯著降低術后胰島素抵抗；減少了術后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。三、術前禁食禁飲尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結直腸手術前四、術前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型的患者，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。四、術前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及五、預防性抗生素的使用在結直腸手術中預防性地使用抗生素對減少感染是有利的，但須注意：（1）預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌；（2）應在切開皮膚前半小時使用；（3）單一劑量的預防與多劑量方案具有同樣的效果；如果手術時間大于3h，可以在術中重復一次劑量。

五、預防性抗生素的使用在結直腸手術中預防性地六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛和促進腸功能恢復。六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等七、手術方式直腸手術:腹腔鏡或機器人技術等。結腸開放術應用ＥＲAＳ取得的效果也較好。七、手術方式直腸手術:腹腔鏡或機器人技術等。八、放置鼻胃管結直腸手術中不常規(guī)放置鼻胃管減壓。優(yōu)點：降低術后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。缺點：通過鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。除非：氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。八、放置鼻胃管結直腸手術中不常規(guī)放置鼻胃管減壓九、避免術中低溫監(jiān)測體溫，采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

避免術中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機制的影響。九、避免術中低溫監(jiān)測體溫，采用必要的保溫措施，如十、圍手術期液體治療

減少液體及鈉鹽的輸入量，有利于減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速胃腸功能的恢復。

十、圍手術期液體治療減少液體及鈉鹽的輸入量，有利于十一、腹腔引流1.影響患者的早期下床活動。2.腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。不推薦十一、腹腔引流1.影響患者的早期下床活動。十二、尿道引流1.影響患者術后的早期活動。2.胸段硬膜外止痛時使用導尿管24h后，就應考慮拔除導尿管。（硬膜外止痛的患者中，使用

導尿管24h后，尿潴留的風險將很低）3.經(jīng)腹低位直腸前切除時，放置2d左右。十二、尿道引流1.影響患者術后的早期活動。十三、術后惡心和嘔吐目的：早期進食1.避免可能引起嘔吐的藥物2.有嘔吐風險的患者，應預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞米松等。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時，可聯(lián)合使用這些藥物.十三、術后惡心和嘔吐目的：早期進食十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法:硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入以及早期恢復口服進食等。從手術的前夜及術后早期，口服緩瀉劑如乳果糖等。十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法:硬膜外止痛、避免或減少使用阿十五、術后止痛是ＥＲAＳ的核心內(nèi)容。優(yōu)點：充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少應激，利于患者康復。多模式鎮(zhèn)痛方案，重要原則是ＮＳAＩＤs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等。術前使用ＮＳAＩＤs藥物預防鎮(zhèn)痛可能改善術后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復。十五、術后止痛是ＥＲAＳ的核心內(nèi)容。十六、術后營養(yǎng)治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術后禁食相比，無證據(jù)表明術后禁食是有益的。早期腸內(nèi)灌食可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間，在吻合口的近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險。但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，并且影響患者早期活動及損害肺功能。

十六、術后營養(yǎng)治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術十六、術后營養(yǎng)治療口服營養(yǎng)在術前以及術后4h就開始。有研究表明，當聯(lián)合使用術前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以促進氮平衡，而減少術后高血糖的發(fā)生率。需要強調(diào)多模式治療對維持手術營養(yǎng)狀態(tài)的重要性，患者在術后4h就應鼓勵口服進食，進食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。對于營養(yǎng)不良的患者，應在回家后繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。十六、術后營養(yǎng)治療口服營養(yǎng)在術前以及術后4h就開始。十七、術后早期下床活動

長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也會增了發(fā)生下肢靜脈血栓形成的危險。每天計劃及落實患者的活動量，建立患者的活動日記。目標是在手術后第1天下床活動1-2h，而以后至出院時每天應下床活動4～6h。十七、術后早期下床活動長期臥床不僅增加胰島素抵抗十八、出院標準1.恢復進食固體食物，無須靜脈補液；2.口服止痛藥可以很好地止痛；3.可以自由活動到衛(wèi)生間。十八、出院標準1.恢復進食固體食物，無須靜脈補液；感謝您的聆聽感謝您的聆聽加速康復外科

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加速康復外科

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快速康復外科的概念FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)

快速康復外科的概念FASTTrack=ERAS概念：采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。概念：采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減減少術后并發(fā)癥促進病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用

病理生理學的核心原則減少創(chuàng)傷及應激目的更全面地重視微創(chuàng)理念減少術后并發(fā)癥病理生理學的核心原則減少創(chuàng)傷及應激目加速康復外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術中取得成功其中以結直腸手術中最為成功

術后住院時間結腸切除

2－4天

膽囊切除

手術當日出院髖關節(jié)置換

3－4天前列腺切除

1－2天肺葉切除

1－2天

加速康復外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術中取得成功

一、術前評估及宣教重點介紹治療過程及手術方案，便于患者配合術后康復及早期出院計劃。應讓患者知道自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術后早期進食、早期下床活動等。

一、術前評估及宣教重點介紹治療過程及手術方二、術前腸道準備對患者是一個應激刺激，可導致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。

薈萃分析表明，腸道準備對結直腸手術患者無益，腸道準備還可能增加術后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。

不提倡二、術前腸道準備對患者是一個應激刺激，可導致三、術前禁食禁飲尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結直腸手術前過長時間的禁食可避免返流誤吸?，F(xiàn)在麻醉學會推薦，無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質(zhì)。術前12h飲800ｍｌ清亮碳水化合物（12．5％）飲品，術前2～3h飲400ｍｌ，可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁，顯著降低術后胰島素抵抗；減少了術后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。三、術前禁食禁飲尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結直腸手術前四、術前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型的患者，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。四、術前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及五、預防性抗生素的使用在結直腸手術中預防性地使用抗生素對減少感染是有利的，但須注意：（1）預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌；（2）應在切開皮膚前半小時使用；（3）單一劑量的預防與多劑量方案具有同樣的效果；如果手術時間大于3h，可以在術中重復一次劑量。

五、預防性抗生素的使用在結直腸手術中預防性地六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛和促進腸功能恢復。六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等七、手術方式直腸手術:腹腔鏡或機器人技術等。結腸開放術應用ＥＲAＳ取得的效果也較好。七、手術方式直腸手術:腹腔鏡或機器人技術等。八、放置鼻胃管結直腸手術中不常規(guī)放置鼻胃管減壓。優(yōu)點：降低術后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。缺點：通過鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。除非：氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。八、放置鼻胃管結直腸手術中不常規(guī)放置鼻胃管減壓九、避免術中低溫監(jiān)測體溫，采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

避免術中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機制的影響。九、避免術中低溫監(jiān)測體溫，采用必要的保溫措施，如十、圍手術期液體治療

減少液體及鈉鹽的輸入量，有利于減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速胃腸功能的恢復。

十、圍手術期液體治療減少液體及鈉鹽的輸入量，有利于十一、腹腔引流1.影響患者的早期下床活動。2.腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。不推薦十一、腹腔引流1.影響患者的早期下床活動。十二、尿道引流1.影響患者術后的早期活動。2.胸段硬膜外止痛時使用導尿管24h后，就應考慮拔除導尿管。（硬膜外止痛的患者中，使用

導尿管24h后，尿潴留的風險將很低）3.經(jīng)腹低位直腸前切除時，放置2d左右。十二、尿道引流1.影響患者術后的早期活動。十三、術后惡心和嘔吐目的：早期進食1.避免可能引起嘔吐的藥物2.有嘔吐風險的患者，應預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞米松等。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時，可聯(lián)合使用這些藥物.十三、術后惡心和嘔吐目的：早期進食十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法:硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入以及早期恢復口服進食等。從手術的前夜及術后早期，口服緩瀉劑如乳果糖等。十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法:硬膜外止痛、避免或減少使用阿十五、術后止痛是ＥＲAＳ的核心內(nèi)容。優(yōu)點：充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少應激，利于患者康復。多模式鎮(zhèn)痛方案，重要原則是ＮＳAＩＤs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等。術前使用ＮＳAＩＤs藥物預防鎮(zhèn)痛可能改善術后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復。十五、術后止痛是ＥＲAＳ的核心內(nèi)容。十六、術后營養(yǎng)治療