中醫(yī)論升陽(yáng)與疏肝的相關(guān)及臨床應(yīng)用

中醫(yī)論升陽(yáng)與疏肝的相關(guān)及臨床應(yīng)用論臟腑關(guān)系以肝脾最為密切，臨床也最為常用。在生理上，脾氣升清與肝氣條達(dá)之間相互關(guān)聯(lián)；在病理上，脾氣不升與肝氣郁結(jié)之間相互影響，互為因果。在治療上，升陽(yáng)法與疏肝法亦是相互作用，相得益彰。臨床上使用升陽(yáng)與疏肝配合以調(diào)肝理脾，應(yīng)用廣泛，茲將體會(huì)總結(jié)于下。1

脾和肝相互為用的協(xié)調(diào)關(guān)系論肝脾兩臟的功能關(guān)系，兩者是成相互為用、相輔相成的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)”。[1]179脾的“主運(yùn)化”，要在肝的升達(dá)功能幫助下共同完成；肝的疏泄功能調(diào)暢，脾胃才能健運(yùn)不息。周學(xué)海說(shuō)：“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之……土不可燥，亦不可郁，故脾之用主于動(dòng)，是木氣也”。[2]脾是陰土，其性易壅易郁，所以使脾胃之氣上升暢達(dá)者，非本臟之氣，是借助于肝膽之氣的條達(dá)，才能保持生化不息的狀態(tài)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝”。[1]155胃為水谷之海，肝為血海；水谷入胃，由脾吸取其精微，化為血藏于肝。肝脾之間的有余與不足，是相互關(guān)聯(lián)，互為因果。趙羽皇說(shuō)：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁；陰血少，則木無(wú)水潤(rùn)。而肝遂以枯。養(yǎng)癸曰：人知木克土，不知土升木。知言哉”。[3]程杏軒說(shuō)：“無(wú)土之處，則無(wú)木生，是故樹(shù)木之枝葉萎悴，必由土氣之衰。一培其土，則根本堅(jiān)固，津汁上升，布達(dá)周流，木欣欣以向榮矣。”[4]可見(jiàn)肝的疏泄功能亦有賴于脾胃的滋養(yǎng)。脾土健旺則生血有源，肝血充足則肝性才能柔和條達(dá)。脾與情志相關(guān)是“脾主思”，在病理上“多思傷脾”，“思則氣結(jié)”，從而影響脾的運(yùn)化功能，出現(xiàn)清陽(yáng)不升，中土不化。肝木喜條達(dá)，“思則氣結(jié)”，不獨(dú)傷脾，也影響肝之疏泄，必然引起肝氣郁結(jié)。脾的運(yùn)化功能與肝的疏泄功能是相互影響的，精神情志的癥狀與脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn)，也經(jīng)?；ヒ?jiàn)。黃元御說(shuō)：“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”。[5]肝主疏泄，生機(jī)在于升發(fā)；脾主運(yùn)化，化生全賴升清。春氣通于肝，夏氣通于脾；春夏之氣主生長(zhǎng)，升浮上行，兩者同氣相求，相互協(xié)調(diào)。肝與脾，在生理上相互依存，在病理上互為因果。2

肝氣郁結(jié)與脾氣不升的相關(guān)性李東垣言：“脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！逼⑽概c肝膽之氣相得益彰，滋生五臟之氣?！澳懻撸訇?yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飱瀉腸澼，不一而起矣”。[6]5肝膽與脾胃在病理上相互影響，如肝失疏利，膽氣不升，則易造成脾運(yùn)障礙，出現(xiàn)食欲不振，脘腹脹滿，飱瀉腸澼等病癥。唐容川言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”。[7]反之，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，中土不化則易導(dǎo)致肝失疏泄的一系列癥候，出現(xiàn)眩暈、胸悶、精神抑郁等癥。清代周學(xué)海說(shuō)：“土虛不運(yùn)，則木氣滿悶?！盵3]肝脾之間的發(fā)病關(guān)系，不僅表現(xiàn)在情志變化與消化疾病的關(guān)系，還表現(xiàn)在時(shí)令疾病的關(guān)系?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！盵1]21其意為風(fēng)邪傷肝，留連不解，則侵犯脾胃，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，發(fā)生泄瀉。治療使用疏風(fēng)散邪和升清止瀉法，是同樣作用，具有異曲同工之妙。其實(shí)，臨床上對(duì)肝脾疾病的診治，主要從癥候的表現(xiàn)進(jìn)行辨證求因，然而審因論治。所以對(duì)肝脾失調(diào)之證，不一定拘泥于情志與氣候變化的表現(xiàn)，主要從癥候辨證入手，如表現(xiàn)氣機(jī)郁滯，要從病癥表現(xiàn)的部位與病變特征去判別，如表現(xiàn)在脘脅、胸脅、乳房、少腹部位脹痛、竄痛、陣痛，或伴太息，便溏不爽，腹痛欲瀉，納呆噯氣，腸鳴矢氣，嘈雜泛酸等，還有些病變?nèi)琊逇?、乳疾及婦女病等則多數(shù)與肝脾失調(diào)有關(guān)。臨床辨證要四診合參，如“腸鳴”，一般認(rèn)為是肝木克脾，清代陳士鐸說(shuō)：“唯肝木克脾，則土氣不伸，腸乃鳴”。[8]其實(shí)臨床所見(jiàn)腸鳴，并非均因肝木克脾所致，有些是由脾土虛寒或痰飲內(nèi)停等所致，運(yùn)用理中湯、大建中湯、苓桂術(shù)甘等治療均有效，但是在用方中加些羌活、防風(fēng)之類“風(fēng)藥”卻能增加效果，是風(fēng)藥能助脾陽(yáng)也。肝脾病變?cè)谥委熡盟幧鲜窍噍o相成的?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)”。[1]34辛屬木，通于肝；甘屬土，通于脾。辛甘配合，兩者同氣相求，相得益彰，有助于肝脾之氣的升發(fā)及全身陽(yáng)氣的生長(zhǎng)。李東垣言：“用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽(yáng)也”。[6]8又言：“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝、膽之用，是令陽(yáng)氣生”。[6]12可見(jiàn)升浮的風(fēng)藥，既能助長(zhǎng)脾之陽(yáng)氣，又能升發(fā)肝膽之氣?！帮L(fēng)藥”與肝同氣相求，其性升發(fā)，有疏達(dá)肝氣作用，而“諸風(fēng)藥”又有助陽(yáng)，升發(fā)脾陽(yáng)作用，臨床使用升陽(yáng)藥與疏肝藥往往分不開(kāi)。疏肝與升陽(yáng)的統(tǒng)一，顯示出肝脾功能密切的協(xié)調(diào)關(guān)系。諸風(fēng)藥，以味為主，如羌活、防風(fēng)、荊芥、白芷、藁本、川芎、生姜、柴胡、升麻、蔓荊子、葛根、薄荷等，具有疏肝達(dá)郁與升陽(yáng)健脾雙重作用。《脾胃論》說(shuō)得很明確：“膽者、少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安”。“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、運(yùn)氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。”[6]32可見(jiàn)肝膽的春升之氣與脾胃之氣是同出一轍，只是表現(xiàn)于不同的方面而已，這也是李東垣的一個(gè)獨(dú)特見(jiàn)解。所以，許多醫(yī)家提出脾病與肝病治療的關(guān)聯(lián)性。張錫純《衷中參西錄·論肝病治法》引黃坤載謂：“非脾氣之上行，則肝氣不行”；提出：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木之自理?！盵9]明代周之干言：“扶脾者不可以不治肝，肝者所以克脾也……肝病即脾病，肝病當(dāng)緩其中?！盵10]吳鞠通也說(shuō)：“治肝不效，每以胃藥收功。蓋土衰木必乘之，扶陽(yáng)明，所以制厥陰也。”[11]可見(jiàn)治脾與治肝關(guān)系密切。3

逍遙散證與補(bǔ)中益氣湯證的相關(guān)聯(lián)肝病的治則，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》提出：辛以散之，酸以斂之，甘以緩之。如果用之不應(yīng)，則須加用補(bǔ)脾之味。此仲景早有明訓(xùn)：“故實(shí)脾，則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。[12]后人常不解此意，治肝常拘于養(yǎng)血滋陰，滋水涵木，不知補(bǔ)脾之能速效也。肝氣郁結(jié)與脾陽(yáng)不升病證的病變過(guò)程中，常交互出現(xiàn)，其治療用藥，具有重疊性。肝郁脾虛證為臨床最多見(jiàn)，治療須辨明肝郁與脾虛的孰重孰輕，分清主次。如肝郁太過(guò)，而犯脾土，以逍遙散加減調(diào)之；如脾虛為重，兼肝郁，則以補(bǔ)中益氣湯加減調(diào)之。如將逍遙散與補(bǔ)中益氣湯兩方的組藥比較一下，不難看出其中的關(guān)聯(lián)。兩方共有藥是：柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草。不同的是，逍遙散中有茯苓、白芍、煨姜、薄荷，補(bǔ)中益氣湯還有升麻、黃芪、人參、橘皮。同時(shí)比較一下兩方藥物用量的配比，可以看出，兩方都俱有疏肝養(yǎng)肝，健脾和中作用，而逍遙散長(zhǎng)于疏肝柔肝，溫中祛濕，補(bǔ)中益氣湯長(zhǎng)于升陽(yáng)益氣，調(diào)中理氣。臨床報(bào)導(dǎo)，逍遙散能治療許多脾胃疾病，而補(bǔ)中益氣湯能用來(lái)調(diào)養(yǎng)肝病。柯琴說(shuō)補(bǔ)中益氣湯：“亦可以補(bǔ)肝，郁則達(dá)之也”。[3]有人論肝多有余而無(wú)補(bǔ)法，此只言其標(biāo)而忘其本。肝木可因虛而失其條達(dá)之性，傷其生發(fā)之機(jī)。東垣老人獨(dú)悟此理，以補(bǔ)中益氣之劑升發(fā)清陽(yáng)之氣于至陰之下，乃救千載之弊矣。筆者曾治一解姓婦女，45歲，訴胸悶，納食呆滯五六年不解，每因精神刺激或情緒波動(dòng)后加劇，發(fā)則胸脅郁悶，少腹脹痛，月經(jīng)不調(diào)，息短納呆，間發(fā)低熱，脈弦細(xì)。屢用逍遙散、柴胡清肝飲之類加減無(wú)效?？紤]患者病程長(zhǎng)久，遂更用補(bǔ)中益氣湯加減，竟獲得速效。其實(shí)這類病患臨床頗為常見(jiàn)，由肝氣失疏影響脾運(yùn)，導(dǎo)致脾氣不升，治療不可拘泥于肝。逍遙散類方與補(bǔ)中益氣湯同是調(diào)理肝脾的二個(gè)層次的治方。逍遙散證的演進(jìn)，從陽(yáng)、從虛轉(zhuǎn)化，就是發(fā)展為中氣下陷，臨床頗為多見(jiàn)。張仲景《金匱要略》從五臟的生克關(guān)系提出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。提醒后學(xué)注意：“故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也，肝虛則用此法，實(shí)則不在用之?！盵12]可見(jiàn)補(bǔ)脾可以益肝，已是顯然。張錫純對(duì)此解釋很有道理：“‘見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾’二句，從來(lái)解釋者，謂肝病當(dāng)傳脾，實(shí)之所以防其相傳，如此解法固是，而實(shí)不知實(shí)脾即所以理肝也?！盵8]脾土健運(yùn)，肝郁木枯自然得以改善，可見(jiàn)張氏對(duì)肝脾為關(guān)系理解非常深切。補(bǔ)中益氣湯不獨(dú)能夠升舉脾氣，方中當(dāng)歸養(yǎng)肝，升柴能行春生之氣，可謂肝脾兩調(diào)也。《傷寒方論》言：“蓋柴胡能引清氣而行陽(yáng)道，又能引胃氣上行而行春令?！盵13]《脾胃論》言：“升麻引胃氣上騰，而復(fù)本位，便是行春升之令”?？梢?jiàn)，脾胃之氣下陷與肝膽生發(fā)之氣不升，在病機(jī)與治療是息息相關(guān)的，一方為肝脾兩治也。這在臨床上是頗有實(shí)際應(yīng)用意義。經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，[1]656臨床碰到許多風(fēng)動(dòng)眩暈，步行而振振搖者（如腦部病變患者），按清陽(yáng)不升論治，每投益氣升清而獲效。經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，[1]656臨床治療濕滯水腫的病癥常用風(fēng)藥，是以風(fēng)能勝濕也。脾病可以引起肝病表現(xiàn)，如焦慮不安，抑郁寡歡，夜寐不寧，心煩易躁。往往治肝無(wú)效，必須補(bǔ)脾益氣才能有效。東垣年代，勞倦內(nèi)傷，大都伴有精神壓力，肝郁失疏，東垣直以升陽(yáng)補(bǔ)脾益氣治之，獲得良好效果。4

結(jié)語(yǔ)“人以胃氣為本”，清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆是胃氣的別名。所以脾氣的升清作用，必定協(xié)同著肝氣之升的功能。脾胃之氣下流，清陽(yáng)不升，如飲食不化，脘腹脹悶，大都伴有“木郁”之證，治療采用補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)氣方法，即也包含“木郁達(dá)之”的意思，使肝氣舒暢，則全身陽(yáng)氣亦隨之而生發(fā)。使用升陽(yáng)與疏肝法，要掌握好適應(yīng)證，須表現(xiàn)“郁”的征象。逍遙散類方，眾所周知是適用于肝郁之證。補(bǔ)中益氣湯也不例外，是屬氣虛而郁，或者久郁致陽(yáng)氣虛陷，即東垣言：“陽(yáng)氣郁于脾土之中而為火也”。特別是脾胃虛弱之體過(guò)食生冷，容易抑遏脾胃之陽(yáng)氣，引起氣機(jī)郁滯。疾病的發(fā)生，大都與郁有關(guān)。清代吳澄說(shuō)：“凡病之屬郁者，十常八九?！盵14]所以臨床上逍遙散、補(bǔ)中益氣湯之類方劑，應(yīng)用相當(dāng)廣泛。后世只知滋水補(bǔ)血以養(yǎng)肝，殊不知補(bǔ)中益氣乃養(yǎng)肝之大法，臨床亦最為常用。因?yàn)楦尾∽钜咨坝簟?，治療離不開(kāi)升陽(yáng)以達(dá)郁。但是屬于純虛無(wú)郁之證，則不能使用此類方劑。所以柯琴說(shuō)補(bǔ)中益氣湯：“惟不宜于腎，陰虛于下者不宜升，陽(yáng)虛于下者更不宜升也。”腎陰虛與腎陽(yáng)虛之證表現(xiàn)，多見(jiàn)下虛而上盛，宜攝納下元，治崇景岳法，不可妄加升提，升則下元愈虛耳。東垣書(shū)中亦提出使用風(fēng)藥的警戒：“以諸風(fēng)之藥，損人元?dú)??！盵6]34故對(duì)下元陰陽(yáng)虛虧而無(wú)“郁”之癥者，不宜服用。肝郁有從實(shí)轉(zhuǎn)化，致化熱、傷陰、肝陽(yáng)化風(fēng)，若是肝木犯土，影響胃的通降功能，