四大穿刺操作規(guī)范

四大穿刺操作規(guī)范四大穿刺操作規(guī)范四大穿刺操作規(guī)范xxx公司四大穿刺操作規(guī)范文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度四大穿刺操作規(guī)范一、腹腔穿刺適應(yīng)癥：檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；禁忌癥：躁動、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等3、穿刺部位選擇：（1）反麥?zhǔn)宵c（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）；（2）臍與恥骨聯(lián)合中點以上1cm水平左右各處；（3）臍水平與腋中線或腋前線交點（側(cè)臥位）；（4）B超定位處。4、方法：術(shù)前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時取側(cè)臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送驗。大量腹水時，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行～，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。5、注意事項：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱；穿刺點因避開炎癥感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢；進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管；腹腔內(nèi)積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；穿刺后腹水流出不止時，可用火棉封閉；放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放置腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于3000ml；血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦?。辉\穿時針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；術(shù)后仰臥12h，放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量；骨髓穿刺1、適應(yīng)癥：各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿刺部位選擇①髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；②前后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用；④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作方法：體位：胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯，接20ml注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸～，并推于玻片上，迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。注意事項術(shù)前查凝血功能；注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋；骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固；多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。胸膜腔穿刺術(shù)1、適應(yīng)證診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實音最明顯部位胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~9肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5~6肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線4~5肋間。4、操作方法體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無菌手套，2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，示已穿過胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。注意事項操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮（安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時，立即停止抽液，并皮下注射%腎上腺素處理。診斷性抽液50-100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查癌細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。穿刺要細(xì)心，手法熟練，消毒嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。須向胸腔內(nèi)注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。并發(fā)癥及處理血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動脈所致，有時原因不明。處理如下：如抽水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。觀察患者脈搏、血壓，每小時1-2次，如4小時候無變化，即可延長觀察時間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。氣胸：系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理如下：如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭取抽出；如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。腰椎穿刺1、適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；腫瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥：顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；休克、衰竭或瀕危病人；穿刺點附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；3、操作方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70～180mmH2O或40～50d/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞