婦科急癥課件

婦科急癥2010-5-27PUMCH-ER-xsy婦科急癥的常見就診主訴陰道出血急性盆腔痛急性盆腔包塊急性外陰陰道癥狀其中又以出血最為常見陰道出血陰道出血術(shù)后妊娠非妊娠宮內(nèi)妊宮外妊宮內(nèi)宮外同時(shí)妊月經(jīng)期月經(jīng)間期性交絕經(jīng)后妊娠出血流產(chǎn)異位妊娠常見陰道流血疾病功血流產(chǎn)和異位妊娠婦科炎癥\息肉\腫瘤全身性疾病激素治療引起危及生命的主要問題是失血性休克所以患者有無休克的表現(xiàn)\生命體征如何是最關(guān)鍵的問題體位性低血壓\心動過速\頭暈\暈厥常常先于低血壓發(fā)生異位妊娠典型三聯(lián)癥：腹盆腔疼痛、陰道流血、附件包塊還有常見的表現(xiàn)是休克前期或休克表現(xiàn)實(shí)際上異位妊娠不常出現(xiàn)陰道流血，陰道流血更常見于流產(chǎn)任何育齡期女性，有休克表現(xiàn)時(shí)都需要考慮異位妊娠盆腔疼痛腹痛不僅限于生殖系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病變亦可導(dǎo)致腹痛和出血一樣，盆腔疼痛也可分為手術(shù)\月經(jīng)\非月經(jīng)與月經(jīng)有關(guān)的疼痛：痛經(jīng)、血塊所致宮頸疼痛、黃體囊腫破裂、脫垂的宮內(nèi)肌瘤或息肉與月經(jīng)無關(guān)的：急性尿潴留、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂還有其他各種泌尿、胃腸、肌肉骨骼等疾病起病緩急漸進(jìn)性腹痛起病緩慢，初為隱痛，逐漸加重，數(shù)小時(shí)后達(dá)高峰，提示腹腔內(nèi)有炎性病變，如輸卵管炎、闌尾炎；腹痛突然發(fā)作提示為空腔臟器急性穿孔或破裂，如輸卵管妊娠破裂、輸卵管卵巢膿腫破裂、胃腸穿孔；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢急性出血、帶蒂漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，均可出現(xiàn)突發(fā)性腹痛，患者常能敘述劇痛出現(xiàn)的確切時(shí)間；反復(fù)隱痛后突然出現(xiàn)撕裂樣劇痛，應(yīng)想到輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的可能。此外，腹部臟器梗阻如腸管、輸尿管梗阻以及處女膜無孔、陰道橫隔、殘角子宮等先天畸形導(dǎo)致的宮腔內(nèi)積血均可引起漸進(jìn)性腹痛。腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛多為炎癥或腹腔內(nèi)積液所致；頑固性疼痛難以忍受應(yīng)考慮晚期腫瘤可能；子宮或輸卵管等空腔器官收縮表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；輸卵管或卵巢腫瘤破裂可引起撕裂樣銳痛；宮腔內(nèi)有積血或積膿常導(dǎo)致下腹墜痛。

腹痛時(shí)間腹痛的時(shí)間長短、以及有無類似發(fā)作及其與月經(jīng)期的關(guān)系有助于診斷和治療。如患者有類似發(fā)作，短期自行緩解即可排除急性病變的存在。經(jīng)期出現(xiàn)腹痛者或?yàn)樵l(fā)性痛經(jīng)，或?yàn)槔^發(fā)性痛經(jīng)則有子宮內(nèi)膜異位癥的可能；在月經(jīng)周期中間出現(xiàn)一側(cè)下腹痛應(yīng)考慮排卵性疼痛；如此次腹痛不同于以往發(fā)作，不但病程延長且腹痛加劇應(yīng)考慮有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)不能自行回復(fù)的可能。周期性下腹痛但無月經(jīng)來潮多為經(jīng)血排出受阻所致，見于先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸粘連等。

放射部位放射至肩部應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血；放射至腰骶部多為宮頸、子宮病變所致；放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè),一般為該側(cè)子宮附件病變所引起。

加劇或緩解因素當(dāng)移動身體或咳嗽時(shí)腹痛加劇，表明有腹膜炎的存在，此類患者常靜臥而不愿移動。相反的，無腹膜炎的患者，如膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石或子宮陣發(fā)性收縮時(shí)，患者常輾轉(zhuǎn)不安，不停地變換體位以求解脫。局部肌肉或骨骼來源的疼痛則往往在采取某種體位時(shí)疼痛加劇，休息及局部熱敷后疼痛可緩解。排便或肛門排氣后腹痛緩解時(shí)為粘連所致腸梗阻的表現(xiàn)。

伴隨癥狀陰道流血：雖然經(jīng)期發(fā)生內(nèi)、外科急腹痛也并不是不可能的，但腹痛合并陰道流血一般均為生殖道病變。胃腸道癥狀：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可因交感神經(jīng)受刺激而并發(fā)嘔吐；腸道、輸尿管、闌尾、子宮等器官出現(xiàn)梗阻時(shí)亦可誘發(fā)嘔吐。肛門墜脹是腹腔內(nèi)液體潴集在子宮直腸凹陷的典型癥狀。便秘可能為腸梗阻所致。腹瀉伴嘔吐為腸胃炎的典型表現(xiàn)。發(fā)熱和寒顫：腹痛合并發(fā)熱和寒顫以感染最為可能。暈厥和休克：腹痛伴暈厥、循環(huán)性虛脫或休克表示腹腔內(nèi)出血。卵巢囊腫或膿腫破裂有暫時(shí)性虛脫現(xiàn)象。

近期誘因腹痛前有流產(chǎn)、分娩或婦科手術(shù)史時(shí)多為盆腔感染。早孕人流刮宮后，刮出組織極少或未見絨毛，繼而腹痛者多為宮外孕。凡有宮腔內(nèi)避孕工具，現(xiàn)有腹痛及少量陰道流血者亦應(yīng)考慮宮外孕的可能。

卵巢黃體囊腫破裂正常成熟黃體直徑2～3cm。若黃體腔內(nèi)有大量的積液，使腔的直徑超過3cm以上者則稱黃體囊腫。黃體囊腫可由于某種原因引起囊腫破損、出血，嚴(yán)重者可引起急腹癥。以生育年齡婦女為最多見。一般于月經(jīng)周期20～27天，突然下腹疼痛、惡心、嘔吐，大小便頻繁感。嚴(yán)重者可表現(xiàn)口干，心悸、頭暈、眼花昏厥等休克癥狀。貧血貌，脈率快，血壓下降。下腹壓痛反跳痛，移動性濁音陽性。宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛。子宮一側(cè)可觸及境界不清包塊觸痛明顯。

卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫或腫瘤因其有一個(gè)蒂，當(dāng)?shù)傺刂粋€(gè)方向旋轉(zhuǎn)時(shí)，即可引起急腹癥，稱卵巢囊腫或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)是較常見的急腹癥。約10%卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)不及360°時(shí)稱不全扭轉(zhuǎn)，有自然松解回復(fù)的可能；如扭轉(zhuǎn)360°以上則稱完全扭轉(zhuǎn)，此時(shí)不能恢復(fù)，可壓迫瘤蒂中的靜脈，造成囊腫或腫瘤充血、腫脹、甚至有滲血。蒂部進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)可使動脈血流閉塞，最后導(dǎo)致囊腫或腫瘤缺血、壞死和破裂，繼發(fā)感染。

臨床表現(xiàn)典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。腹部檢查時(shí)，下腹一側(cè)可有不同程度的壓痛反跳痛或肌緊張，但不一定在腹部觸及腫塊。盆腔檢查時(shí)可觸及包塊，位于子宮旁，子宮與腫塊連接處即蒂扭轉(zhuǎn)處觸痛明顯。扭轉(zhuǎn)發(fā)生后也可有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血沉略增快等。B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，結(jié)合臨床也有助于診斷。

性侵犯比較特殊的一類疾病只有不到20%的人會就診，極少能立即就診對醫(yī)務(wù)人員的法律素質(zhì)要求較高醫(yī)務(wù)人員的3大責(zé)任醫(yī)學(xué)評估和治療記錄受傷情況，并從醫(yī)學(xué)和法律兩方面收集證據(jù)情感支持強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征急性期：數(shù)天到數(shù)周。主要表現(xiàn)為恐懼、羞辱、抑郁、憤怒、報(bào)復(fù)思想、進(jìn)食睡眠障礙等，軀體而且常為非生殖器損傷。個(gè)體差異極大?；謴?fù)期：各種精神心理和軀體器質(zhì)性疾病接診時(shí)注意在秘密檢查室中進(jìn)行通知經(jīng)過訓(xùn)練的、為強(qiáng)奸受害者提供幫助的特殊專家或服務(wù)人員通知警方阻止患者洗浴保護(hù)證據(jù)查尿妊娠試驗(yàn)排除已存在的妊娠做HIV、梅毒、淋病、沙眼衣原體、毛滴蟲、乙肝、皰疹、CMV的檢查，并于2-3周和12周