2020中國超重肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識(全文)

（全文）2020中國超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識（全文）2020中國超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識摘要摘要近年來，國際上對超重/肥胖患者已經(jīng)形成了一些綜合醫(yī)療管理的指南和共識，然而對超重/肥胖不孕不育患者的體質(zhì)量管理尚無具體的管理路徑和流程。因此，為更好地對超重 /肥胖不孕不育患者進(jìn)行孕前干預(yù)，改善妊娠結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率和減少產(chǎn)后體質(zhì)量滯留，國內(nèi)相關(guān)專家結(jié)合國內(nèi)外的諸多證據(jù)起草了我國首個不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識。此共識能進(jìn)一步規(guī)范超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量管理工作流程，使超重近年來，國際上對超重/肥胖患者已經(jīng)形成了一些綜合醫(yī)療管理的指南和共識，然而對超重/肥胖不孕不育患者的體質(zhì)量管理尚無具體的管理路徑和流程。因此，為更好地對超重 /肥胖不孕不育患者進(jìn)行孕前干預(yù)，改善妊娠結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率和減少產(chǎn)后體質(zhì)量滯留，國內(nèi)相關(guān)專家結(jié)合國內(nèi)外的諸多證據(jù)起草了我國首個不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識。此共識能進(jìn)一步規(guī)范超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化體質(zhì)量管理工作流程，使超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理更加科學(xué)，便于更多的臨床專業(yè)人員及醫(yī)療保健人員掌握和使用，更好地為患者服務(wù)?！娟P(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】肥胖；超重；不孕不育；體質(zhì)量隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，由飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變所導(dǎo)致的肥胖人數(shù)越來越多。中國肥胖人口總數(shù)高居世界第一，其中男性 4320萬人，女性隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，由飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變所導(dǎo)致的肥胖人數(shù)越來越多。中國肥胖人口總數(shù)高居世界第一，其中男性 4320萬人，女性4640萬人［1］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，全國成人超重率、肥胖率分別為30.1%和11.9%。調(diào)查顯示2012年我國25~34歲女性孕前超重率為17.0%，孕前肥胖率為 2.4%，35~49歲的女性孕前肥胖率為率為（BMI）與生育能力呈依賴性正相關(guān)，超重女性生育能力下降 8%，肥胖者下降達(dá)18%，BMI越高受孕年齡越大［2］。肥胖亦明顯增加男性不育的發(fā)生率，當(dāng)極度肥胖（BMI>40kg/m2）時，精子的數(shù)量明顯下降，形態(tài)異常的發(fā)生率明顯上升，無精子癥發(fā)生率上升至 9.1%［3］。女性肥胖不僅影響自然受孕，也影響輔助生殖的成功率，增加自然流產(chǎn)及孕期并發(fā)癥的風(fēng)險。而孕前減重可增加可移植胚胎數(shù)，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。肥胖患者在輔助生殖助孕前，短期內(nèi)減重≥重女性生育能力下降 8%，肥胖者下降達(dá)18%，BMI越高受孕年齡越大［2］。肥胖亦明顯增加男性不育的發(fā)生率，當(dāng)極度肥胖（BMI>40kg/m2）時，精子的數(shù)量明顯下降，形態(tài)異常的發(fā)生率明顯上升，無精子癥發(fā)生率上升至 9.1%［3］。女性肥胖不僅影響自然受孕，也影響輔助生殖的成功率，增加自然流產(chǎn)及孕期并發(fā)癥的風(fēng)險。而孕前減重可增加可移植胚胎數(shù)，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。肥胖患者在輔助生殖助孕前，短期內(nèi)減重≥3kg可使成熟卵子（MII卵子）比例增加［4］，并增加活產(chǎn)率。對于超重/肥胖男性而言，減重有助于改善性激素水平和性功能，包括勃起功能。肥胖是妊娠期糖尿病和子癇前期的高危因素。對219868例孕婦進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論孕期增重情況如何，孕前肥胖者妊娠期高血壓發(fā)病率是孕前正常體質(zhì)量的2.91常體質(zhì)量組的2.78倍［5］。妊娠期肥胖可增加剖宮產(chǎn)率以及陰道難產(chǎn)、引產(chǎn)失敗的風(fēng)險。有研究也表明，在不考慮孕前基礎(chǔ)體質(zhì)量的情況下，孕期體質(zhì)量增高，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險也隨之增高［5］。目前國際上對超重/肥胖患者已經(jīng)形成了一些綜合醫(yī)療管理的指南和共識，然而對超重/肥胖不孕不育患者的體質(zhì)量管理尚無具體的管理路徑和流程。因此，為更好地對超重/肥胖不孕不育患者進(jìn)行孕前干預(yù)，改善妊娠結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率和減少產(chǎn)后體質(zhì)量滯留，本刊邀請國內(nèi)相關(guān)專家結(jié)合國內(nèi)外的諸多證據(jù)，制定本共識，使超重 /肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理更加科學(xué)、規(guī)范和易于實施。一.超重/肥胖的診斷方法一.超重/肥胖的診斷方法1.相關(guān)術(shù)語：不孕不育指女性無避孕性生活至少12個月而未孕為不孕癥，根據(jù)不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，對男性則為不育癥。BMI（kg）/身高平方（m2）。腰圍指腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點水平位置處體圍周徑長度［6］。常用來確定腹部脂肪分布引起肥胖等相關(guān)疾病危險度增高的體質(zhì)量超重者。臀圍指經(jīng)臀峰點水平位置處體圍周長。用于計算腰圍與臀圍的比值，即腰臀比（waisthiprate，WHR），目前臨床上有用腰圍替代 WHR預(yù)測向心性肥胖的傾向。1.相關(guān)術(shù)語：不孕不育指女性無避孕性生活至少12個月而未孕為不孕癥，根據(jù)不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，對男性則為不育癥。BMI（kg）/身高平方（m2）。腰圍指腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點水平位置處體圍周徑長度［6］。常用來確定腹部脂肪分布引起肥胖等相關(guān)疾病危險度增高的體質(zhì)量超重者。臀圍指經(jīng)臀峰點水平位置處體圍周長。用于計算腰圍與臀圍的比值，即腰臀比（waisthiprate，WHR），目前臨床上有用腰圍替代 WHR預(yù)測向心性肥胖的傾向。體脂（bodyfatrateBFR）是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體質(zhì)量中所占的比例，又稱體脂百分?jǐn)?shù)，它反映人體內(nèi)脂肪含量的多少［7］。人體脂肪的重量占體質(zhì)量的百分比稱為“體脂比”（percentagebodyfat，PBF）。體成分的測定一般分為局部測量法與全身測量法，目前臨床上常用方法有生物電阻抗法（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）、雙能X線吸收法、計算機斷層掃描法（ CT）。BIA是基于不同的組織細(xì)胞具有不同的電阻抗值，通過計算可以推斷人體的各項成分指標(biāo)值，為最簡單實用的測量方法。此外，正常男性BFR為10%~20%，正常女性體內(nèi)脂肪的比例比男性稍高，為20%~30%［8］。內(nèi)臟脂肪面積是評價是否屬于隱性肥胖的重要指標(biāo)，內(nèi)臟脂肪面積大的人更易發(fā)生代謝綜合征，可以作為冠心病風(fēng)險預(yù)測的獨立危險因素［9］。人體成分（水、蛋白質(zhì)、脂肪及無機質(zhì)）的均衡是維持健康狀態(tài)的最基本的條件。內(nèi)臟脂肪面積的測量，有生物電阻抗法、超聲檢測法、磁共振成像（振成像（magneticresonanceimaging ，MRI）和CT等。超聲檢測法的優(yōu)點是簡單、無創(chuàng)。MRI是人體成分測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是當(dāng)前測定皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪最準(zhǔn)確的方法之一，但因價格昂貴，耗時長，臨床工作中并未得到廣泛使用。另通過明確的CT值來判定組織的性質(zhì)，結(jié)合軟件可以精確地計算出腹部內(nèi)臟脂肪面積和皮下脂肪面積，進(jìn)一步得出兩者的比值，誤差較?。?0-12］。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)［：目前通常采用BMI作為超重及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。超重為24kg/m2≤BMI<28kg/m2。肥胖為BMI≥28kg/m2。對于中心型肥胖的人群，其參考值為男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。3.超重/肥胖合并不孕不育患者的體質(zhì)量控制目標(biāo)處理6法的優(yōu)點是簡單、無創(chuàng)。MRI是人體成分測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是當(dāng)前測定皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪最準(zhǔn)確的方法之一，但因價格昂貴，耗時長，臨床工作中并未得到廣泛使用。另通過明確的CT值來判定組織的性質(zhì)，結(jié)合軟件可以精確地計算出腹部內(nèi)臟脂肪面積和皮下脂肪面積，進(jìn)一步得出兩者的比值，誤差較?。?0-12］。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)［：目前通常采用BMI作為超重及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。超重為24kg/m2≤BMI<28kg/m2。肥胖為BMI≥28kg/m2。對于中心型肥胖的人群，其參考值為男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。3.超重/肥胖合并不孕不育患者的體質(zhì)量控制目標(biāo)處理6的時間內(nèi)減重5%~15減輕多毛癥狀、提高胰島素敏感性及降低血清雄激素指標(biāo)。一項納入了116671名女性參與者的前瞻性隊列研究顯示， BMI與排卵性不孕發(fā)生風(fēng)險之間呈 U型關(guān)聯(lián)，BMI過低（<20kg/m2）或過高（>24kg/m2）均增加不孕風(fēng)險［ 13］。女性肥胖患者在6個月內(nèi)減重≥5%~15%，月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙、多毛等可顯著改善，同時可提高胰島素敏感性及降低雄激素水平；男性患者可改善少弱精子癥、提高性功能、改善糖脂代謝異常及降低雌激素水平［4，14-16］。目前尚無超重肥胖不孕不育患者體質(zhì)量控制目標(biāo)的統(tǒng)一指南和專家共識，根據(jù)既往循證依據(jù)，鼓勵超重和輕度肥胖不孕患者孕前積極減重至體質(zhì)量正常（BMI<25kg/m2）；重度和極重度肥胖（BMI35kg/m2）減重≥重≥20%助孕前BMI<30kg/m2以上所有患者至少減重 5%~10%并且在6個月內(nèi)完成減重目標(biāo)［2］。超重/肥胖合并不孕不育患者的減重，首要通過生活方式干預(yù)，包括飲食控制、運動和認(rèn)知-行為干預(yù)來實現(xiàn)；其次通過藥物、甚至手術(shù)來達(dá)到減重效果。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者是一類特殊的不孕并且在6個月內(nèi)完成減重目標(biāo)［2］。超重/肥胖合并不孕不育患者的減重，首要通過生活方式干預(yù)，包括飲食控制、運動和認(rèn)知-行為干預(yù)來實現(xiàn)；其次通過藥物、甚至手術(shù)來達(dá)到減重效果。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者是一類特殊的不孕者，其糖脂代謝紊亂的發(fā)生率高達(dá)50當(dāng)在PCOS發(fā)生發(fā)展中起重要作用，此類超重/肥胖者生活方式干預(yù)是減重的一線治療方案。二.飲食干預(yù)建議每日飲食能量在原基礎(chǔ)上減少500~700kcal，富含營養(yǎng)素的膳食結(jié)構(gòu)可提高患者依從性，改善飲食習(xí)慣，減少代謝性疾病的危險因素。對于膳食結(jié)構(gòu)模式，推薦低能量平衡飲食、低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)（glycemicindex，GI）飲食、低脂肪飲食、地中海飲食、阻止高血壓的相關(guān)飲食（dietaryapproachesto stophypertension二.飲食干預(yù)建議每日飲食能量在原基礎(chǔ)上減少500~700kcal，富含營養(yǎng)素的膳食結(jié)構(gòu)可提高患者依從性，改善飲食習(xí)慣，減少代謝性疾病的危險因素。對于膳食結(jié)構(gòu)模式，推薦低能量平衡飲食、低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)（glycemicindex，GI）飲食、低脂肪飲食、地中海飲食、阻止高血壓的相關(guān)飲食（dietaryapproachesto stophypertension，DASH）飲食等，均可減重并提高妊娠率［ 17］。飲食的供給可采用限能量代餐或間歇性飲食的方式， 提高患者的依從性。部分患者在臨床營養(yǎng)師或/和醫(yī)生指導(dǎo)下可采用極低能量飲食［18］，并補充維生素和微量元素。1.低能量平衡飲食：低能量平衡飲食對于延長壽命、延遲衰老相關(guān)疾病的發(fā)生具有明確的干預(yù)作用［8（D在《成人體質(zhì)量管理循證營養(yǎng)操作指南》（2014）中提出［19］：只要能夠達(dá)到能量限制的目標(biāo)，就能有效減重或維持體質(zhì)量，并且低能要能夠達(dá)到能量限制的目標(biāo)，就能有效減重或維持體質(zhì)量，并且低能量平衡飲食更容易長期堅持。目前低能量平衡飲食主要有3種類型：①在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（能量減少10%~70%）；②在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少 500 kcal 左右；量平衡飲食更容易長期堅持。目前低能量平衡飲食主要有3種類型：①在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（能量減少10%~70%）；②在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少 500 kcal 左右；③ 每日供能1000~1500 kcal6個月低能量平衡飲食后，患者的胰島素抵抗會有所改善，并降低體質(zhì)量［20］。對內(nèi)臟脂100cm2的成人進(jìn)行12周低能量平衡飲食（25kcal/kg）干預(yù)，能夠有效降低體質(zhì)量、脂肪組織含量、內(nèi)臟脂肪面積等［21］。2.低碳水化合物飲食：低碳水化合物高脂肪及適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的飲食模式能顯著改善血糖和血脂狀態(tài)，有研究顯示能夠在短期內(nèi)減重更多［22］。低碳水化合物指碳水化合物占總能量453.低GI飲食：增加膳食纖維類、全谷類面包、谷物及水果和蔬菜的攝入；低GI飲食可改善血糖和餐后胰島素反應(yīng)［22］。4.低脂肪飲食：低能量攝入前提下的低脂肪飲食，脂肪攝入所產(chǎn)生的能量低于總能量的 30%，同時減少飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸的飲食；低脂肪飲食對血脂改善有益。5.地中海飲食：為富含全谷類、豆類、水果、蔬菜和堅果等植物性食物，橄欖油是膳食中脂肪的主要來源，適量攝入魚類和禽類；地中海飲食模式對減重?zé)o額外的改善，但可以減少心血管代謝危險因素和代謝綜合征的發(fā)生率［23］。6.DASH：DASH飲食是一種為預(yù)防高血壓而設(shè)計的長期健康飲食方式，它建議人們減少飲食中鈉的攝入量，并且吃多種富含鉀、鈣、鎂等幫助降血壓的食物。 DASH鎂等幫助降血壓的食物。 DASH膳食模式有助于超重/肥胖的 PCOS患者改善血壓狀況，減少體質(zhì)量和脂肪量［患者改善血壓狀況，減少體質(zhì)量和脂肪量［24］。三.運動干預(yù)運動是減重治療中不可或缺的一部分， 可通過減少脂肪成分，增加肌肉含量，使機體保持健康的狀態(tài)。運動能明顯提高妊娠率、活產(chǎn)率、生育力［25］。根據(jù)自身健康狀況及個人偏好，合理選擇運動方式，運動量和強度應(yīng)當(dāng)逐步遞增。①有氧運動：建議超重或肥胖者每天累計達(dá)到60~90min中等強度有氧運動（如快走、慢跑、健身操、游泳等），每周5~7d［26］；②抗阻運動：中等強度抗阻肌肉力量鍛煉（如舉啞鈴、俯臥撐等）隔天進(jìn)行，每次10~20min［26］。有氧運動聯(lián)合抗阻運動的治療方案效果更好；同時減少靜坐。根據(jù)患者體三.運動干預(yù)運動是減重治療中不可或缺的一部分， 可通過減少脂肪成分，增加肌肉含量，使機體保持健康的狀態(tài)。運動能明顯提高妊娠率、活產(chǎn)率、生育力［25］。根據(jù)自身健康狀況及個人偏好，合理選擇運動方式，運動量和強度應(yīng)當(dāng)逐步遞增。①有氧運動：建議超重或肥胖者每天累計達(dá)到60~90min中等強度有氧運動（如快走、慢跑、健身操、游泳等），每周5~7d［26］；②抗阻運動：中等強度抗阻肌肉力量鍛煉（如舉啞鈴、俯臥撐等）隔天進(jìn)行，每次10~20min［26］。有氧運動聯(lián)合抗阻運動的治療方案效果更好；同時減少靜坐。根據(jù)患者體能情況制定個體化的體育活動方案，可以提高減重的效果。提倡增加體力活動與適當(dāng)控制膳食總能量相結(jié)合，促進(jìn)能量負(fù)平衡。如希望在1個月內(nèi)減重4kg，即每周計劃減重 1kg，則需要每日能量負(fù)平衡約1100kcal，其中食物攝入中減少 550kcal；同時通過增加運動量消耗 550kcal即每日需要增加中等強度體力活動2h，或低強度體力活動 3~4h。四.認(rèn)知行為干預(yù)增加患者肥胖癥治療的依從性，主要包括自我管理、目標(biāo)設(shè)定、教育、解決問題的策略、控制應(yīng)激、減輕壓力、心理評估、咨詢和治療、四.認(rèn)知行為干預(yù)增加患者肥胖癥治療的依從性，主要包括自我管理、目標(biāo)設(shè)定、教育、解決問題的策略、控制應(yīng)激、減輕壓力、心理評估、咨詢和治療、認(rèn)知調(diào)整、動機訪談及動員社會支持等。肥胖和不孕不育的雙重壓力認(rèn)知調(diào)整、動機訪談及動員社會支持等。肥胖和不孕不育的雙重壓力會進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，故更應(yīng)加強心理干預(yù)，幫助患者循序漸進(jìn)地改善生活方式，建立自信。積極尋求家庭成員及社交圈的鼓勵和支持；必要時接受專業(yè)減重教育和指導(dǎo)。行為干預(yù)使得傳統(tǒng)的飲食控制或運動的建議更有效［ 27］。醫(yī)患互動行為管理是提高患者依從性的關(guān)鍵。 互動內(nèi)容包括減重期間膳食、運動、心理、行為、體質(zhì)量及腰臀圍、減重監(jiān)控指標(biāo)、健康指標(biāo)改善情況、減重感受、健康教育、減重期間的其他問題?；有问胶w面對面咨詢、電話溝通、即時通信、通過專業(yè)體質(zhì)量管理平臺進(jìn)行推送、記錄（包括語音、視頻）以及指導(dǎo)等。醫(yī)患互動行為管理會進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，故更應(yīng)加強心理干預(yù)，幫助患者循序漸進(jìn)地改善生活方式，建立自信。積極尋求家庭成員及社交圈的鼓勵和支持；必要時接受專業(yè)減重教育和指導(dǎo)。行為干預(yù)使得傳統(tǒng)的飲食控制或運動的建議更有效［ 27］。醫(yī)患互動行為管理是提高患者依從性的關(guān)鍵。 互動內(nèi)容包括減重期間膳食、運動、心理、行為、體質(zhì)量及腰臀圍、減重監(jiān)控指標(biāo)、健康指標(biāo)改善情況、減重感受、健康教育、減重期間的其他問題。互動形式涵蓋面對面咨詢、電話溝通、即時通信、通過專業(yè)體質(zhì)量管理平臺進(jìn)行推送、記錄（包括語音、視頻）以及指導(dǎo)等。醫(yī)患互動行為管理應(yīng)充分利用系統(tǒng)工具，體質(zhì)量管理過程中專業(yè)人員需要借助生活方式管理工具（網(wǎng)絡(luò)、APP等平臺）來保證干預(yù)措施的實施［ 28］。五.藥物治療現(xiàn)有的證據(jù)表明藥物治療有助于患者增加對行為治療的順應(yīng)性，減少肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，同時也有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿?。┑倪M(jìn)展。1.二甲雙胍：二甲雙胍是超重或肥胖的 2五.藥物治療現(xiàn)有的證據(jù)表明藥物治療有助于患者增加對行為治療的順應(yīng)性，減少肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，同時也有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿?。┑倪M(jìn)展。1.二甲雙胍：二甲雙胍是超重或肥胖的 2型糖尿病（T2DM）患者降糖治療的一線藥物，不僅能通過抑制肝糖輸出，促進(jìn)肌肉利用葡萄糖改善機體的胰島素敏感性且能減輕體質(zhì)量［29］，但需注意二甲雙胍的劑量至少2.0g/d才具有減重效果［30］。建議小劑量開始，逐漸加量至2.0g/d，餐時或餐后立即服用，療程至少3個月，約50%的患者在治療3個月內(nèi)即可產(chǎn)生效果。肝腎功能不全，心肺功能不全，的患者在治療3個月內(nèi)即可產(chǎn)生效果。肝腎功能不全，心肺功能不全，代謝性酸中毒者禁用。2.奧利司他：美國食品藥物管理局（ FDA）批準(zhǔn)的減肥藥物有奧利司他、利拉魯肽、芬特明/托吡酯、氯卡色林等，國內(nèi)唯一正式獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的抗肥胖藥物，僅有脂肪酶抑制劑——奧利司他。奧利司他適用于BMI≥30kg/m2無伴隨肥胖相關(guān)的危險因素或疾病和BMI27kg/m2伴有肥胖相關(guān)危險因素或疾病（糖尿病、高血壓或血脂異常）的患者［31］，能在減重的同時改善收縮壓和舒張壓。奧利司他禁忌證為妊娠者（FDA妊娠分級為X類）［32］、慢性吸收代謝性酸中毒者禁用。2.奧利司他：美國食品藥物管理局（ FDA）批準(zhǔn)的減肥藥物有奧利司他、利拉魯肽、芬特明/托吡酯、氯卡色林等，國內(nèi)唯一正式獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的抗肥胖藥物，僅有脂肪酶抑制劑——奧利司他。奧利司他適用于BMI≥30kg/m2無伴隨肥胖相關(guān)的危險因素或疾病和BMI27kg/m2伴有肥胖相關(guān)危險因素或疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕夯蜓惓＃┑幕颊撸?1］，能在減重的同時改善收縮壓和舒張壓。奧利司他禁忌證為妊娠者（FDA妊娠分級為X類）［32］、慢性吸收不良者、膽汁淤積者或有草酸鈣結(jié)石病史者。推薦用法為含脂肪膳食1h內(nèi)服用，每日最多 3次，每次120mg，同時每日服用多種維生素，特別是脂溶性維生素［ 33］。奧利司他聯(lián)合生活方式干預(yù)能進(jìn)一步減輕超重和肥胖成人的體質(zhì)量，改善脂代謝和體脂分布，降低心血管疾病的危險因素［34-36］。在服藥過程中，若妊娠停藥即可，無致畸作用。研究證實奧利司他用于肥胖患者可達(dá)到臨床上有治療意義的體質(zhì)量減輕，可改善男性生育力，同時有助于血膽固醇水平、血糖及血壓水平的改善，其安全性和耐受性好［37-38］。3.利拉魯肽：雖然利拉魯肽在美國已被FDA獲批治療肥胖癥，但在國內(nèi)利拉魯肽僅獲批在肥胖合并T2DM患者中可以使用。利拉魯肽屬于長效的胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑，GLP-1通過抑制胃腸蠕動和胃液分泌及下丘腦的攝食中樞，增加胃飽脹感、抑制食欲及攝食、改善“腸促胰素效應(yīng)”的缺陷，降糖的同時減重減脂尤其是降低內(nèi)臟脂肪［降低內(nèi)臟脂肪［39］。推薦用法：利拉魯肽 1.2~1.8 mg/d，皮下注射。注意應(yīng)用初期可能存在胃腸道反應(yīng)。禁忌證：急性胰腺炎、甲狀腺髓樣癌患者。聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果［射。注意應(yīng)用初期可能存在胃腸道反應(yīng)。禁忌證：急性胰腺炎、甲狀腺髓樣癌患者。聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果［40］。六.不孕不育治療1.PCOS肥胖患者的治療：減重可恢復(fù)排卵性月經(jīng)周期并減少代謝風(fēng)險，對大多數(shù)女性而言是一線干預(yù)措施。PCOS患者肥胖的管理方法與無 PCOS的肥胖患者相同，首先進(jìn)行生活方式改變（飲食和運動），其次是藥物治療，必要時需行減肥手術(shù)。超重或肥胖的PCOS患者應(yīng)通過嚴(yán)格的生活方式干預(yù)達(dá)到減重5%~15多癥、月經(jīng)稀少、無排卵、胰島素抵抗和高脂血癥，臨床獲益在不同個體中有所差異［41］。六.不孕不育治療1.PCOS肥胖患者的治療：減重可恢復(fù)排卵性月經(jīng)周期并減少代謝風(fēng)險，對大多數(shù)女性而言是一線干預(yù)措施。PCOS患者肥胖的管理方法與無 PCOS的肥胖患者相同，首先進(jìn)行生活方式改變（飲食和運動），其次是藥物治療，必要時需行減肥手術(shù)。超重或肥胖的PCOS患者應(yīng)通過嚴(yán)格的生活方式干預(yù)達(dá)到減重5%~15多癥、月經(jīng)稀少、無排卵、胰島素抵抗和高脂血癥，臨床獲益在不同個體中有所差異［41］。聯(lián)合生活方式干預(yù)和奧利司他（ 120mg，tid）3~6個月可明顯降低肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量，改善 PCOS患者的臨床表現(xiàn)，包括降低血清雄激素及胰島素水平，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂，幫助部分患者恢復(fù)正常月經(jīng)及排卵。需要注意的是，奧利司他的治療效果離不開治療過程中積極的生活方式干預(yù)，低熱量飲食及適度運動是藥物療效的堅實基石［42］。對于超重或肥胖并伴有糖耐量受損和/或胰島素抵抗的PCOS患者，推薦使用二甲雙胍。生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍（500~850mg，bid）3~12個月可有效降低BMI值，改善睪酮水平和胰島素抵抗癥狀，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和改善排卵狀況［43］。減重手術(shù)可顯著降低肥胖減重手術(shù)可顯著降低肥胖PCOS女性的BMI，并對胰島素抵抗、高雄激素血癥和多毛評分都有改善［44］。2.肥胖不孕治療（不局限PCOSkg/m2或<17kg/m2與排卵功能障礙和隨之導(dǎo)致的生育力低下有關(guān)。對于BMI較高的女性，低生育力也與導(dǎo)致胰島素過高的胰島素抵抗有關(guān)。高胰島素血癥可能通過減少性激素結(jié)合球蛋白的合成，從而增加游離睪酮，以及通過刺激卵巢雄激素的生成速率而導(dǎo)致雄激素過多。過量的雄激素又是導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢生理改變和卵泡發(fā)育阻滯、排卵障礙的一個主要因素。3.單純超重/肥胖的不孕人群減重處理后助孕時機選擇高雄激素血癥和多毛評分都有改善［44］。2.肥胖不孕治療（不局限PCOSkg/m2或<17kg/m2與排卵功能障礙和隨之導(dǎo)致的生育力低下有關(guān)。對于BMI較高的女性，低生育力也與導(dǎo)致胰島素過高的胰島素抵抗有關(guān)。高胰島素血癥可能通過減少性激素結(jié)合球蛋白的合成，從而增加游離睪酮，以及通過刺激卵巢雄激素的生成速率而導(dǎo)致雄激素過多。過量的雄激素又是導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢生理改變和卵泡發(fā)育阻滯、排卵障礙的一個主要因素。3.單純超重/肥胖的不孕人群減重處理后助孕時機選擇：目前無統(tǒng)一的指南或?qū)＜夜沧R，為降低超重 /肥胖患者妊娠風(fēng)險，提高孕期母嬰安全性，鼓勵助孕前積極減重，結(jié)合既往循證證據(jù)和指南，至少減重5%~106個月內(nèi)完成減重目標(biāo)。3期肥胖的患者（BMI35kg/m2）減重≥20%，助孕前控制BMI<30kg/m2 。通過合理減重，有利于患者排卵恢復(fù)，降低取卵手術(shù)難度、麻醉風(fēng)險，減少孕婦糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)等并發(fā)癥，及子代先天畸形、巨大兒等發(fā)生率，提高活產(chǎn)率［45］。4.伴隨以肥胖為基礎(chǔ)的慢性病不孕人群減重處理后助孕時機選擇：至少減重5%~10%同時積極糾正代謝指標(biāo)正常后進(jìn)行助孕， 具體指標(biāo)參照中國2型糖尿病防治指南（2017年版）、中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）、中國高血壓防治指南（ 2018年修訂版進(jìn)行。推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平嚴(yán)格控制在6.5%（48mmol/mol）以下［45-46mmol/mol）以下［45-46］；不建議患者血壓在≥160