結(jié)核性腦膜炎實驗室診斷及治療進(jìn)展課件

結(jié)核性腦膜炎實驗室診斷方法及治療進(jìn)展昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017-8-9是結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。最嚴(yán)重，死亡率、致殘率均較高；實驗室早期診斷方法是有效治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。結(jié)核性腦膜炎(TBM)實驗室診斷方法細(xì)菌學(xué)方法免疫學(xué)檢查生化指標(biāo)分子生物學(xué)方法總結(jié)免疫學(xué)檢查

(一)結(jié)核分枝桿菌(MTB)抗體指標(biāo)（1）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖(LAM)抗體(LAM-IgG)鄭智遠(yuǎn)等采用ELISA方法定性檢測血清和CSF中的LAM-IgG，結(jié)果顯示單獨檢測血清和CSF的LAM-IgG，敏感性分別為45.45%、48.05%，特異性分別為96.67%、100%，二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均可單獨用于診斷TBM；同時檢測血清和CSF中的LAM-IgG，敏感性和特異性分別為55.84%、96.67%。同時檢測血清和CSF可以提高TBM的診斷率。

鄭智遠(yuǎn)，陳瓊，賀鐵生，等．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11:26．(2)MTB特異性蛋白(TBSA)抗體

TBSA是一種特異性較高的MTB分泌性酸性磷酸酯酶。王曉艷等檢測了血清和胸水中的TBSA抗體水平，結(jié)果顯示診斷肺結(jié)核的敏感性及特異性分別為70.5%、73.5%，但診斷TBM的敏感性僅為41.9%。王曉艷，朱俊，劉慧，等．中國實用醫(yī)藥，2013，18:52．(二)MTB抗原指標(biāo)（1）早期分泌的特異性靶抗原6(ESAT-6)

僅存在于致病性分枝桿菌中MTB特異性抗原成分排除卡介苗接種的干擾避免了無胞壁的L型菌不易被檢出的不足（2）培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)早中期分泌，釋放于菌體外的低分子量蛋白僅存在于致病性分枝桿菌在卡介苗及其他分枝桿菌中缺失具有診斷性抗原優(yōu)勢CFP-10+ESAT-6綜合了單一抗原的優(yōu)勢增強(qiáng)活化能力增加敏感性、特異性馬春靜等采用時間分辨熒光免疫法定量測定CSF中ESAT6-CFP10抗原的含量，結(jié)果顯示該法靈敏度非常高，且特異性較好,為92.6%，而且該法對檢測條件的要求不高，因此該法可作為一項新的檢查手段用于臨床MTB感染的早期診斷。馬春靜，鄒薇，王麗．中外醫(yī)療，2015，21:74．(三)細(xì)胞因子指標(biāo)機(jī)體感染MTB后以細(xì)胞免疫為主，細(xì)胞因子在TBM的免疫反應(yīng)中起到了重要的作用。CSF中的大量細(xì)胞因子直接反映了TBM的病理變化，是直接的診斷指標(biāo)。

（1）INF-γ水平MTBINF-γ體外釋放試驗(TB-IGRA)

錢福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在體外作用于外周血，然后用ELISA檢測INF-γ水平,對TBM的診斷的敏感性達(dá)87.5%，準(zhǔn)確率89.7%。錢福初，何建方，戴利成，等．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2012，22:直接檢測CSF中INF-γ水平。黃錫坤等用ELISA法分別檢測各組的CSF及血清中的INF-γ水平，CSF中INF-γ水平診斷TBM的靈敏度、特異度分別達(dá)92.0%、95.3%，且CSF與血清INF-γ水平無相關(guān)性。

綜上，外周血和CSF中INF-γ水平均可作為診斷TBM的輔助方法，且CSF更具優(yōu)勢。黃錫坤，歐結(jié)艷．中國感染與化療雜志，2014，14:429．

返回王麗豪等研究結(jié)果表明，TBM組IL-8較病毒性腦膜炎組、非感染組顯著升高，IL-8與TBM密切相關(guān)。馬江濤等研究結(jié)果表明TBM急性期IL-8水平顯著高于其恢復(fù)期和對照組水平(均P＜0.01)，病情控制好轉(zhuǎn)后其表達(dá)顯著下降，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王麗豪，劉忠華，陳桂生，等．中華神經(jīng)科雜志，2014，47:168．馬江濤，吳文苑，張立軍，等．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2014，24:2027．

所以，IL-8水平的測定對TBM具有一定的診斷價值，且其表達(dá)水平動態(tài)變化有助于療效觀察和判斷預(yù)后。(2)CSF與血漿生化指標(biāo)比值

CSF/血漿ADA比值和氯化物比值對診斷TBM有較大的意義，尤其當(dāng)ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93時診斷TBM的敏感度和特異度均較高。這種方法簡單、易行，費用低，耗時短，對于TBM的早期診斷具有較高價值。（3）宿主熱休克蛋白熱休克蛋白是普遍存在的分子伴侶，結(jié)合和幫助折疊新生或者變性的多肽，也被認(rèn)為是對抗病原體的免疫反應(yīng)的主要免疫原。宿主熱休克蛋白被認(rèn)為參與抗原遞呈內(nèi)源性通路，導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞的激活，這可能是其在結(jié)核病中增加的原因。OsterlohA，BreloerM．MedMicrobiolImmunol，2008，197:1．

SuzueK，ZhouX，EisenHN，etal．ProcNatlAcadSciUSA，1997，94:13146．LiA，MenoretZ，ShrivastavaP．CurrOpinImmunol，2002，14:45．分子生物學(xué)方法(一)PCR

采用采用蛋白b、MBP64、IS6110設(shè)計的多重PCR擴(kuò)增的靈敏度、特異度在確診的TBM患者中分別顯示為94.4%、100%。因為這些方法實際操作中步驟繁瑣、耗時、耗力且對實驗設(shè)施要求較高，故對于臨床常規(guī)實驗實用性較低。(2)GeneXpertMTB/RIF系統(tǒng)

GeneXpertMTB/RIF系統(tǒng)為全自動核酸擴(kuò)增技術(shù)，以半巢式熒光定量PCR為基礎(chǔ)，以MTB對利福平耐藥相關(guān)基因ropB為靶基因。馬占云，陳鵬，范學(xué)文．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14:664．兩個主要的優(yōu)點:以一個封閉的檢驗系統(tǒng)為基礎(chǔ)；操作簡便，對工作人員的技術(shù)要求較低，可應(yīng)用于實驗室外的環(huán)境，生物危害及交叉污染風(fēng)險??；

同時檢測出MTB以及利福平耐藥性，快速得出結(jié)果。對于結(jié)核病流行地區(qū)具有一定的可行性。LawnSD，NicolMP．FutureMicrobiol，2011，6:1067．結(jié)核性腦膜炎的治療治療原則(1)早期用藥、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、適當(dāng)劑量、全程用藥的結(jié)核病化療原則；(2)選用有殺菌、滅菌作用,且可通過血腦屏障良好的藥物。推薦方案

目前，對TBM的抗結(jié)核治療仍沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦以抗結(jié)核為基礎(chǔ)的治療。當(dāng)臨床懷疑TBM時應(yīng)立即給予抗結(jié)核治療。強(qiáng)化階段：4種藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素）治療至少3個月。鞏固階段：若反應(yīng)良好，隨后給予2種藥物維持至少6個月，通常7-10個月?？菇Y(jié)核療程當(dāng)前,結(jié)腦最適合的療程仍未取得一致意見。美國胸科(ATS)和疾病控制中心(CDC)推薦結(jié)腦療程最少12個月,如果CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性,或癥狀緩解較慢,療程應(yīng)延長至18個月；香港主張Ⅰ期和Ⅱ期9～12個月,Ⅲ期至少12個月,一般18個月；國內(nèi)主張總療程為12～18個月,強(qiáng)化期多主張不少于3個月,有不少學(xué)者主張應(yīng)延長至4～6個月,個別提出可延長至9個月。輔助治療糖皮質(zhì)激素機(jī)制：抗炎作用：降低毛細(xì)血管通透性,減輕充血,減少白細(xì)胞滲出和浸潤,抑制吞噬細(xì)胞功能,減少炎癥區(qū)細(xì)胞損傷?？苟舅刈饔茫杭に嘏c細(xì)菌的內(nèi)毒素結(jié)合,減輕細(xì)胞損傷,穩(wěn)定溶酶體膜,保護(hù)線粒體,穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng),阻止過敏毒素釋放,抑制毒物代謝?？惯^敏抗免疫作用:激素能減輕致敏淋巴細(xì)胞與抗原發(fā)生反應(yīng),抑制體液免疫,減少抗體發(fā)生，減輕殺傷性T細(xì)胞的作用。抗纖維化作用:有利于減輕、防止肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成。結(jié)核性腦膜炎的病情嚴(yán)重程度分級Ⅰ級:Glasgow昏迷量表評分15分,無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；

Ⅱ級:Glasgow昏迷量表評分11-14分,有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；

Ⅲ級:Glasgow昏迷量表評分10分或以下。ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren[J].JInfect,200959(3)∶167-187.激素應(yīng)用需注意:劑型宜選擇生理作用強(qiáng),對下丘腦