流行性感冒診療方案(2019年版)

附件1流行性感冒診療方案（2019年版）流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年10月我國(guó)各地陸續(xù)進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)危重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感臨床診治工作，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線(xiàn)分鐘可滅活。56和熱敏感，。C條件下、流行病學(xué)（一）傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有1傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3?7天，兒1周。童、免疫功能受損及危重患者排毒時(shí)間可超過(guò)二）傳播途徑流感病毒主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過(guò)上述途徑感染。在特定場(chǎng)所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過(guò)氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度病毒重視，盡早進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查，給予抗藥物治療。1.年齡v5歲的兒童（年齡v2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡》65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）大于30]； 5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過(guò)血凝素（HA）與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。（二）病理改變主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱(chēng)性壞死性病變；合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為1?7天，多為2?4天。（一）臨床表現(xiàn)°C,40主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39?可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無(wú)流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無(wú)并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3?4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長(zhǎng)時(shí)間。（二）并發(fā)癥肺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)等，其中急性壞死性腦病多見(jiàn)于兒童。心臟損傷主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。可有天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、2.血生化：乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂休克病例血乳酸可升高。重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.數(shù)下降，酸堿失衡。4.腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?；急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。5.病原學(xué)相關(guān)檢查：（1）病毒抗原檢測(cè)：病毒抗原檢測(cè)可采用膠體金法和免疫熒4光法?？乖瓩z測(cè)速度快，但敏感性低于核酸檢測(cè)。病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性支持診斷但陰性不能排除流感。2）病毒核酸檢測(cè)：病毒核酸檢測(cè)的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型。目前主要包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR和快速多重PCR熒光定量PCR法可檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對(duì)重癥患者，檢測(cè)下呼吸道（痰或氣管抽取物）標(biāo)本更加準(zhǔn)確。（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離出流感病毒是流感診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于病毒培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，生物安全條件要求高，不建議應(yīng)用于臨床診療。（4）血清學(xué)檢測(cè)：IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測(cè)敏感性較低，不建議常規(guī)使用。（四）影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周?chē)踪|(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。五、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測(cè)。在流感散發(fā)季節(jié)，對(duì)疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測(cè)常見(jiàn)呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測(cè)。5（一）臨床診斷病例有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無(wú)有效個(gè)人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。流感抗原檢測(cè)陽(yáng)性。流感病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱〉3天，伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；需住院治療的其他臨床情況。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；急性壞死性腦??；2.3.膿毒性休克；4.多器官功能不全；出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的病原學(xué)證據(jù)。（二）其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。流感病原學(xué)檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎包括細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。八、治療（一）基本原則1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條）：（1）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（2）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療4.可減輕癥狀減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。（二）對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。三）抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物我國(guó)目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0?8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9?11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg,每日2次；體重15?23kg者，每次45mg，每日2次；體重23?40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg,每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg,每天2次（間隔12小時(shí)），療程5天。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者用藥后發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)慎用。帕拉米韋：成人用量為300?600mg,小于30天新生兒6mg/kg,31?90天嬰兒8mg/kg,91天?17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注,每日1次,1?5天,重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。（2）血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg,每日3次，療程5天。我國(guó)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)。（3）M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：針對(duì)甲型流感病毒，但對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官保護(hù)和功能支持。低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對(duì)難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。對(duì)于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。重癥流感患者常合并細(xì)菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，及時(shí)、合理應(yīng)用抗細(xì)菌或抗真菌藥物。合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理；急性壞死性腦病無(wú)特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒?；痉剿帲恒y翹散合桑菊飲加減。銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g6g10g竹葉牛蒡子15g桔梗蘆根30g3g生甘草3g薄荷（后下）煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g;腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）清開(kāi)靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。1030g知母10g生石膏炙麻黃5g（先煎）杏仁10g15g黃芩浙貝母10g桔梗10g柴胡15g 10g生甘草400毫升，每次口服200毫升，煎服法：水煎服，每劑水煎2劑，每6日12次；必要時(shí)可日服小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃（后下）6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。2.重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)?；痉剿帲盒壮袣鉁訙p。（）40g杏仁9g知母10g生石膏炙（）先煎麻黃6g葶藶子黃芩10g魚(yú)腥草15g 10g浙貝母6g10g青蒿15g赤芍10g生大黃（后下）3g生甘草毫升，200毫升，每次口服煎服法：水煎服，每劑水煎4001日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。11加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g（分沖）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒?；痉剿帲簠⒏綔訙p6g黃連10g金銀花生曬參15g（先煎）炮附子20g10g生大黃6g青蒿15g山萸肉15g枳實(shí)1毫升，400毫升，每次口服200煎服法：水煎服，每劑水煎日次，每次2次；必要時(shí)可日服2劑每6小時(shí)口服1200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注?；謴?fù)期辨證治療方案。3.氣陰兩虛，正氣未復(fù)。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。基本方藥：沙參麥門(mén)冬湯加減。10g麥冬15g15g浙貝母五味子10g沙參10g10g青蒿杏仁10g炙枇杷葉焦三仙各10g200400毫升，每次口服1毫升，煎服法：水煎服，每劑水煎日200次，每次小時(shí)口服6劑，每次；必要時(shí)可日服221毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。12注:1.妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn)，并應(yīng)注意劑量，中病即止。2.兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無(wú)兒童適應(yīng)證的中成藥不宜使用。九、醫(yī)院感染控制措施（一）落實(shí)門(mén)急