快速程序氣管插管課件

快速次序氣管插管

RapidSeqenceIntubation（RSI)廣州兒童醫(yī)院PICU洪婕快速次序氣管插管

RapidSeqenceIntubat1RSI指使用藥物使緊急氣管插管更便捷，并降低插管潛在的副作用。RSI指使用藥物使緊急氣管插管更便捷，并降低插管潛在的副作用2RSI的適應癥（與氣管插管相同）中樞性呼吸功能不全功能性或解剖性氣道梗阻喪失氣道保護反射（咳嗽、嘔吐反射）呼吸做工增加導致呼吸肌疲勞和呼吸衰竭需要用高PIP或PEEP維持有效肺泡氣體交換需要鎮(zhèn)靜進行診斷性檢查，同時保證氣道穩(wěn)定和保證通氣。RSI的適應癥（與氣管插管相同）3RSI的相對禁忌癥：操作者可能不能成功進行插管或氣囊面罩加壓通氣。面部或喉頭明顯水腫，創(chuàng)傷、扭曲。病人有自主呼吸，通氣正常，肌張力正常，能維持氣道穩(wěn)定。RSI的相對禁忌癥：4RSI的步驟1.了解病人的簡短病史和體格檢查(Briefmedicalhistoryandfocusedphysicalassessment)2.準備工作（Preparation)3.監(jiān)測(Monitoring)4.預先給氧(Preoxygenation)5.預先給藥(Premedication)6.鎮(zhèn)靜(Sedation)7.環(huán)狀軟骨壓迫和輔助通氣（Cricoidpressureandassistedventilationifneeded)8.肌松藥物(neuromuscularblockade,paralysis)9.氣管插管(Trachealintubation)10.插管后的檢查和監(jiān)測(Postintubationobservationandmonitoring）11.繼續(xù)鎮(zhèn)靜和肌松(Continuedsedationandparalysis)RSI的步驟1.了解病人的簡短病史和體格檢查(Briefm5第一步：了解簡短病史和進行體格檢查AMPLEA,Allergies:了解過敏史M,MedicationsP，Pasthistory:過去史，如肌營養(yǎng)不良或有惡性高熱史的病人禁用琥珀膽堿。L，Lastmeal:了解是否有胃液返流誤吸的可能。E，Events:了解病人需要氣管插管的依據(jù)。第一步：了解簡短病史和進行體格檢查AMPLE6第二步：準備工作器械：各型號氣管導管，喉鏡，導引絲，吸痰管，負壓吸引器，復蘇氣囊，面罩，插管鉗，雙氧水，棉枝人員：至少有三個人，一個負責氣道，一個負責按壓環(huán)狀軟骨及進行生命體征的監(jiān)測，一個負責給藥。藥物：鎮(zhèn)靜藥，肌松藥物，止痛藥物，搶救藥物。第二步：準備工作器械：各型號氣管導管，喉鏡，導引絲，吸痰管，7氣管導管的型號選擇年齡氣管導管內徑（mm)牙齒到氣管中段的距離（cm)早產(chǎn)兒2.5，3.0不帶套囊8足月兒3.0，3.5不帶套囊9-106月3.5，4.0不帶套囊101歲4.0，4.5不帶套囊112歲4.5，5.0不帶套囊124歲5.0，5.5不帶套囊146歲5.5不帶套囊158歲6.0帶或不帶套囊1610歲6.5帶或不帶套囊1712歲7.0帶套囊18氣管導管的型號選擇年齡氣管導管內徑（mm)牙齒到氣管中段的距82歲以上氣管導管型號：導管內徑(mm)=年齡（歲）/4+4（無套囊導管導管內徑(mm)=年齡（歲）/4+3（帶套囊導管2歲以上氣管導管型號：9第三步：預先給氧在插管前三分鐘用密閉面罩純氧吸入，以為插管進行氧儲備。如果有有效自主呼吸盡可能避免正壓通氣，以防胃脹氣引起返流窒息。如果病情需要插管前進行正壓通氣，在充分鎮(zhèn)靜后壓環(huán)狀軟骨以封閉食道，降低返流窒息的幾率。進行正壓通氣后盡快使用麻醉藥以便有效通氣。第三步：預先給氧在插管前三分鐘用密閉面罩純氧吸入，以為插管進10第四步：預先給藥

根據(jù)病人情況使用藥物。1.抗膽堿藥物：阿托品用于插管、缺氧或使用琥珀膽堿導致的心動過緩、心臟停博。用于減少口腔分泌物，如使用氯胺酮時分泌物增加?？煽紤]用于一歲以下嬰兒，1~5歲使用琥珀膽堿的兒童。劑量：0.01~0.02mg/kg,在插管前1~2分鐘使用，最小劑量不低于0.1mg,否則可能反而導致心動過緩。第四步：預先給藥

根據(jù)病人情況使用藥物。112.穩(wěn)定顱內壓藥物（ICPprotection):利多卡因可削弱氣管插管時顱內壓的升高，機理不明?？赡芘c利多卡因對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用有關。用法：1~2mg/kg,氣管插管前2~5分鐘靜脈注射。2.穩(wěn)定顱內壓藥物（ICPprotection):123.解除肌束顫動去極化肌松藥琥珀膽堿可引起肌束顫動，導致肌肉疼痛、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、ICP升高、眼內壓升高，尤其是5歲以上兒童更容易出現(xiàn)。非去極化肌松藥可解除琥珀膽堿引起的肌束顫動。劑量：萬可留寧或潘可留寧，10%的常規(guī)肌松劑量，在用琥珀膽堿前1~3分鐘使用。3.解除肌束顫動134.止痛藥芬太尼：特點起效快，對血流動力學影響小，但可快速推注時會引起胸壁強直，導致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。嗎啡：組胺釋放會導致低血壓。劑量：芬太尼2~4ug/kg,在插管前1~3分鐘使用4.止痛藥14第六步：鎮(zhèn)靜用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期間意識降低。藥物：苯二氮卓類藥物；巴比妥類藥物；非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥物依托咪酯；全麻藥丙泊酚；分離型麻醉藥氯胺酮。第六步：鎮(zhèn)靜用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期間意識降15巴比妥類：速效短效巴比妥類如硫噴妥鈉無止痛作用。有腦保護作用，降低腦代謝和氧耗，降低ICP。速效巴比妥類藥物常用于頭外傷，癲癇持續(xù)狀態(tài)，懷疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血壓，（需要使用時劑量減半）還有呼吸抑制（尤其同時使用苯二氮卓類藥物或麻醉劑時）、支氣管痙攣、咳嗽、喉痙攣。在急性哮喘時避免使用。劑量：硫噴妥鈉2~4mg/kg靜脈注射，起效10~20秒，作用時間5~10分鐘。巴比妥類：速效短效巴比妥類如硫噴妥鈉無止痛作用。有腦保護作用16苯二氮卓類：無止痛作用副作用有呼吸抑制，尤其合并使用巴比妥類藥物或麻醉藥物時。可發(fā)生低血壓，幾率低于巴比妥類藥物，必要時劑量減半使用。咪唑安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~3分鐘給藥，起效1~2分鐘，作用時間30~60分鐘。安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~4分鐘給藥，起效2~3分鐘，作用時間30~90分鐘.苯二氮卓類：17丙泊酚：有鎮(zhèn)靜催眠作用的全麻藥物。脂溶性藥物，能迅速通過血腦屏障和到達全身器官。速效短效。副作用：低血壓；注射部位疼痛（利多卡因0.5~1mg/kg在同一血管通路預先給藥可緩解）。劑量：2mg/kg靜脈注射，年齡大的兒童劑量有時更大到3mg/kg丙泊酚：18分離型深鎮(zhèn)靜藥物氯胺酮是苯環(huán)已哌啶衍生物，是唯一有止痛、快速鎮(zhèn)靜和引起記憶缺失，而保留呼吸和氣道保護反射的制劑。血流動力學不穩(wěn)定的病人使用劑量降低。氯胺酮引起的兒茶酚胺釋放有助于維持血壓。對哮喘病人可減輕氣管痙攣，改善呼吸，但對慢性病變的病人由于兒茶酚胺耗竭而無效。副作用有全身血壓、ICP、眼內壓升高，喉痙攣，氣道分泌物增加，事先使用阿托品有利于減少分泌物。劑量：1~4mg/kg靜脈注射，起效1~2分鐘，維持30~60分鐘，也可肌肉注射，但起效慢，不應常規(guī)使用。分離型深鎮(zhèn)靜藥物19第七步：壓迫環(huán)狀軟骨和輔助通氣插管前盡量避免輔助通氣。如需輔助通氣，應鎮(zhèn)靜后予壓迫環(huán)狀軟骨，堵閉食道，防止胃脹氣和返流，也有利于暴露聲門。第七步：壓迫環(huán)狀軟骨和輔助通氣插管前盡量避免輔助通氣。20第八步：使用肌松藥物萬可留寧：非去極化肌松藥，相對于琥珀膽堿起效慢，作用時間長（劑量加大時起效加快，作用時間延長），但副作用少，可用于腎臟和肝臟功能不全的病人。劑量：0.1~0.2mg/kg靜脈注射，90~120秒起效，持續(xù)30~90分鐘。琥珀膽堿：非去極化肌松藥，是唯一起效快，作用時間短，可肌肉注射的肌松藥。由于副作用大，使用受限。副作用：肌束纖顫，肌痛，肌紅蛋白尿，高鉀血癥，高血壓，ICP升高，胃內壓升高，惡性高熱。禁忌癥：顱內高壓，神經(jīng)肌肉異常，惡性高熱史，擠壓傷，高血鉀，腎衰。劑量：兒童1~1.5mg/kg，嬰兒2mg/kg靜脈注射，起效時間30~60秒，持續(xù)時間3~5分鐘。肌肉注射用兩倍劑量同時在同一注射器中加入阿托品，2~4分鐘起效。第八步：使用肌松藥物萬可留寧：非去極化肌松藥，相對于琥珀膽堿21第九步：氣管插管氣管插管時機：無自主呼吸動作，無瞬目反射，下頜松弛。氣管插管深度：1.（2歲以上兒童）插管深度（cm)=年齡（歲）/2+122.導管型號與年齡相符時插管深度(cm）=導管內徑（mm)*33.導管上黑色聲門標記置于聲帶水平，帶套囊的氣管導管其套囊位于聲帶下。第九步：氣管插管氣管插管時機：無自主呼吸動作，無瞬目反射，下22第十步：插管后的觀察和監(jiān)測確定氣管插管位置觀察兩側胸廓運動是否對稱對比兩側呼吸音是否強弱一致胃區(qū)聽診有無氣過水聲氣管插入深度與年齡一致透明的導管隨呼吸有氣霧波動監(jiān)測呼氣末二氧化碳水平胸片：氣管插管末端在氣管中端，2~3胸椎水平第十步：插管后的觀察和監(jiān)測確定氣管插管位置23第十一步：繼續(xù)鎮(zhèn)靜肌松第十一步：繼續(xù)鎮(zhèn)靜肌松24劑量用法持續(xù)時間副作用備注麻醉催眠藥芬太尼2~4ug/kgIV;IM1~2h呼吸抑制，低血壓，胸壁僵直比其他阿片類組胺釋放和低血壓少見，ICP升高，使用時間長時運動異常鎮(zhèn)靜催眠藥咪達唑侖0.1~0.2mg/kg(最大4mg)IV,IM30~60min呼吸抑制，低血壓增加麻醉催眠藥和巴比妥類的呼吸抑制。無止痛作用安定0.1~0.2mg/kg(最大4mgIV30~90min同上同上硫噴妥鈉2~4mg/kgIV5~10min負性變力作用，低血壓起效快。降低ICP和腦代謝，無止痛作用，增加麻醉催眠藥和巴比妥類的呼吸抑制。麻醉劑利多卡因1~2mg/kgIV30min大劑量時心肌和中樞抑制，重復用藥可能發(fā)生抽搐減低ICP，低血壓不常見氯胺酮1~4mg/kgIVIM30~60minICP和血壓升高，分泌物增加，喉痙攣分離型麻醉劑，不抑制呼吸，氣管擴張丙泊酚2mg/kg(大齡兒童可3mg/kgIV3~5min低血壓，尤其血容量不足者，注射部位疼痛脂溶性，起效快，較巴比妥類對氣道反應小肌松藥琥珀膽堿兒童1~1.5mg/kg,嬰兒2mg/kg,肌注兩倍量IV,IM3~5min肌束顫動ICP升高，眼內壓、胃內壓升高，高鉀血癥，高血壓去極化肌松藥，起效快，作用時間短，禁用于腎衰，創(chuàng)傷，高鉀血癥，不能用于維持萬可留寧0.1~0.2mg/kgIV30~90min心血管副作用少非去極化藥物，2~3min起效劑量用法持續(xù)時間副作用備注麻醉催眠藥芬太尼2~4ug/kgI25快速程序氣管插管課件26快速次序氣管插管

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RapidSeqenceIntubat27RSI指使用藥物使緊急氣管插管更便捷，并降低插管潛在的副作用。RSI指使用藥物使緊急氣管插管更便捷，并降低插管潛在的副作用28RSI的適應癥（與氣管插管相同）中樞性呼吸功能不全功能性或解剖性氣道梗阻喪失氣道保護反射（咳嗽、嘔吐反射）呼吸做工增加導致呼吸肌疲勞和呼吸衰竭需要用高PIP或PEEP維持有效肺泡氣體交換需要鎮(zhèn)靜進行診斷性檢查，同時保證氣道穩(wěn)定和保證通氣。RSI的適應癥（與氣管插管相同）29RSI的相對禁忌癥：操作者可能不能成功進行插管或氣囊面罩加壓通氣。面部或喉頭明顯水腫，創(chuàng)傷、扭曲。病人有自主呼吸，通氣正常，肌張力正常，能維持氣道穩(wěn)定。RSI的相對禁忌癥：30RSI的步驟1.了解病人的簡短病史和體格檢查(Briefmedicalhistoryandfocusedphysicalassessment)2.準備工作（Preparation)3.監(jiān)測(Monitoring)4.預先給氧(Preoxygenation)5.預先給藥(Premedication)6.鎮(zhèn)靜(Sedation)7.環(huán)狀軟骨壓迫和輔助通氣（Cricoidpressureandassistedventilationifneeded)8.肌松藥物(neuromuscularblockade,paralysis)9.氣管插管(Trachealintubation)10.插管后的檢查和監(jiān)測(Postintubationobservationandmonitoring）11.繼續(xù)鎮(zhèn)靜和肌松(Continuedsedationandparalysis)RSI的步驟1.了解病人的簡短病史和體格檢查(Briefm31第一步：了解簡短病史和進行體格檢查AMPLEA,Allergies:了解過敏史M,MedicationsP，Pasthistory:過去史，如肌營養(yǎng)不良或有惡性高熱史的病人禁用琥珀膽堿。L，Lastmeal:了解是否有胃液返流誤吸的可能。E，Events:了解病人需要氣管插管的依據(jù)。第一步：了解簡短病史和進行體格檢查AMPLE32第二步：準備工作器械：各型號氣管導管，喉鏡，導引絲，吸痰管，負壓吸引器，復蘇氣囊，面罩，插管鉗，雙氧水，棉枝人員：至少有三個人，一個負責氣道，一個負責按壓環(huán)狀軟骨及進行生命體征的監(jiān)測，一個負責給藥。藥物：鎮(zhèn)靜藥，肌松藥物，止痛藥物，搶救藥物。第二步：準備工作器械：各型號氣管導管，喉鏡，導引絲，吸痰管，33氣管導管的型號選擇年齡氣管導管內徑（mm)牙齒到氣管中段的距離（cm)早產(chǎn)兒2.5，3.0不帶套囊8足月兒3.0，3.5不帶套囊9-106月3.5，4.0不帶套囊101歲4.0，4.5不帶套囊112歲4.5，5.0不帶套囊124歲5.0，5.5不帶套囊146歲5.5不帶套囊158歲6.0帶或不帶套囊1610歲6.5帶或不帶套囊1712歲7.0帶套囊18氣管導管的型號選擇年齡氣管導管內徑（mm)牙齒到氣管中段的距342歲以上氣管導管型號：導管內徑(mm)=年齡（歲）/4+4（無套囊導管導管內徑(mm)=年齡（歲）/4+3（帶套囊導管2歲以上氣管導管型號：35第三步：預先給氧在插管前三分鐘用密閉面罩純氧吸入，以為插管進行氧儲備。如果有有效自主呼吸盡可能避免正壓通氣，以防胃脹氣引起返流窒息。如果病情需要插管前進行正壓通氣，在充分鎮(zhèn)靜后壓環(huán)狀軟骨以封閉食道，降低返流窒息的幾率。進行正壓通氣后盡快使用麻醉藥以便有效通氣。第三步：預先給氧在插管前三分鐘用密閉面罩純氧吸入，以為插管進36第四步：預先給藥

根據(jù)病人情況使用藥物。1.抗膽堿藥物：阿托品用于插管、缺氧或使用琥珀膽堿導致的心動過緩、心臟停博。用于減少口腔分泌物，如使用氯胺酮時分泌物增加?？煽紤]用于一歲以下嬰兒，1~5歲使用琥珀膽堿的兒童。劑量：0.01~0.02mg/kg,在插管前1~2分鐘使用，最小劑量不低于0.1mg,否則可能反而導致心動過緩。第四步：預先給藥

根據(jù)病人情況使用藥物。372.穩(wěn)定顱內壓藥物（ICPprotection):利多卡因可削弱氣管插管時顱內壓的升高，機理不明?？赡芘c利多卡因對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用有關。用法：1~2mg/kg,氣管插管前2~5分鐘靜脈注射。2.穩(wěn)定顱內壓藥物（ICPprotection):383.解除肌束顫動去極化肌松藥琥珀膽堿可引起肌束顫動，導致肌肉疼痛、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、ICP升高、眼內壓升高，尤其是5歲以上兒童更容易出現(xiàn)。非去極化肌松藥可解除琥珀膽堿引起的肌束顫動。劑量：萬可留寧或潘可留寧，10%的常規(guī)肌松劑量，在用琥珀膽堿前1~3分鐘使用。3.解除肌束顫動394.止痛藥芬太尼：特點起效快，對血流動力學影響小，但可快速推注時會引起胸壁強直，導致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。嗎啡：組胺釋放會導致低血壓。劑量：芬太尼2~4ug/kg,在插管前1~3分鐘使用4.止痛藥40第六步：鎮(zhèn)靜用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期間意識降低。藥物：苯二氮卓類藥物；巴比妥類藥物；非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥物依托咪酯；全麻藥丙泊酚；分離型麻醉藥氯胺酮。第六步：鎮(zhèn)靜用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期間意識降41巴比妥類：速效短效巴比妥類如硫噴妥鈉無止痛作用。有腦保護作用，降低腦代謝和氧耗，降低ICP。速效巴比妥類藥物常用于頭外傷，癲癇持續(xù)狀態(tài)，懷疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血壓，（需要使用時劑量減半）還有呼吸抑制（尤其同時使用苯二氮卓類藥物或麻醉劑時）、支氣管痙攣、咳嗽、喉痙攣。在急性哮喘時避免使用。劑量：硫噴妥鈉2~4mg/kg靜脈注射，起效10~20秒，作用時間5~10分鐘。巴比妥類：速效短效巴比妥類如硫噴妥鈉無止痛作用。有腦保護作用42苯二氮卓類：無止痛作用副作用有呼吸抑制，尤其合并使用巴比妥類藥物或麻醉藥物時。可發(fā)生低血壓，幾率低于巴比妥類藥物，必要時劑量減半使用。咪唑安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~3分鐘給藥，起效1~2分鐘，作用時間30~60分鐘。安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~4分鐘給藥，起效2~3分鐘，作用時間30~90分鐘.苯二氮卓類：43丙泊酚：有鎮(zhèn)靜催眠作用的全麻藥物。脂溶性藥物，能迅速通過血腦屏障和到達全身器官。速效短效。副作用：低血壓；注射部位疼痛（利多卡因0.5~1mg/kg在同一血管通路預先給藥可緩解）。劑量：2mg/kg靜脈注射，年齡大的兒童劑量有時更大到3mg/kg丙泊酚：44分離型深鎮(zhèn)靜藥物氯胺酮是苯環(huán)已哌啶衍生物，是唯一有止痛、快速鎮(zhèn)靜和引起記憶缺失，而保留呼吸和氣道保護反射的制劑。血流動力學不穩(wěn)定的病人使用劑量降低。氯胺酮引起的兒茶酚胺釋放有助于維持血壓。對哮喘病人可減輕氣管痙攣，改善呼吸，但對慢性病變的病人由于兒茶酚胺耗竭而無效。副作用有全身血壓、ICP、眼內壓升高，喉痙攣，氣道分泌物增加，事先使用阿托品有利于減少分泌物。劑量：1~4mg/kg靜脈注射，起效1~2分鐘，維持30~60分鐘，也可肌肉注射，但起效慢，不應常規(guī)使用。分離型深鎮(zhèn)靜藥物45第七步：壓迫環(huán)狀軟骨和輔助通氣插管前盡量避免輔助通氣。如需輔助通氣，應鎮(zhèn)靜后予壓迫環(huán)狀軟骨，堵閉食道，防止胃脹氣和返流，也有利于暴露聲門。第七步：壓迫環(huán)狀軟骨和輔助通氣插管前盡量避免輔助通氣。46第八步：使用肌松藥物萬可留寧：非去極化肌松藥，相對于琥珀膽堿起效慢，作用時間長（劑量加大時起效加快，作用時間延長），但副作用少，可用于腎臟和肝臟功能不全的病人。劑量：0.1~0.2mg/kg靜脈注射，90~120秒起效，持續(xù)30~90分鐘。琥珀膽堿：非去極化肌松藥，是唯一起效快，作用時間短，可肌肉注射的肌松藥。由于副作用大，使用受限。副作用：肌束纖顫，肌痛，肌紅蛋白尿，高鉀血癥，高血壓，ICP升高，胃內壓升高，惡性高熱。禁忌癥：顱內高壓，神經(jīng)肌肉異常，惡性高熱史，擠壓傷，高血鉀，腎衰。劑量：兒童1~1.5mg/kg，嬰兒2mg/kg靜脈注射，起效時間30~60秒，持續(xù)時間3~5分鐘。肌肉注射用兩倍劑量同時在同一注射器中加入阿托品，2~4分鐘起效。第八步：使用肌松藥物萬可留寧：非去極化肌松藥，相對于琥珀膽堿47第九步：氣管插管氣管插管時機：無自主呼吸動作，無瞬目反射，下頜松弛。氣管插管深度：1.（2歲以上兒童）插管深度（cm)=年齡（歲）/2+122.導管型號與年齡相符時插管深度(cm）=導管內徑（mm)*33.導管上黑色聲門標記置于聲帶水