視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療課件

視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療安徽省立醫(yī)院眼科眼底病研究室柯根杰教授視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療安徽省立醫(yī)院眼科眼底病研究室1三、手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)式選擇：1、術(shù)前準(zhǔn)備：精神心理準(zhǔn)備。靜臥及體位：玻璃體積血、視網(wǎng)膜下積液部位及程度、巨大裂孔術(shù)前用藥：抗生素、擴瞳、鎮(zhèn)靜劑2、術(shù)前并發(fā)癥：脈絡(luò)膜脫離，葡萄膜炎，青光眼，白內(nèi)障（重者：晶切（晶體超聲粉碎）+玻切；phaco+鞏膜扣帶術(shù)），后發(fā)障：YAG激光后囊切開，眼部感染。三、手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)式選擇：1、術(shù)前準(zhǔn)備：精神心理準(zhǔn)備。23、手術(shù)時間選擇：盡早手術(shù)：脫離較近或新近發(fā)生的黃斑部脫離，24小時內(nèi)完成上方脫離（馬蹄孔）、進展快的脫離、裂孔有視網(wǎng)膜血管橋、明顯玻璃體牽拉——高度近視，無晶體眼，巨大裂孔，Marfan綜合征，玻切術(shù)后網(wǎng)脫。3、手術(shù)時間選擇：盡早手術(shù)：脫離較近或新近發(fā)生的黃斑部脫離，34、術(shù)式選擇：原則：用損傷最小，操作簡單的術(shù)式，仍可達到最大成功。根據(jù)PVR、裂孔及視網(wǎng)膜下積液三方面綜合考慮選擇術(shù)式。分為：常規(guī)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)（冷凝，鞏膜扣帶術(shù)-鞏膜加壓術(shù)，環(huán)扎術(shù)，鞏膜縮短術(shù)），玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)。1）PVR狀況：A.A.PVR在C1，C2級以下，絕大多數(shù)可用常規(guī)扣帶術(shù)，在C1，C2級部分可用聯(lián)合球內(nèi)注氣。4、術(shù)式選擇：原則：用損傷最小，操作簡單的術(shù)式，仍可達到最大4B.PVR在C3級以上，應(yīng)用R-V聯(lián)合術(shù)。2）裂孔的部位，大?。篈.后極部裂孔（包括黃斑孔，無黃斑前膜或牽拉者可試行常規(guī)）——玻切。B.赤道及赤道前的裂孔行常規(guī)扣帶術(shù)。C.赤道以后的馬蹄孔：部分可行常規(guī)術(shù)式，大馬蹄孔或不便操作（如下直肌附近）行玻切。B.PVR在C3級以上，應(yīng)用R-V聯(lián)合術(shù)。5D.裂孔≤1PD的為下裂孔，可行扣帶術(shù)?；《取?00為巨大裂孔：90-180度或≤120度無后瓣反轉(zhuǎn)可用常規(guī)術(shù)式。>1800或后緣卷邊行玻切。3）裂孔的數(shù)目，分布：多個在同一緯度，可用扣帶術(shù)；多個在不同緯度，行玻切。}多發(fā)性裂孔。D.裂孔≤1PD的為下裂孔，可行扣帶術(shù)。6根據(jù)視網(wǎng)膜下積液多少，新鮮程度，可選擇是否放液。4）環(huán)扎術(shù)適應(yīng)癥：A.多發(fā)性裂孔，B.再次手術(shù)C.無晶體或人工晶體眼D.未見裂孔E.預(yù)防性（玻切）F.固定外加壓物G.PVRC2脫離范圍大于1800。根據(jù)視網(wǎng)膜下積液多少，新鮮程度，可選擇是否放液。7四、手術(shù)方法：1，馬醉：局麻，全麻2，消毒、暴露；開瞼：縫線開瞼；結(jié)膜切口：3、9點做2個松解切口直肌牽引、暴露鞏膜3，眼底檢查及裂孔定位：持鏡方法：一手持鏡，一手持冷凍筆，沿眼球一周邊檢查邊冷凍，注意鋸齒緣及睫狀體部。四、手術(shù)方法：1，馬醉：局麻，全麻84，封閉裂孔：電凝：價廉，缺點多，漸被冷凝取代。冷凝：冷凝損傷分輕、中、重度。以中度損傷來封閉裂孔為最適宜，冷凝直徑2.5mm，溫度：-70OC，時間2~15秒，直視下最佳。適應(yīng)癥：所有裂孔，尤其特殊價值

a鞏膜條件差，鞏膜葡萄膜腫，以往有電凝或冷凝史。4，封閉裂孔：電凝：價廉，缺點多，漸被冷凝取代。9

b視網(wǎng)膜廣泛格子樣變性，囊性變，巨大裂孔或多個裂孔。

c裂孔位于渦靜脈旁。d赤道部前干孔，預(yù)防治療無須結(jié)膜切開。激光——補充其他方法：組織粘合劑，轉(zhuǎn)化生長因子-?2，b視網(wǎng)膜廣泛格子樣變性，囊性105，外加壓：向內(nèi)推頂鞏膜、脈絡(luò)膜的作用，使其靠近視網(wǎng)膜裂孔，促進其愈合。加壓物型號：240環(huán)扎帶寬2.5mm；219環(huán)扎帶寬5mm；276帶寬7mm，偏心凹槽；277帶寬7mm，正中凹槽；279帶寬9mm。5，外加壓：向內(nèi)推頂鞏膜、脈絡(luò)膜的作用，使其靠近視網(wǎng)膜裂孔，11讓裂孔盡量正好在加壓嵴中：如脫離較淺，后緣縫線位置在裂孔定位點中心稍后；中度脫離，前緣縫線位置在裂孔定位點的前1/3處；高度脫離，前緣縫線位置在裂孔定位點前緣。鞏膜嵴的寬度取決于加壓物的寬度?？p線跨度與鞏膜嵴高度有關(guān)，一般跨度比加壓物寬2mm，形成較低平的加壓嵴；寬3~4mm可形成較高的嵴。讓裂孔盡量正好在加壓嵴中：如脫離較淺，后緣縫線位置在12

大馬蹄孔—放射狀外加壓，三對縫線，消除“魚嘴”現(xiàn)象縫線深度：鞏膜1/3~1/2厚度6）放液：A.新鮮脫離，活動度好，淺脫離，裂孔周圍網(wǎng)膜下積液少，嵴與裂孔緊貼——不放液B.嵴與裂孔不緊貼，活動度差，陳舊性脫離，全脫或球形脫離，應(yīng)放液。大馬蹄孔—放射狀外加壓，三對縫線，消除“魚嘴”現(xiàn)象13C.放液時機：可在冷凝后或予置加壓縫線后或在手術(shù)結(jié)束前進行。D.放液優(yōu)點：裂孔貼附好，縮短恢復(fù)期，再次手術(shù)慮低，老年人脈絡(luò)膜萎縮，吸收差，應(yīng)放液。E.放液點選擇：液體多，易操作處（顳下方），應(yīng)避開冷凝部位，避開渦靜脈，大的裂孔。最佳部位——外直肌下緣近赤道部C.放液時機：可在冷凝后或予置加壓縫線后或在手術(shù)結(jié)束前進行14F.方法：冷針，針形電極，激光頭光凝G.注意點：放液時不要擠壓眼球，防止放液過快，發(fā)生網(wǎng)膜嵌頓，TB針頭不能斜行刺入脈絡(luò)膜，避免形成網(wǎng)膜裂孔及脈絡(luò)膜出血或玻璃體外溢。7）拉緊外加壓縫線和環(huán)扎帶：要達到2mm高嵴，環(huán)扎帶必須縮短眼球周長的15%，即大約縮短12mm。

F.方法：冷針，針形電極，激光頭光凝158）玻璃體內(nèi)注射：（注氣，注水）

A.眼壓過低

B.注氣：黃斑或后極部裂孔，4~8點水平以上的視網(wǎng)膜裂孔，出現(xiàn)魚嘴現(xiàn)象，巨大裂孔或不規(guī)則裂孔，極度低眼壓。9）術(shù)畢眼壓檢查的重點：8）玻璃體內(nèi)注射：（注氣，注水）16

A.嵴與裂孔的關(guān)系：環(huán)形加壓裂孔在嵴的前坡中部；放射狀加壓裂孔正位于嵴的中部，后緣須超過裂孔后緣至少1mm。B.視網(wǎng)膜下積液量及分布

C.放液點：一小黃點。

D.眼壓：視盤色澤，網(wǎng)膜血管是否有搏動，檢查光線，發(fā)生高眼壓，行前房穿刺。A.嵴與裂孔的關(guān)系：環(huán)形加壓裂孔在嵴17入眼壓過低不能依靠拉緊環(huán)扎帶來升高眼壓，可行球內(nèi)注氣。10）縫合球結(jié)膜。入眼壓過低不能依靠拉緊環(huán)扎帶來升高18五、術(shù)中并發(fā)癥：1、角膜透明度降低7、高眼壓2、鞏膜穿通8、醫(yī)源性裂孔3、瞳孔縮小9、放液并發(fā)癥4、渦靜脈損傷10、爆發(fā)性脈絡(luò)膜5、低眼壓出血6、眼內(nèi)出血五、術(shù)中并發(fā)癥：1、角膜透明度降低7、高眼壓19完

謝謝各位光臨！完20視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療安徽省立醫(yī)院眼科眼底病研究室柯根杰教授視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療安徽省立醫(yī)院眼科眼底病研究室21三、手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)式選擇：1、術(shù)前準(zhǔn)備：精神心理準(zhǔn)備。靜臥及體位：玻璃體積血、視網(wǎng)膜下積液部位及程度、巨大裂孔術(shù)前用藥：抗生素、擴瞳、鎮(zhèn)靜劑2、術(shù)前并發(fā)癥：脈絡(luò)膜脫離，葡萄膜炎，青光眼，白內(nèi)障（重者：晶切（晶體超聲粉碎）+玻切；phaco+鞏膜扣帶術(shù)），后發(fā)障：YAG激光后囊切開，眼部感染。三、手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)式選擇：1、術(shù)前準(zhǔn)備：精神心理準(zhǔn)備。223、手術(shù)時間選擇：盡早手術(shù)：脫離較近或新近發(fā)生的黃斑部脫離，24小時內(nèi)完成上方脫離（馬蹄孔）、進展快的脫離、裂孔有視網(wǎng)膜血管橋、明顯玻璃體牽拉——高度近視，無晶體眼，巨大裂孔，Marfan綜合征，玻切術(shù)后網(wǎng)脫。3、手術(shù)時間選擇：盡早手術(shù)：脫離較近或新近發(fā)生的黃斑部脫離，234、術(shù)式選擇：原則：用損傷最小，操作簡單的術(shù)式，仍可達到最大成功。根據(jù)PVR、裂孔及視網(wǎng)膜下積液三方面綜合考慮選擇術(shù)式。分為：常規(guī)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)（冷凝，鞏膜扣帶術(shù)-鞏膜加壓術(shù)，環(huán)扎術(shù)，鞏膜縮短術(shù)），玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)。1）PVR狀況：A.A.PVR在C1，C2級以下，絕大多數(shù)可用常規(guī)扣帶術(shù)，在C1，C2級部分可用聯(lián)合球內(nèi)注氣。4、術(shù)式選擇：原則：用損傷最小，操作簡單的術(shù)式，仍可達到最大24B.PVR在C3級以上，應(yīng)用R-V聯(lián)合術(shù)。2）裂孔的部位，大?。篈.后極部裂孔（包括黃斑孔，無黃斑前膜或牽拉者可試行常規(guī)）——玻切。B.赤道及赤道前的裂孔行常規(guī)扣帶術(shù)。C.赤道以后的馬蹄孔：部分可行常規(guī)術(shù)式，大馬蹄孔或不便操作（如下直肌附近）行玻切。B.PVR在C3級以上，應(yīng)用R-V聯(lián)合術(shù)。25D.裂孔≤1PD的為下裂孔，可行扣帶術(shù)。弧度≥900為巨大裂孔：90-180度或≤120度無后瓣反轉(zhuǎn)可用常規(guī)術(shù)式。>1800或后緣卷邊行玻切。3）裂孔的數(shù)目，分布：多個在同一緯度，可用扣帶術(shù)；多個在不同緯度，行玻切。}多發(fā)性裂孔。D.裂孔≤1PD的為下裂孔，可行扣帶術(shù)。26根據(jù)視網(wǎng)膜下積液多少，新鮮程度，可選擇是否放液。4）環(huán)扎術(shù)適應(yīng)癥：A.多發(fā)性裂孔，B.再次手術(shù)C.無晶體或人工晶體眼D.未見裂孔E.預(yù)防性（玻切）F.固定外加壓物G.PVRC2脫離范圍大于1800。根據(jù)視網(wǎng)膜下積液多少，新鮮程度，可選擇是否放液。27四、手術(shù)方法：1，馬醉：局麻，全麻2，消毒、暴露；開瞼：縫線開瞼；結(jié)膜切口：3、9點做2個松解切口直肌牽引、暴露鞏膜3，眼底檢查及裂孔定位：持鏡方法：一手持鏡，一手持冷凍筆，沿眼球一周邊檢查邊冷凍，注意鋸齒緣及睫狀體部。四、手術(shù)方法：1，馬醉：局麻，全麻284，封閉裂孔：電凝：價廉，缺點多，漸被冷凝取代。冷凝：冷凝損傷分輕、中、重度。以中度損傷來封閉裂孔為最適宜，冷凝直徑2.5mm，溫度：-70OC，時間2~15秒，直視下最佳。適應(yīng)癥：所有裂孔，尤其特殊價值

a鞏膜條件差，鞏膜葡萄膜腫，以往有電凝或冷凝史。4，封閉裂孔：電凝：價廉，缺點多，漸被冷凝取代。29

b視網(wǎng)膜廣泛格子樣變性，囊性變，巨大裂孔或多個裂孔。

c裂孔位于渦靜脈旁。d赤道部前干孔，預(yù)防治療無須結(jié)膜切開。激光——補充其他方法：組織粘合劑，轉(zhuǎn)化生長因子-?2，b視網(wǎng)膜廣泛格子樣變性，囊性305，外加壓：向內(nèi)推頂鞏膜、脈絡(luò)膜的作用，使其靠近視網(wǎng)膜裂孔，促進其愈合。加壓物型號：240環(huán)扎帶寬2.5mm；219環(huán)扎帶寬5mm；276帶寬7mm，偏心凹槽；277帶寬7mm，正中凹槽；279帶寬9mm。5，外加壓：向內(nèi)推頂鞏膜、脈絡(luò)膜的作用，使其靠近視網(wǎng)膜裂孔，31讓裂孔盡量正好在加壓嵴中：如脫離較淺，后緣縫線位置在裂孔定位點中心稍后；中度脫離，前緣縫線位置在裂孔定位點的前1/3處；高度脫離，前緣縫線位置在裂孔定位點前緣。鞏膜嵴的寬度取決于加壓物的寬度?？p線跨度與鞏膜嵴高度有關(guān)，一般跨度比加壓物寬2mm，形成較低平的加壓嵴；寬3~4mm可形成較高的嵴。讓裂孔盡量正好在加壓嵴中：如脫離較淺，后緣縫線位置在32

大馬蹄孔—放射狀外加壓，三對縫線，消除“魚嘴”現(xiàn)象縫線深度：鞏膜1/3~1/2厚度6）放液：A.新鮮脫離，活動度好，淺脫離，裂孔周圍網(wǎng)膜下積液少，嵴與裂孔緊貼——不放液B.嵴與裂孔不緊貼，活動度差，陳舊性脫離，全脫或球形脫離，應(yīng)放液。大馬蹄孔—放射狀外加壓，三對縫線，消除“魚嘴”現(xiàn)象33C.放液時機：可在冷凝后或予置加壓縫線后或在手術(shù)結(jié)束前進行。D.放液優(yōu)點：裂孔貼附好，縮短恢復(fù)期，再次手術(shù)慮低，老年人脈絡(luò)膜萎縮，吸收差，應(yīng)放液。E.放液點選擇：液體多，易操作處（顳下方），應(yīng)避開冷凝部位，避開渦靜脈，大的裂孔。最佳部位——外直肌下緣近赤道部C.放液時機：可在冷凝后或予置加壓縫線后或在手術(shù)結(jié)束前進行34F.方法：冷針，針形電極，激光頭光凝G.注意點：放液時不要擠壓眼球，防止放液過快，發(fā)生網(wǎng)膜嵌頓，TB針頭不能斜行刺入脈絡(luò)膜，避免形成網(wǎng)膜裂孔及脈絡(luò)膜出血或玻璃體外溢。7）拉緊外加壓縫線和環(huán)扎帶：要達到2mm高嵴，環(huán)扎帶必須縮短眼球周長的15%，即大約縮短12mm。

F.方法：冷針，針形電極，激光頭光凝358）玻璃體內(nèi)注射：（注氣，注水）

A.眼壓