藥物洗脫支架課件

心血管常用介入診療技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)心血管常用介入診療技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)2冠脈介入治療方法匯總PCIPTCA冠脈支架其他介入普通球囊切割球囊雙導(dǎo)絲球囊金屬裸支架合金支架藥物支架冠脈旋磨放射治療心肌干細(xì)胞移植術(shù)冠脈介入治療方法匯總PCIPTCA冠脈支架其他介入普通球囊切3從PTCA到PCI從PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）到PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）,不斷發(fā)展提高療效。從PTCA到PCI從PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）到P4冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的進(jìn)展PTCAstent冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的應(yīng)用由1994年的4%增加到目前的80%冠狀動(dòng)脈內(nèi)去斑塊技術(shù)則從1994年的25%降至目前的5%冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的進(jìn)展PTCA51、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：

是利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入股動(dòng)脈沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，分別將導(dǎo)管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時(shí)行X光電影攝像或磁帶錄像，了解左或右冠狀動(dòng)脈血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。61、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：是利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺62、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)它是在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，將球囊導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈內(nèi)靶病變處,對阻塞性病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張,借助球囊擴(kuò)張和機(jī)械張力解除冠狀動(dòng)脈狹窄,增加心肌供血，緩解癥狀和改善心功能的一種非外科手術(shù)方法。72、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)它是在冠狀動(dòng)脈造影的基7球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年Gruentzig，1984年鄭），早期系列改善率>90％。但殘余狹窄30～35％，6個(gè)月內(nèi)再狹窄30～50％，急性血管閉塞5～8％球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年8(PTCA)(PTCA)91977年五月Dr.Gruentzig在開心搭橋手術(shù)中進(jìn)行了第一例實(shí)人冠脈腔內(nèi)成形術(shù)1977年九月Dr.Gruentzig首次在清醒的人體上進(jìn)行了PTCA手術(shù)1977年五月Dr.Gruentzig在開心搭橋手術(shù)10藥物洗脫支架課件11PTCA原理

*擠碎斑塊*擠壓和重新排列斑塊*血管舒通PTCA原理*擠碎斑塊12經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)

經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送至冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)13PTCA的作用機(jī)制

內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過，是PTCA的主要機(jī)制。局部動(dòng)脈瘤形成PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動(dòng)脈瘤形成。斑塊壓縮與重建目前尚未證實(shí)粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。PTCA的作用機(jī)制內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物14PTCA的適應(yīng)證臨床適應(yīng)證

①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛②急性心肌梗塞③左室功能受損④高齡⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后

血管適應(yīng)證

①單支和多支血管病變，②被保護(hù)的左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開口處）病變，⑨中段和遠(yuǎn)端病變，⑩鈣化病變。PTCA的適應(yīng)證臨床適應(yīng)證血管適應(yīng)證15PTCA的禁忌證①未被保護(hù)的左主干病變②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋③明顯擴(kuò)張血管段的病變PTCA的禁忌證①未被保護(hù)的左主干病變16PTCA的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷死亡（1-2%）冠脈穿孔和心包填塞（1%）血管夾層急性閉塞分支閉塞無再流現(xiàn)象指PCI后在無夾層，痙攣，血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明顯減慢周圍血管及穿刺點(diǎn)PTCA的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷17PTCA在冠心病治療中的地位

PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)脈病變行之有效、安全的方法，是應(yīng)用最為廣泛的心肌血運(yùn)重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行。仍不能取代藥物等其他治療方法。PTCA在冠心病治療中的地位PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)18PTCA的遺留問題PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%。

早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑PTCA的遺留問題早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑19冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)

支架置入術(shù)引入的原因PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導(dǎo)致擴(kuò)張部位的血栓形成及閉塞。冠狀動(dòng)脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30%～50%。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)支架置入術(shù)引入的原因20冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張，直至其撐開血管壁

一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管，支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置21支架術(shù)原理擠壓和封住撕裂的斑塊修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷形成永久性支撐架保持血管舒通置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。支架術(shù)原理擠壓和封住撕裂的斑塊置入裸金屬支架可以解決血22冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血23冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%～80%。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。24冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率PTCA術(shù)后30%到50%支架置入術(shù)后17%到30%藥物支架置入術(shù)后5%臨床試驗(yàn)表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)(66%)心梗(<2%)盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀(4%到16%)冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率25

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療術(shù)的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%

26支架內(nèi)再狹窄的處理

藥物治療再狹窄≤50%，無明顯癥狀先用藥物治療重復(fù)PTCA再狹窄復(fù)發(fā)率高≥50%切割/雙導(dǎo)絲球囊可獲得較大管腔，再狹窄復(fù)發(fā)率較普通球囊減少50%血管內(nèi)放射治療可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散性狹窄，球囊擴(kuò)張后照射，費(fèi)用高

植入涂層支架再次置入藥物支架能有效防止再狹窄心臟搭橋手術(shù)適合多支彌散性或前降支開口支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄的處理藥物治療27藥物支架的現(xiàn)狀基本解決了再狹窄的問題

結(jié)束了二十年來介入器械與再狹窄作斗爭的歷史存在遠(yuǎn)期血栓的安全性風(fēng)險(xiǎn)藥物支架的現(xiàn)狀基本解決了再狹窄的問題

結(jié)束了二十年來介入器28技術(shù)變革解決臨床問題安全性問題再狹窄問題技術(shù)變革解決臨床問題安全性問題再狹窄問題29BMSvsDESBMSPESSESBMSConclusions:BMSshowedfargreaterendothelializationthanDESLackofcoveragehighlightedinareasofoverlapLesssurfacecoveragebyendothelialcellsinPESthanSESDelayedendothelializationFinnetal.Circulation.2005;112:270-278.BMSvsDESBMSPESSESBMSConclusi30心血管常用介入診療技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)心血管常用介入診療技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影31經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)32冠脈介入治療方法匯總PCIPTCA冠脈支架其他介入普通球囊切割球囊雙導(dǎo)絲球囊金屬裸支架合金支架藥物支架冠脈旋磨放射治療心肌干細(xì)胞移植術(shù)冠脈介入治療方法匯總PCIPTCA冠脈支架其他介入普通球囊切33從PTCA到PCI從PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）到PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）,不斷發(fā)展提高療效。從PTCA到PCI從PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）到P34冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的進(jìn)展PTCAstent冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的應(yīng)用由1994年的4%增加到目前的80%冠狀動(dòng)脈內(nèi)去斑塊技術(shù)則從1994年的25%降至目前的5%冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的進(jìn)展PTCA351、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：

是利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入股動(dòng)脈沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，分別將導(dǎo)管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時(shí)行X光電影攝像或磁帶錄像，了解左或右冠狀動(dòng)脈血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。361、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：是利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺362、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)它是在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，將球囊導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈內(nèi)靶病變處,對阻塞性病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張,借助球囊擴(kuò)張和機(jī)械張力解除冠狀動(dòng)脈狹窄,增加心肌供血，緩解癥狀和改善心功能的一種非外科手術(shù)方法。372、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)它是在冠狀動(dòng)脈造影的基37球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年Gruentzig，1984年鄭），早期系列改善率>90％。但殘余狹窄30～35％，6個(gè)月內(nèi)再狹窄30～50％，急性血管閉塞5～8％球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年38(PTCA)(PTCA)391977年五月Dr.Gruentzig在開心搭橋手術(shù)中進(jìn)行了第一例實(shí)人冠脈腔內(nèi)成形術(shù)1977年九月Dr.Gruentzig首次在清醒的人體上進(jìn)行了PTCA手術(shù)1977年五月Dr.Gruentzig在開心搭橋手術(shù)40藥物洗脫支架課件41PTCA原理

*擠碎斑塊*擠壓和重新排列斑塊*血管舒通PTCA原理*擠碎斑塊42經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)

經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送至冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)43PTCA的作用機(jī)制

內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過，是PTCA的主要機(jī)制。局部動(dòng)脈瘤形成PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動(dòng)脈瘤形成。斑塊壓縮與重建目前尚未證實(shí)粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。PTCA的作用機(jī)制內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物44PTCA的適應(yīng)證臨床適應(yīng)證

①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛②急性心肌梗塞③左室功能受損④高齡⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后

血管適應(yīng)證

①單支和多支血管病變，②被保護(hù)的左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開口處）病變，⑨中段和遠(yuǎn)端病變，⑩鈣化病變。PTCA的適應(yīng)證臨床適應(yīng)證血管適應(yīng)證45PTCA的禁忌證①未被保護(hù)的左主干病變②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋③明顯擴(kuò)張血管段的病變PTCA的禁忌證①未被保護(hù)的左主干病變46PTCA的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷死亡（1-2%）冠脈穿孔和心包填塞（1%）血管夾層急性閉塞分支閉塞無再流現(xiàn)象指PCI后在無夾層，痙攣，血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明顯減慢周圍血管及穿刺點(diǎn)PTCA的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈損傷47PTCA在冠心病治療中的地位

PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)脈病變行之有效、安全的方法，是應(yīng)用最為廣泛的心肌血運(yùn)重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行。仍不能取代藥物等其他治療方法。PTCA在冠心病治療中的地位PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)48PTCA的遺留問題PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%。

早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑PTCA的遺留問題早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑49冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)

支架置入術(shù)引入的原因PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導(dǎo)致擴(kuò)張部位的血栓形成及閉塞。冠狀動(dòng)脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30%～50%。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)支架置入術(shù)引入的原因50冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張，直至其撐開血管壁

一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管，支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導(dǎo)管置51支架術(shù)原理擠壓和封住撕裂的斑塊修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷形成永久性支撐架保持血管舒通置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。支架術(shù)原理擠壓和封住撕裂的斑塊置入裸金屬支架可以解決血52冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血53冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%～80%。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。54冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率PTCA術(shù)后30%到50%支架置入術(shù)后17%到30%藥物支架置入術(shù)后5%臨床試驗(yàn)表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)(66%)心梗(<2%)盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀(4%到16%)冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率55

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療術(shù)的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為