腹膜透析患者的容量平衡探討

關(guān)于腹膜透析患者的容量平衡探討第1頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六高容量血癥腹膜透析非感染并發(fā)癥第2頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六液體超負(fù)荷定義即無法保持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)，是多種因素產(chǎn)生的臨床綜合征理想體重（目標(biāo)體重）：即患者處于正常血壓，正常心臟大小并沒有水腫狀態(tài)下的體重第3頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六容量平衡對PD患者的重要性容量失衡與心血管并發(fā)癥

總體液（nTBW）、細(xì)胞外液(nECW)，

細(xì)胞外容量（ECV)、血容量（PV),高BP容量超負(fù)荷與營養(yǎng)不良

腸道黏膜水腫、抑制肝臟合成白蛋白

腹透液蛋白丟失增多、

容量超負(fù)荷與炎癥反應(yīng)ECV水平與CRP密切相關(guān)容量超負(fù)荷與血脂代謝異常第4頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六高容量血癥心功能不全頑固性高血壓腹膜透析退出腦血管意外心臟肥大第5頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六容量超負(fù)荷鈉鹽正平衡血管中層鈣化致使血管硬化血液高滲透濃度高血壓第6頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六第7頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六高容量血癥原因攝入水，鹽過量水分清除減少

機械原因

順應(yīng)性差

高血糖

尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)

腹膜性能改變（包括超濾衰竭）第8頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問題水負(fù)荷過多時可逆因素分類和病因第9頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六管周滲漏機械原因第10頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六管周滲漏——預(yù)防手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密，避免損傷腹透管術(shù)后避免各種引起腹腔張力增加的因素開始透析時，小劑量腹膜透析IPD機械原因第11頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六管周滲漏——治療放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加透析劑量加強支持療法腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管機械原因第12頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹壁滲漏機械原因第13頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹壁滲漏——診斷臨床表現(xiàn)流出量減少腹壁局限性隆起水腫或皮下積液流出液量低于注入量站立時體檢腹壁不對稱腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期腹部CT和/或磁共振第14頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹壁滲漏——預(yù)防手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析避免長時間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動作減少大容量腹膜透析液留置腹腔第15頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹壁滲漏——治療

仰臥位透析減少透析留腹容量和透析量或血透治療外科修補第16頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握不好有關(guān)

也可由于結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包裹、牽拉所致導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位機械原因第17頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六臨床表現(xiàn)腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位

機械原因第18頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹膜透析導(dǎo)管移位——預(yù)防第19頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六第20頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管功能不良第21頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹膜透析導(dǎo)管堵塞——治療生理鹽水50-60ml快速、加壓推入導(dǎo)管尿激酶2-3萬U加生理鹽水20ml推入腹膜透析導(dǎo)管中保留4h，1-3次肝素注入透析液輕瀉劑，加強活動。進(jìn)液時輕擠壓腹透袋內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理

如網(wǎng)膜較長，適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜積極治療腹膜炎機械原因第22頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六飲食不當(dāng)——水、鹽攝入過多高容量血癥原因第23頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。GER<2ml/min的腹膜透析患者容量負(fù)荷明顯重于GER>2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負(fù)相關(guān)高容量血癥原因第24頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹膜超濾能力下降有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超濾失敗的發(fā)生率高達(dá)36%PD超過6年的患者中出現(xiàn)超濾衰竭的發(fā)生率可高達(dá)50%.高容量血癥原因第25頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六影響患者超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運類型留腹時間滲透液濃度滲透液種類第26頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六腹膜超濾功能衰竭：超濾失敗(ultrafiltrationfailure)或失超濾指由于腹膜本身高轉(zhuǎn)運或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況原因：腹膜纖維化、

腹膜面積減少、

水通道蛋白（AQP）功能異常、

淋巴回流增加等第27頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六控制容量負(fù)荷的對策臨床表現(xiàn)：水腫、嚴(yán)重高血壓、肺部啰音、體重增加

客觀指標(biāo)

干體重判斷心胸比例（CTR）

下腔靜脈內(nèi)徑測量（IVC）血心鈉素（ANP）

腦鈉肽（BNP)

左心室厚度（LA）等。PD患者容量狀態(tài)的評估第28頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析不同組織及細(xì)胞的生物阻抗來判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感且無創(chuàng)傷，且具有定量測量的特點.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取決于橫斷面的大小，水腫，存在胸腔積液和腹水的患者，BIA所測得機體容量狀況存在偏差。第29頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六患者飲食教育無高血壓，食鹽＜5g/d有高血壓，食鹽＜3g/d控制患者水，鹽攝入控制容量負(fù)荷的對策第30頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六隨著PD時間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。留腹時間較短/高滲透濃度的葡萄糖時，則對水清除能力較強,對鈉清除能力較低。第31頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六使用利尿劑（尿量》100ml/d

有推薦速尿200-1000mg/d存在爭議須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果對于尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒有作用第32頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六保護(hù)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對策積極控制原發(fā)病選用RAS阻滯劑控制PD患者血壓、避免過多過快超濾防治腹膜炎降低血脂避免使用腎毒性藥物第33頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六控制容量負(fù)荷的對策及時調(diào)整透析方案腹膜平衡實驗(PET)確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運類型選擇個體化透析方案第34頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六第35頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六第36頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六第37頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六2000年國際PD協(xié)會推出采用改良的PET:即4.25%的容量為2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超濾量<400ml作為超濾失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)第38頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六4h超濾量<400ml,4hD/Pc值>0.8原有高轉(zhuǎn)運占10%---避免長時間留腹（日間非臥床

腹膜透析）(DAPD)APD（自動化腹膜透析)

改用Icodextrin透析液發(fā)生腹膜炎----多為一過性，治療腹膜炎長期PD后出現(xiàn)—轉(zhuǎn)血透4h超濾量<400ml,4hD/Pc,值<0.5有效腹膜表面積減少-----轉(zhuǎn)血透第39頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六4h超濾量<400ml,0.5<4hD/Pc值<0.8機械因素---導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏腹腔重吸收過多---腹腔內(nèi)液體通過淋巴重吸收和組織

重吸收

增加超濾，如無效，改血液透析水通道障礙水孔蛋白即超小孔的分子結(jié)構(gòu)，主要存

在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起轉(zhuǎn)運水分的作用。水

孔蛋白功能障礙或數(shù)量改變，造成超濾失敗。換用Icodextrin透析液第40頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六保護(hù)腹膜功能預(yù)防腹膜纖維化,保護(hù)腹膜超濾功能控制容量負(fù)荷的對策預(yù)防腹膜炎ACEI,ARB可減弱因高糖透析液所

致的轉(zhuǎn)化生長因子β增加和細(xì)胞

增殖減少或過早高滲透析液應(yīng)用控制高糖第41頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六控制容量負(fù)荷的對策控制高血糖糖尿病或血糖控制不佳的患者，可導(dǎo)致血液滲透濃度升高，其容量負(fù)荷也隨之增加第42頁，共46頁，2022年，5月20日，2點44分，星期六控制容量負(fù)荷的對策新型透析液的應(yīng)用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低鈉透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后產(chǎn)生的一種較大的多聚糖分子，在腹腔內(nèi)維持更長的滲透壓濃度，有利于滲透梯度的形