2022年醫(yī)學專題-假體周圍骨折概況

股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折章建華教授浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)骨科第一頁，共七十七頁。股骨假體周圍骨折是人工全髖關節(jié)置換術（ＴＨＡ）嚴重的并發(fā)癥之一，也是全球髖關節(jié)重建外科(wàikē)醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前文獻報道其發(fā)病率從０．１％到２．１％不等。

第二頁，共七十七頁。假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對高齡體質(tǐzhì)差、有嚴重骨質疏松或骨量丟失的患者，如治療不當會給病人帶來不必要的痛苦和損失，甚至是災難性后果。

第三頁，共七十七頁。股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折的分型術中股骨(gǔgǔ)假體周圍骨折的分型術后股骨假體周圍骨折的分型第四頁，共七十七頁。術中股骨(gǔgǔ)假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于(wèiyú)假體近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不穩(wěn)定骨裂）。第五頁，共七十七頁。術中股骨(gǔgǔ)假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折(gǔzhé)發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不穩(wěn)定骨裂）。第六頁，共七十七頁。術中股骨(gǔgǔ)假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折發(fā)生(fāshēng)于距假體尖端較遠的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不穩(wěn)定骨裂）。第七頁，共七十七頁。術后股骨(gǔgǔ)假體骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折(gǔzhé)位于假體近端，大粗?。ǎ粒牵┗蛐〈致。ǎ粒蹋┕钦?。

第八頁，共七十七頁。Ｂ型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，Ｂ１型假體固定牢固，Ｂ２型假體松動，在Ｂ１、Ｂ２亞型中，均無明顯(míngxiǎn)骨量丟失。當假體松動并有嚴重的骨量丟失，不論是由全身性骨質減少或骨溶解引起，還是由嚴重的粉碎性骨折引起，都歸為Ｂ３亞型。

第九頁，共七十七頁。Ｃ型骨折(gǔzhé)發(fā)生于距假體尖端較遠的部位。

第十頁，共七十七頁。股骨假體骨折(gǔzhé)的病因術中股骨(gǔgǔ)假體周圍骨折的病因術后股骨假體周圍骨折的病因第十一頁，共七十七頁。術中股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折的病因（一）股骨頸或粗隆間陳舊性骨折(gǔzhé)及髖關節(jié)脫位,髖關節(jié)周圍軟組織萎縮,術中髖關節(jié)脫位過程中易發(fā)生骨折。

第十二頁，共七十七頁。術中股骨假體周圍骨折(gǔzhé)的病因（二）年邁或并發(fā)髖關節(jié)等疾病造成嚴重骨質疏松的患者,術中輕微的外力即可導致(dǎozhì)骨折第十三頁，共七十七頁。術中股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折的病因（三）髖臼邊緣的骨贅增生或髖臼內突畸形或關節(jié)內有纖維(xiānwéi)粘連,在髖關節(jié)脫位過程中易造成骨折第十四頁，共七十七頁。術中股骨假體周圍(zhōuwéi)骨折的病因(四）④擴大(kuòdà)股骨髓腔不當也可引起股骨骨折⑤假體選擇及安裝不當可發(fā)生骨折⑥復位困難的情況下,強行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會引起骨折第十五頁，共七十七頁。術后股骨(gǔgǔ)假體骨折的病因（一）１．

外傷：導致ＴＨＡ后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小(wēixiǎo)創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關節(jié)置換患者多為老年患者，其反應能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。

第十六頁，共七十七頁。術后股骨(gǔgǔ)假體骨折的病因（二）２．

各種原因導致的骨質疏松：骨質疏松降低了骨的機械力量，容易導致低能量骨折。原發(fā)性骨質疏松如老年病人的骨質疏松另外絕大多數(shù)患者在人工關節(jié)置換前都有長期(chángqī)非手術治療過程，患者因疼痛而活動量少，患肢已存在廢用性骨質疏松。

第十七頁，共七十七頁。股骨(gǔgǔ)假體骨折的病因（三）３．

假體松動：有廣泛或局部骨溶解的患者(huànzhě)，如假體松動，假體的末端會撞擊外側骨皮質，使局部應力增加，在輕微外力下即可造成骨折。如骨溶解嚴重，也可在行走中自發(fā)骨折。Ｂｅｔｈｅａ報道７５％骨折前有假體松動。

第十八頁，共七十七頁。股骨假體骨折(gǔzhé)的病因（四）４．

骨皮質缺損：皮質骨缺損一直被認為是術后假體周圍骨折的重要原因之一，尤其是翻修術中未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)或未正確處理的皮質缺損是翻修術后股骨骨折的主要原因

第十九頁，共七十七頁。治

療原則(yuánzé)

假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來具有以下特點：（１）人工假體的存在使一些常規(guī)(chángguī)固定方法無法應用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損；（３）處理假體周圍骨折時必須充分考慮到假體的穩(wěn)定性。

因此，在處理ＴＨＡ股骨假體周圍骨折時要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進行內固定，松動的假體需要進行翻修，骨缺損明顯者需植骨

第二十頁，共七十七頁。治療(zhìliáo)分類術中假體周圍(zhōuwéi)骨折的治療假體穩(wěn)定骨折的治療假體松動骨折的治療術后假體周圍骨折的治療第二十一頁，共七十七頁。術中假體周圍骨折(gǔzhé)的治療

A1

碎屑骨移植Ａ型骨折(gǔzhé)

A2

鋼絲環(huán)扎（或加骨移植）

A3

配合骨干的假體柄和鋼絲環(huán)扎第二十二頁，共七十七頁。術中假體周圍(zhōuwéi)骨折的治療

B1

碎屑骨移植假體柄穩(wěn)定鋼絲(ɡānɡsī)環(huán)扎B型骨折B2

假體柄不穩(wěn)定長柄假體加異體骨板環(huán)扎假體柄穩(wěn)定異體骨板環(huán)扎

B3假體柄不穩(wěn)定長柄假體加異體骨板環(huán)扎

第二十三頁，共七十七頁。術中假體周圍骨折(gǔzhé)的治療C1

碎屑骨移植(yízhí)C型骨折C2

環(huán)扎或異體骨板環(huán)扎

C3

切開復位內固定第二十四頁，共七十七頁。術后假體穩(wěn)定骨折(gǔzhé)的治療

Ａ型骨折：如為單純的撕脫骨折，骨折線未延伸到近端股骨皮質，不影響(yǐngxiǎng)假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動并密切觀察。必要時可切開復位張力帶固定大粗隆第二十五頁，共七十七頁。術后假體穩(wěn)定(wěndìng)骨折的治療Ｂ型骨折：最理想的選擇是切開復位內固定術。

切開復位內固定術一般可采用鋼絲鋼纜、鋼板螺絲釘、異體皮質骨板，經(jīng)常是幾種(jǐzhǒnɡ)內固定材料聯(lián)合使用，還有一些特殊鋼板如鎖定鋼板。第二十六頁，共七十七頁。術后假體穩(wěn)定(wěndìng)骨折的治療

Ｃ型骨折：因骨折距假體比較遠，可同一般骨折的處理方法?？梢圆捎玫闹委煼椒òy人字石膏固定、牽引、切開復位內固定術?？紤]到現(xiàn)在(xiànzài)處理一般股骨干骨折和髁上骨折的原則，建議對此型骨折采用切開復位內固定治療。第二十七頁，共七十七頁。術后假體松動(sōngdòng)骨折的治療對假體松動的骨折進行內固定的同時(tóngshí)行翻修術已達成共識。翻修假體的選擇長柄非骨水泥(shuǐní)型遠端固定型假體長柄骨水泥型假體腫瘤型假體第二十八頁，共七十七頁。在翻修術中，由于髓腔內廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結果要遠不如初次置換那么好。而且當選用骨水泥型假體時，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進行翻修，可獲得良好臨床結果。對于股骨假體周圍骨折來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少(jiǎnshǎo)應力集中，因此非骨水泥型長柄遠端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。

第二十九頁，共七十七頁。異體皮質骨板在處理假體周圍骨折時無論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修(fānxiū)假體使用，均顯示了良好的臨床結果。由于其具有增加骨量、促進骨折愈合的優(yōu)點，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時是必不可少的。但異體皮質骨板在其與宿主骨整合過程中，會有不同程度的骨密度減弱，其機械力量最薄弱時發(fā)生在４～６個月，如在此期間骨折仍未愈合，會有異體骨板骨折的危險。

第三十頁，共七十七頁。異體皮質(pízhì)骨板捆綁第三十一頁，共七十七頁。術中骨折(gǔzhé)病例第三十二頁，共七十七頁。病例(bìnglì)一患者，男，40歲，股骨頸骨折術后5年并發(fā)(bìngfā)股骨頭壞死，行全髖置換術。術中脫位時并發(fā)

A3型骨折第三十三頁，共七十七頁。行環(huán)扎術第三十四頁，共七十七頁。病例(bìnglì)二患者(huànzhě)，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術，術中發(fā)生B1型骨折第三十五頁，共七十七頁。大段(dàduàn)異體骨移植第三十六頁，共七十七頁。大段(dàduàn)異體骨移植第三十七頁，共七十七頁。術后第三十八頁，共七十七頁。病例(bìnglì)三患者(huànzhě)，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術，術中打入假體時發(fā)生B3型骨折第三十九頁，共七十七頁。采用(cǎiyòng)環(huán)抱器固定第四十頁，共七十七頁。術中C臂機透視(tòushì)效果第四十一頁，共七十七頁。病例(bìnglì)四患者，女，50歲，因股骨頭壞死(huàisǐ)行全髖置換術，術中并發(fā)C3型骨折，行DCS固定病例(bìnglì)四第四十二頁，共七十七頁。術后假體周圍(zhōuwéi)骨折病例第四十三頁，共七十七頁。病例(bìnglì)一患者，女，74歲，人工(réngōng)股骨頭置換術后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。VANCOUVERB3型第四十四頁，共七十七頁。手術(shǒushù)入路手術(shǒushù)入路:后外側延長入路第四十五頁，共七十七頁。取出假體第四十六頁，共七十七頁。顯露(xiǎnlù)骨折端第四十七頁，共七十七頁。處理(chǔlǐ)骨折遠端第四十八頁，共七十七頁。處理(chǔlǐ)骨折近端第四十九頁，共七十七頁。骨折(gǔzhé)復位第五十頁，共七十七頁。髓腔處理(chǔlǐ)第五十一頁，共七十七頁。加長型假體普通(pǔtōng)假體髓腔銼打入加長型假體第五十二頁，共七十七頁。加用Cable-Ready系列(xìliè)鋼板及鋼纜第五十三頁，共七十七頁。植如入納米(nàmǐ)骨第五十四頁，共七十七頁。術后第五十五頁，共七十七頁。病例(bìnglì)二患者，男，70歲，人工(réngōng)髖關節(jié)置換術后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。VANCOUVERB2型第五十六頁，共七十七頁。術后第五十七頁，共七十七頁。病例(bìnglì)三患者(huànzhě)，女，72歲，人工髖關節(jié)置換術后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。VANCOUVERB1型第五十八頁，共七十七頁。術中第五十九頁，共七十七頁。術后LISS鋼板單皮質(pízhì)固定第六十頁，共七十七頁。病例(bìnglì)四患者，女，67歲，人工(réngōng)髖關節(jié)置換術后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERC型第六十一頁，共七十七頁。術后DCS固定(gùdìng)第六十二頁，共七十七頁。病例(bìnglì)五患者(huànzhě)，女，80歲，人工髖關節(jié)置換術后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型第六十三頁，共七十七頁。第六十四頁，共七十七頁。腫瘤(zhǒngliú)髖翻修第六十五頁，共七十七頁。病例(bìnglì)六

女，３７歲跌傷致左髖痛一周(yīzhōu)．Ｂ３型第六十六頁，共七十七頁。