2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-抗高血壓藥課程

第25章抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）

第一節(jié)概述1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓140/90mmHg。2.高血壓病因：遺傳因素(yīnsù)、精神因素(yīnsù)、環(huán)境因素(yīnsù)和飲食因素(yīnsù)等。涉及交感-腎上腺素系統(tǒng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)等。3.高血壓的危害和對(duì)策：心、腎、血管、腦的并發(fā)癥；對(duì)策：有效降壓，防止或減輕重要器官的損害4.高血壓治療原則：綜合措施，積極藥物治療。5.抗高血壓藥物分類(lèi)：P244，分5大類(lèi)。第一頁(yè)，共十八頁(yè)。1.利尿藥物：常用雙噻2.鈣通道阻滯劑：擴(kuò)血管類(lèi)。3.RAAS系統(tǒng)抑制藥物：

ACEI、AT1R（-）、腎素活性（-）4.交感神經(jīng)抑制藥物：中樞降壓藥物——可樂(lè)(kělè)定、利美尼定N1R（-）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥物——利血平腎上腺素受體阻斷劑

1R（-）、R（-），1和R（-）5.血管擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪、硝普納抗高血壓藥物(yàowù)分類(lèi)第二頁(yè)，共十八頁(yè)。第二節(jié)常用藥物一、利尿藥1.為基礎(chǔ)降壓藥，單用有效，但多合用。2.降壓原理未完全明了?？赡芘c排鈉利尿有關(guān)。3.主要用噻嗪類(lèi)利尿藥雙氫氯噻嗪宜小劑量給予(jǐyǔ)：12.5mg-25mg；可與任何抗高血壓藥合用。4.注意低血鉀?？芍卵脱窃龈?。

引噠帕胺：

不明顯影響血脂，高血壓伴血脂升高者優(yōu)。第三頁(yè)，共十八頁(yè)。二、鈣拮抗劑硝苯地平（nifedipine，心痛定）、尼群地平（nitredipine）、氨氯地平（amlodipine）和拉西地平（lacidipine）機(jī)理：主要阻斷L-型鈣通道,主要為二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。血管選擇性作用較高。用于各種程度的高血壓，兼有心絞痛、哮喘、糖尿病、腎和腦疾病(jíbìng)、高血壓者優(yōu)。

硝苯地平短效價(jià)廉、氨氯地平和拉西地平長(zhǎng)效價(jià)貴、尼群地平中間第四頁(yè)，共十八頁(yè)。三、受體阻斷劑非選擇性-blocker：普萘洛爾（propranolol）選擇性1-blocker：阿替洛爾（atenolol）和美多洛爾（metoprolol，貝他洛克）對(duì)-和-受體均阻斷：拉貝洛爾（labetalol）和卡維地洛（carvedilol）1.降壓原理與受體阻斷有關(guān)。包括：心臟，腦，腎臟，去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜，使心輸出量下降，外周交感張力降低，腎素和NA釋放減少。促進(jìn)PGI生成。2.適合于交感張力增高、腎素水平增高者及伴冠心病、偏頭痛、焦慮癥的高血壓病人。3.因首關(guān)效應(yīng)不同，注意因人調(diào)整劑量(jìliàng)。4.影響血脂，哮喘禁用。第五頁(yè)，共十八頁(yè)。四、血管(xuèguǎn)緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）卡托普利（captopril，開(kāi)博通），依那普利（enalapril），喹那普利（quinapril），…?！咀饔迷砑疤攸c(diǎn)】1.原理：抑制體內(nèi)AngII的生成，使其介導(dǎo)的作用減弱；阻遏緩激肽降解，使其介導(dǎo)的作用增強(qiáng)。2.作用與用途：降血壓，阻止和逆轉(zhuǎn)心血管損傷和組織重構(gòu)，保護(hù)腎臟(shènzàng)、增敏胰島素受體。合并糖尿病及胰島素抵抗、心衰、心梗者及腎性高血壓優(yōu)。3.不良反應(yīng)：首劑低血壓、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、高鉀、低血糖、腎功能損傷、殺胚作用、青霉胺反應(yīng)。4.Captopril含-SH，新一代無(wú)、高效、長(zhǎng)效、前體藥物（賴諾普利除外）。第六頁(yè)，共十八頁(yè)。五、AT1受體阻斷劑氯沙坦（losartan），纈沙坦（valsartan），厄貝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candesartan），…?！咀饔迷砑疤攸c(diǎn)】1.為AT1受體競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，有效阻斷AngII-AT1R介導(dǎo)的作用，AT2R介導(dǎo)的作用保留并可能增強(qiáng)。但無(wú)ACEI所致緩激肽增強(qiáng)效應(yīng)。長(zhǎng)期用藥(yònɡyào)可能存在AT1受體數(shù)目和對(duì)激動(dòng)劑親和力改變。2.坎地沙坦：用量小、強(qiáng)、長(zhǎng)、谷峰比值高(>80%)。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。六、中樞性降壓藥可樂(lè)定（clonidine）1.2受體和咪唑啉受體1（I1-R）激動(dòng)劑。大劑量對(duì)1受體也有激動(dòng)作用。

2受體：藍(lán)斑核和孤索核；外周神經(jīng)突觸前膜。

咪唑啉受體1：延髓嘴端腹外側(cè)(wàicè)區(qū)（rostralventrolateralmedulla）。2.廣泛藥理作用和應(yīng)用：降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制嗎啡戒斷癥狀和抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)。3.注意鎮(zhèn)靜、抑郁等不良反應(yīng)；三環(huán)類(lèi)丙咪嗪可以與其競(jìng)爭(zhēng)拮抗降壓作用利美尼定（rilmenidine）、莫索尼定（moxonidine）I1-R強(qiáng)、2R弱，降壓弱，鎮(zhèn)靜弱；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。第八頁(yè)，共十八頁(yè)。七、血管(xuèguǎn)平滑肌擴(kuò)張藥硝普鈉（sodiumnitroprusside）【特點(diǎn)】NO供體，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用快、強(qiáng)而短暫。心臟負(fù)荷減輕顯著。不穩(wěn)定(wěndìng)，宜臨用前配制，避光靜脈滴注。易出現(xiàn)反射性交感興奮，增加腎素分泌。僅用于嚴(yán)重高血壓急性控癥、麻醉中控制性低血壓、合并心衰者?？芍卵獫{氰化物或硫氰化物升高。肼屈嗪（hydralazine）【特點(diǎn)】擴(kuò)張小動(dòng)脈，不適于合并冠心病、心絞痛的患者?？芍录t斑樣狼瘡樣癥狀。第九頁(yè)，共十八頁(yè)。八、1受體阻斷(zǔduàn)

哌唑嗪（prazosin），特拉唑嗪（terazosin），多沙唑嗪（doxazosin）【特點(diǎn)】阻斷1受體，擴(kuò)張血管，降低動(dòng)脈阻力(zǔlì)，降壓確實(shí)可靠?；A(chǔ)降壓藥之一。腎素活性增加，反射性心率增加作用弱于擴(kuò)血管藥。對(duì)血脂代謝好首劑效應(yīng)是主要缺點(diǎn)。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。九、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯劑利血平（reserpine）【特點(diǎn)】老藥，不可逆性抑制中樞和外周神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡攝取(shèqǔ)和儲(chǔ)存單胺遞質(zhì)（NA、Adr、DA和5-HT）。作用廣泛（中樞和外周），慢、弱、久。目前僅在復(fù)方制劑中應(yīng)用。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。十、鉀通道(tōngdào)開(kāi)放劑米諾地爾（minoxidil）、吡那地爾（pinaxidil）、尼可地爾（nicorandil）機(jī)理：鉀通道開(kāi)放，促鉀外流、細(xì)胞膜超極化，細(xì)胞鈣內(nèi)流減少，血管(xuèguǎn)擴(kuò)張。特點(diǎn)：冠狀、胃腸、腦血管明顯，皮膚和腎作用小。第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。十一(Shí－Yī)、其他PGI2合成(héchéng)藥物：沙克太寧（cicletanine）。腎素抑制藥物：雷米克林（remikiren）。ET轉(zhuǎn)化酶抑制劑和ETR阻斷劑：bosentan。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。降壓藥物治療(zhìliáo)原則（1）個(gè)體化用藥（2）聯(lián)合用藥一般選用不同機(jī)制的藥物聯(lián)用（3）避免或減少(jiǎnshǎo)不良反應(yīng)（4）保護(hù)靶器官

◆逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物：ACE-I（或AT1受體阻滯劑）、鈣通道阻滯劑肯定有效，β-阻滯劑、α1-阻滯劑報(bào)道不一；血管擴(kuò)張劑、利尿劑否。

◆對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物： ACEI（或AT1受體阻斷劑）、鈣通道阻滯劑；β-阻滯劑和利尿藥作用不明顯。（5）平穩(wěn)降壓和持之以恒原則第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。本章要求1.掌握β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、ACEI的藥理作用、應(yīng)用和不良反應(yīng)；2.熟悉抗高血壓藥的分類(lèi)(fēnlèi)；可樂(lè)定、哌唑嗪和硝普納的藥理作用、應(yīng)用和不良反應(yīng)；抗高血壓藥選藥和應(yīng)用原則。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。ACEI的作用與血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ和緩激肽關(guān)系第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。

血管緊張素原腎素(+)

血管緊張素I

ACEI緩激肽降解失活(-)ACE

血管緊張素Ⅱ緩激肽AT1RAT2RB2R醛固酮釋放、血管收縮部分對(duì)抗AT1R血管擴(kuò)張、致痛、咳嗽兒茶酚胺釋放及敏感性的作用改善心臟血管重構(gòu)心血管肌細(xì)胞增殖(zēngzhí)肥大ACEI的作用與血管緊張素Ⅱ和緩激肽關(guān)系

糜酶ACEI的作用與血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ和緩激肽關(guān)系（受體）第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)