腎結石的診療常規(guī)課件

腎結石的治療

腎結石的治療

1治療選擇目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡取石術(PNL/PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(URL)、腹腔鏡取石術以及開放手術等。治療選擇2

1.體外沖擊波碎石(ESWL）

1.體外沖擊波碎石(ESWL）3由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結石的標準方法。

由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，4

禁忌證

目前，ESWL治療的禁忌癥包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。禁忌證目前，ESWL治療5ESWL的療效與結石大小、位置、化學成分以及解剖異常的關系ESWL的療效與結石大小、位置、化學成分以及解剖6結石的大小

結石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm的結石和鹿角形結石可采用經皮腎鏡取石術(PNL)或聯合應用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。結石的大小結石越大，需要再次治療的可能性就7結石的位置

腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。結石的位置8磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。結石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸9馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。解剖異常馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系10ESWL治療次數和治療間隔時間推薦ESWL治療次數不超過3～5次認為間隔的時間以10～14天為宜ESWL治療次數和治療間隔時間推薦ESWL治療次數不超過112.經皮腎鏡取石術(PNL)2.經皮腎鏡取石術(PNL)12國內從1992年開始采用“經皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術”，1998年提出有中國特點的微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，并應用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。背景國內從1992年開始采用“經皮腎微造瘺、二期輸13適應證

1)所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1．5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。

3)特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。適應證14禁忌證

1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。禁忌證115治療方案和原則1)經皮腎取石術(PNL)應在有條件的醫(yī)院施行推薦首選微造瘺PNL2)開展手術早期宜選擇簡單病例3)復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術處理4)合并腎功能不全者或腎積膿先行經皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石5)完全鹿角形腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數不宜過多(一般單側取石≤3次)，每次手術時間不宜過長，需視病人耐受程度而定。治療方案和原則1)經皮腎取石術(PNL16術前準備

術前準備與開放手術大致相同。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。

術前準備17手術步驟1)定位：采用B超或X線C臂機下定位。2)穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經后組腎盞入路，方向指向腎盂。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發(fā)生胸膜和腸管的損傷。3)擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、高壓球囊擴張器或金屬擴張器擴張。4)腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。放置雙J管和腎造瘺管較為安全

手術步驟1)定位：采用B超或X線C臂機下定位。18腎結石的診療常規(guī)課件19腎結石的診療常規(guī)課件20腎結石的診療常規(guī)課件21腎結石的診療常規(guī)課件22常見并發(fā)癥及其處理

主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發(fā)現，并做出符合外科原則的處理常見并發(fā)癥及其處理主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷233.輸尿管鏡取石術(URL)

逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(<2cm)和腎盞憩室結石取得了良好的效果。

3.輸尿管鏡取石術(URL)逆行輸尿管鏡24腎結石的診療常規(guī)課件25腎結石的診療常規(guī)課件26腎結石的診療常規(guī)課件27適應證1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結石(<2cm)。2)ESWL術后殘留的腎下盞結石。3)嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。4)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5)結石堅硬(如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等)，不利于ESWL治療。6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石適應證1)ESWL定位困難28禁忌證

1)不能控制的全身出血性疾病。2)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。3)未控制的泌尿道感染。4)嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。5)嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。禁忌證1)不能控制的全身出血性疾病。29術前準備1)術前準備與開放手術大致相同2)必須告知病人及其家屬手術主要是為了解除梗阻和結石對腎功能的損害，結石殘留在術前是難以預料的3)術前拍攝X線定位片，以確認結石位置。4)手術間常規(guī)配備X線透視和B超設備術前準備1)術前準備與開放手術大致相同30操作方法采用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導絲進入腎盞并找到結石。使用200μm激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成易排出的細小碎粒。操作方法采用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟31綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石可以作為ESWL和PNL的有益補充。綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸32逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素

1)結石的大小2)腎盂腎下盞夾角3)術者的技術熟練程度與臨床經驗。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素1)結石的大小335．開放性手術

開放性手術在腎結石治療中的運用已經顯著減少。在一些結石治療中心，腎結石病例中開放手術僅占1％～5．4％。5．開放性手術34適應證1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。2)ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發(fā)癥需開放手術處理。3)存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。適應證1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式35可供選擇的手術方式1)單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。2)腎盂腎實質聯合切開取石術。3)無萎縮性腎實質切開取石術。4)放射狀腎實質切開取石術。5)腎臟部分切除術和全切除術?？晒┻x擇的手術方式1)單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。36腎結石的診療常規(guī)課件37腎結石的診療常規(guī)課件38腎結石的診療常規(guī)課件39腎結石的診療常規(guī)課件40腎結石的診療常規(guī)課件41腎結石的診療常規(guī)課件42腎結石的診療常規(guī)課件43放射狀腎實質切開取石術放射狀腎實質切開取石術44

6．溶石治療

經皮化學溶石時至少應該有兩個腎造瘺管，目的是在對腎臟集合系統(tǒng)進行灌注時，避免和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內壓力升高所產生的危害。對于結石比較大的病例，在溶石治療時應留置輸尿管雙J管。

6．溶石治療經皮化學溶石時至少45

經皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留碎片，降低結石復發(fā)的危險性。這種治療方法也可作為胱氨酸結石的輔助治療手段。經皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留46

對于尿酸結石，口服溶石藥物是首選的治療措施。另外，碎石后再行溶石治療可提高溶石的速度，因而適用于較大的尿酸結石患者。對于尿酸結石，口服溶石藥物是首選的治療47溶石治療方法(1)感染性結石(2)胱氨酸結石(3)尿酸結石溶石治療方法(1)感染性結石487．特殊類型腎結石的治療7．特殊類型腎結石的治療49（1）鹿角形腎結石

鹿角形腎結石以單通道的經皮腎取石術有時無法清除所有結石，可以建立第二、第三條微創(chuàng)經皮腎通道，進行多通道碎石取石術。若無很好的條件和經驗開展PNL，鹿角形結石可采用開放性手術治療?？梢赃x擇的手術包括擴大的腎盂腎盞切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、復雜的放射狀腎實質切開術和低溫下的各種改良腎臟手術。（1）鹿角形腎結石鹿角形腎結石以單通道的經皮腎取石術有時無50(2)馬蹄腎腎結石：穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。(3)孤立腎腎結石：微創(chuàng)經皮腎造瘺只需將皮質腎通道擴張至14～18F，分二期手術較安全。(4)移植腎腎結石：推薦腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PNL治療。由于移植腎位于髂窩，位置表淺，經皮腎穿刺容易成功。(2)馬蹄腎腎結石：穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。51(6)盆腔腎腎結石：推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一般不宜采用，必要時可采取開放手術或腹腔鏡手術。

(7)海綿腎結石：可采用：ESWL、URL或PNL治療

(8)小兒腎結石：小兒腎結石一般可用ESWL治療(9)過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(6)盆腔腎腎結石：推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一52腎結石的診療常規(guī)課件53謝謝大家謝謝大家54

腎結石的治療

腎結石的治療

55治療選擇目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡取石術(PNL/PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(URL)、腹腔鏡取石術以及開放手術等。治療選擇56

1.體外沖擊波碎石(ESWL）

1.體外沖擊波碎石(ESWL）57由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結石的標準方法。

由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，58

禁忌證

目前，ESWL治療的禁忌癥包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。禁忌證目前，ESWL治療59ESWL的療效與結石大小、位置、化學成分以及解剖異常的關系ESWL的療效與結石大小、位置、化學成分以及解剖60結石的大小

結石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm的結石和鹿角形結石可采用經皮腎鏡取石術(PNL)或聯合應用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。結石的大小結石越大，需要再次治療的可能性就61結石的位置

腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。結石的位置62磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。結石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸63馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。解剖異常馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系64ESWL治療次數和治療間隔時間推薦ESWL治療次數不超過3～5次認為間隔的時間以10～14天為宜ESWL治療次數和治療間隔時間推薦ESWL治療次數不超過652.經皮腎鏡取石術(PNL)2.經皮腎鏡取石術(PNL)66國內從1992年開始采用“經皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術”，1998年提出有中國特點的微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，并應用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。背景國內從1992年開始采用“經皮腎微造瘺、二期輸67適應證

1)所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1．5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。

3)特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。適應證68禁忌證

1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。禁忌證169治療方案和原則1)經皮腎取石術(PNL)應在有條件的醫(yī)院施行推薦首選微造瘺PNL2)開展手術早期宜選擇簡單病例3)復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術處理4)合并腎功能不全者或腎積膿先行經皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石5)完全鹿角形腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數不宜過多(一般單側取石≤3次)，每次手術時間不宜過長，需視病人耐受程度而定。治療方案和原則1)經皮腎取石術(PNL70術前準備

術前準備與開放手術大致相同。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。

術前準備71手術步驟1)定位：采用B超或X線C臂機下定位。2)穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經后組腎盞入路，方向指向腎盂。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發(fā)生胸膜和腸管的損傷。3)擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、高壓球囊擴張器或金屬擴張器擴張。4)腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。放置雙J管和腎造瘺管較為安全

手術步驟1)定位：采用B超或X線C臂機下定位。72腎結石的診療常規(guī)課件73腎結石的診療常規(guī)課件74腎結石的診療常規(guī)課件75腎結石的診療常規(guī)課件76常見并發(fā)癥及其處理

主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發(fā)現，并做出符合外科原則的處理常見并發(fā)癥及其處理主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷773.輸尿管鏡取石術(URL)

逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(<2cm)和腎盞憩室結石取得了良好的效果。

3.輸尿管鏡取石術(URL)逆行輸尿管鏡78腎結石的診療常規(guī)課件79腎結石的診療常規(guī)課件80腎結石的診療常規(guī)課件81適應證1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結石(<2cm)。2)ESWL術后殘留的腎下盞結石。3)嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。4)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5)結石堅硬(如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等)，不利于ESWL治療。6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石適應證1)ESWL定位困難82禁忌證

1)不能控制的全身出血性疾病。2)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。3)未控制的泌尿道感染。4)嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。5)嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。禁忌證1)不能控制的全身出血性疾病。83術前準備1)術前準備與開放手術大致相同2)必須告知病人及其家屬手術主要是為了解除梗阻和結石對腎功能的損害，結石殘留在術前是難以預料的3)術前拍攝X線定位片，以確認結石位置。4)手術間常規(guī)配備X線透視和B超設備術前準備1)術前準備與開放手術大致相同84操作方法采用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導絲進入腎盞并找到結石。使用200μm激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成易排出的細小碎粒。操作方法采用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟85綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石可以作為ESWL和PNL的有益補充。綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸86逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素

1)結石的大小2)腎盂腎下盞夾角3)術者的技術熟練程度與臨床經驗。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素1)結石的大小875．開放性手術

開放性手術在腎結石治療中的運用已經顯著減少。在一些結石治療中心，腎結石病例中開放手術僅占1％～5．4％。5．開放性手術88適應證1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。2)ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發(fā)癥需開放手術處理。3)存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。適應證1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式89可供選擇的手術方式1)單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。2)腎盂腎實質聯合切開取石術。3)無萎縮性腎實質切開取石術。4)放射狀腎實質切開取石術。5)腎臟部分切除術和全切除術?？晒┻x擇的手術方式1)單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。90腎結石的診療常規(guī)課件91腎結石的診療常規(guī)課件92腎結石的診療常規(guī)課件93腎結石的診療常規(guī)課件94腎結石的診療常規(guī)課件95腎結石的診療常規(guī)課件96腎結石的診療常規(guī)