顱腦外傷課件

顱腦損傷craniocerebralinjury

1顱腦損傷craniocerebralinjury1目的要求1、熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是顱底骨折)診斷，治療原則。2、掌握原發(fā)性顱腦損傷(包括彌漫性軸索損傷)的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則。3、掌握各類型顱內血腫(特別是硬膜外血腫)發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，診斷和處理原則。5、熟悉腦損傷類型，發(fā)病機理，處理原則。2目的要求1、熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是2分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷3分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性:腦第一節(jié)：頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管多且被結締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散4第一節(jié)：頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)5頭皮血腫(scalphematoma)多因鈍器傷所致。5頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutaneoushematoma)產傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。6頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutane頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大觸診有波動感局部加壓包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫骨膜下血腫↓↓穿刺抽血↓7頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。

8頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。899頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關)。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。10頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，頭皮裂傷

（scalplaceration）

2022/11/2411頭皮裂傷

（scalplaceration）

頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時內，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT。12頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮12頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮?？垢腥尽AT。13頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉動的第二節(jié)：顱骨損傷skullinjury

顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結構改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折14第二節(jié)：顱骨損傷skullinjury顱骨骨折(frac顱骨骨折形成機制15顱骨骨折形成機制15顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。16顱蓋骨折(fractureofskullvault)一：顱底骨折(fractureofskullbase)

多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折17一：顱底骨折(fractureofskullbase)①顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。眶周皮下及球結膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經損傷(嗅神經、視神經)。18①顱前窩骨折(fractureofanteriorfo②顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經蝶竇)頸內動脈海錦竇漏:頸內動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。19②顱中窩骨折(fractureofmiddlefoss③顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)20③顱后窩骨折(fractureofposteriorf各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經損傷腦損傷顱內積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

額葉底部顳葉底部可有延髓

++—

21各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經損傷腦損傷顱內二：顱骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。輔助檢查：X線：可顯示骨折陷入顱內的深度。CT：不僅能了解骨折情況，而且能了解有無合并腦損傷。22二：顱骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或凹陷骨折手術處理原則是手術復位。手術指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術應謹慎，作好大出血輸血準備23凹陷骨折手術處理原則是手術復位。23凹陷骨折的修復手術操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術整復。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復位。凹陷骨折呈碎片無法復位或碎片刺入腦內者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內者，應切開硬腦膜探查，同時將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術24凹陷骨折的修復手術操作:242525第三節(jié)：腦損傷braininjury

幾個概念:

開放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對沖傷26第三節(jié)：腦損傷braininjury幾個概念:26一：閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。機理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。27一：閉合性腦損傷原因:27腦損傷機理顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內運動:直線和旋轉運動。直線運動:加速或減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點對側發(fā)生的腦損傷為對沖傷。旋轉運動:頭部旋轉時，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時腦組織內不同結構間也會產生剪切應力而損傷。胸部擠壓傷→胸內壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂。28腦損傷機理顱骨變形，骨折致腦損傷:28慣性力(彌散性腦損傷)29慣性力(彌散性腦損傷)29加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。30加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。3131減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。32減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。32減速運動腦損傷粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗33減速運動腦損傷粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到34343535擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。36擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷揮鞭性損傷當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。37揮鞭性損傷當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于胸內壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。38胸內壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內側傷灶39腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶39二：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷40二：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrogradeamnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。41腦震蕩(cerebralconcussion)腦震蕩為外彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)外力使腦扭曲變形，腦內產生剪刀力或牽引作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構改變。主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長時間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)與彌散性腦損傷難區(qū)別42彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)43434444腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內壓增高或腦疝。后期星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數周，多有外傷性腦萎縮。45腦挫裂傷(cerebralcontusionandla臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。46臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。46輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結構移位。。47輔助檢查腦脊液:CT、MRI474848原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：

1、意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，昏迷深，持續(xù)時間長。

2、呼吸功能紊亂：先深快，繼之慢淺，不規(guī)則，末期表現(xiàn)為Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。

3、瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對光反應無常，眼球位置不正或同向凝視。4、去大腦強直：傷后立即出現(xiàn)陣發(fā)性四肢伸肌強直，頸后仰成角弓反張狀，刺激時易發(fā)作。5、錐體束征：腱反射亢進、病理反射陽性，甚至自發(fā)性出現(xiàn)Barbinski征，嚴重時不出現(xiàn)。6、循環(huán)功能紊亂：脈數而弱、血壓低。7、其他：體溫調節(jié)障礙，應激性潰瘍出血，肺水腫。MR有助于明確診斷。49原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：49下丘腦損傷表現(xiàn)：常于彌漫性腦損傷并存，受傷早期即出現(xiàn)意識或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩，水電紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。50下丘腦損傷表現(xiàn)：50繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內血腫51繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)三：顱內血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫急性(3天內)、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)52三：顱內血腫(intracranialhematoma)最顱內血腫病理生理過程腦缺氧顱內血腫腦移位腦受壓腦疝顱內壓增高局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙腦水腫腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭53顱內血腫病理生理過程腦缺氧顱內血腫腦移位腦受壓腦疝顱內血腫分類54顱內血腫分類54硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于顳部。腦膜中動脈主干及其附近腦膜中動脈前支腦膜中動脈后支上矢狀竇橫竇腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動脈55硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:１、外傷史：ａ、直接暴力ｂ、骨折線走行２、意識障礙：

原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。

原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。

原發(fā)傷嚴重，持續(xù)昏迷56硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:１、外傷史：ａ、直接暴力ｂ、骨折線硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:３、瞳孔變化：早期動眼神經刺激，縮小，反應遲鈍晚期動眼神經麻痹，散大，反應消失。注意：a.原發(fā)性視神經損傷與動眼神經損傷鑒別b.與原發(fā)性動眼神經損傷鑒別４、錐體束征：５、生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高。６、ＣＴ檢查：內板與腦間有雙凸鏡形或平凸形高密度影。

定位、計算血腫量57硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:３、瞳孔變化：早期動眼神經刺激，縮小硬膜外血腫的CT表現(xiàn)58硬膜外血腫的CT表現(xiàn)58硬腦膜外血腫59硬腦膜外血腫592022/11/24602022/11/2360小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長線示錐體束61小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內血腫中最常見。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質血管。意識障礙嚴重，原發(fā)性昏迷時間第，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。CT見新月形或半月形影。一經確診盡早手術(鉆孔引流術)。62硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)63急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)63硬腦膜下血腫(大體)64硬腦膜下血腫(大體)64慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。65慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhemat雙側硬腦膜下慢性血腫(大體)66雙側硬腦膜下慢性血腫(大體)66慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)67慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)67腦內血腫(intracerebralhematoma,ICH)

腦內血腫(intracerebral:淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術清除血腫。腦室內出血與血腫:出血者遠較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。遲發(fā)性外傷性顱內血腫：定義。外傷當時血管受損，但尚未全層破裂。常見24h以內，6h時內發(fā)生最高，24h后發(fā)生最小。68腦內血腫(intracerebralhematoma,IC腦內血腫的CT表現(xiàn)69腦內血腫的CT表現(xiàn)69腦室內血腫的CT表現(xiàn)70腦室內血腫的CT表現(xiàn)70顱內血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內血腫血腫部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位的關系血腫多發(fā)生在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或對沖部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關系常伴有骨折，血腫在骨折處關系小，可無骨折，若有，多在對沖部位多有凹陷骨折或穿通傷意識障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至無昏迷漸深，少中間清醒出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網膜下腔出血較少，較輕范圍較廣71顱內血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內血四：開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?.切線傷2.盲管傷3.顱內反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷72四：開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。72火器73火器73五：腦損傷處理-重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害74五：腦損傷處理-重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早(一)病情觀察意識:傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動眼神經、視神經及腦干損傷所致。生命體征:先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經系統(tǒng)體征:對側肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結果、顱內壓監(jiān)測體征。復查CT指征:病情進行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)75(一)病情觀察意識:75瞳孔變化觀察兩側瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔形狀、大小、對光反應。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳。患側瞳孔散大，對側肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經、動眼神經損傷；眼球不能外展且復視→外展神經受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。76瞳孔變化觀察兩側瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。77格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)

睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應178格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)睜眼反應評分言語反應評分運動(二)特殊監(jiān)測①CT檢查：①傷后6小時以內的CT檢查如為陰性結果，不能排除遲發(fā)性顱內血腫可能，多次CT復查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫;②早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或顱內較小血腫，患者尚無明顯意識障礙加重，多次CT復查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等重要情況，有利于及時處理;③有助于非手術治療過程中或術后確定療效和需否改變治療方案，了解血腫的吸收、腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮等改變發(fā)生79(二)特殊監(jiān)測①CT檢查：79②顱內壓監(jiān)測用于一部分重型腦損傷有意識障礙的傷員。輔助診斷:ICP數值有助于占位病變加重時的早期診斷。ICP監(jiān)測使神經癥狀惡化前能進行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦室穿刺至少有利于CSF引流，降低顱內壓。ICP的數值使治療效果及時表現(xiàn)出來，指導臨床用藥。判斷預后：經各種積極治療顱內壓仍持續(xù)在5.33kPa(530mmH20)或更高，提示預后極差。

作為手術指征的參考:顱內壓呈進行性升高表現(xiàn)，有顱內血腫可能，提示需手術治療;顱內壓穩(wěn)定在2.67kPa(270mmH20)以下時，提示無需手術治療;80②顱內壓監(jiān)測用于一部分重型腦損傷有意識障礙的傷員。80(三)腦損傷的分級一、按傷情分級1、輕型：（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀（3）神經系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。81(三)腦損傷的分級一、按傷情分級812、中型（1）傷后昏迷6小時以內（2）有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者822、中型823、重型（1）傷后昏迷大于6h，意識障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。（3）T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。4、特重型833、重型83急性腦損傷的分級：二，GCS優(yōu)點：簡明科學，易于掌握，便于應用。缺點：未包括腦干反射，瞳孔大小反應，眼球位置及活動，顱內壓等內容。指

標Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正常可呈周期性不規(guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大兩側多變/不等散大固定瞳孔反應正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定84急性腦損傷的分級：二，GCS優(yōu)點：簡明科學，易于掌握，便于應一般處理一、輕型：1、留觀24h。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。85一般處理一、輕型：85二、中型：1、清醒者留觀48-72h，昏迷者住院。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理5、有病情加重，及時復查CT，做好隨時手術86二、中型：86三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內壓。5、加強昏迷病人的護理與治療。6、有手術指征者盡早手術。已有腦疝時，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術。87三、重型：87昏迷病人的護理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預防性應用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應用呼吸機。二、頭位與體位：頭高15-20??，定時翻身，預防褥瘡。三、營養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達高峰2-3W體重下降30%。2、時間3天內靜脈，3天后鼻飼。3、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質。四、尿潴留：導尿-泌尿系感染主要原因。嚴格無菌操作，會陰護理，膀胱沖洗，定期更換，長期導尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時解除顱內高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應用藥物，高壓氧。88昏迷病人的護理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細胞毒性腦水腫無效。3、過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。89腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油手術治療一、開放性腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭取在傷后6h內進行，在應用抗生素前提下72h內可縫合。90手術治療一、開放性腦損傷：90二、顱內血腫手術指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內壓大于2、7Kpa（270mmH2O）并進行性升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識障礙或顱內高壓癥狀，但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。5、非手術治療過程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。91二、顱內血腫手術指征1、意識障礙逐漸加深。91三、腦挫裂傷手術指征1、意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。92三、腦挫裂傷手術指征1、意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大常用手術方式1、血腫清除術。2、去骨瓣減壓術。3、鉆孔探查術。順序：顳前-額頂-眉弓上方-顳后-枕下。4、腦室引流術。5、鉆孔引流術。93常用手術方式1、血腫清除術。9394949595對癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、

顱內感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動：明確原因，相應處理，鎮(zhèn)靜劑應用。3、蛛網膜下腔出血：對癥治療，腰穿，應用尼莫地平等藥物。96對癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道4、外傷性癲癇：預防-----苯妥英鈉0、1tid

治療-----用藥完全控制后，服藥1-2年。5、消化道出血：質子泵抑制劑奧美拉唑40mg靜滴

H2受體拮抗劑雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩：尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005

垂體后葉素2.5-5單位皮下雙克、尿崩停等。974、外傷性癲癇：預防-----苯妥英鈉0、1tid7、急性神經源性肺水腫：見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難，咳出血性泡沫痰，肺部滿布水泡音，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。

治療：

（1）頭胸稍高位，雙下肢下垂，減少回心血流量。（2）氣管切開，保持呼吸道通暢。（3）清除泡沫，40%-60%的氧經過95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸機給予呼氣末正壓換氣，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地蘭靜注，增加心輸出量，改善肺循環(huán)，減輕肺水腫。987、急性神經源性肺水腫：見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難思考題：1，試述顱底骨折的鑒別，顱骨凹陷性骨折的手術適應癥2，腦挫裂傷與顱內血腫如何鑒別3，硬膜外血腫和硬膜下血腫如何鑒別4，試述腦挫裂傷與顱內血腫的手術適應癥5，如何對腦損傷進行分級6，如何進行GCS昏迷評分7，試述腦震蕩的臨床表現(xiàn)與處理8，何謂遲發(fā)性外傷性顱內血腫？99思考題：99顱腦損傷craniocerebralinjury

100顱腦損傷craniocerebralinjury1目的要求1、熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是顱底骨折)診斷，治療原則。2、掌握原發(fā)性顱腦損傷(包括彌漫性軸索損傷)的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則。3、掌握各類型顱內血腫(特別是硬膜外血腫)發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，診斷和處理原則。5、熟悉腦損傷類型，發(fā)病機理，處理原則。101目的要求1、熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是2分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷102分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性:腦第一節(jié)：頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管多且被結締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散103第一節(jié)：頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)104頭皮血腫(scalphematoma)多因鈍器傷所致。5頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutaneoushematoma)產傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。105頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫(subcutane頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大觸診有波動感局部加壓包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫骨膜下血腫↓↓穿刺抽血↓106頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。

107頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。81089頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關)。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。109頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，頭皮裂傷

（scalplaceration）

2022/11/24110頭皮裂傷

（scalplaceration）

頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時內，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT。111頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮12頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。抗感染、TAT。112頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉動的第二節(jié)：顱骨損傷skullinjury

顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結構改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折113第二節(jié)：顱骨損傷skullinjury顱骨骨折(frac顱骨骨折形成機制114顱骨骨折形成機制15顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。115顱蓋骨折(fractureofskullvault)一：顱底骨折(fractureofskullbase)

多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折116一：顱底骨折(fractureofskullbase)①顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)?？糁芷は录扒蚪Y膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經損傷(嗅神經、視神經)。117①顱前窩骨折(fractureofanteriorfo②顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經蝶竇)頸內動脈海錦竇漏:頸內動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。118②顱中窩骨折(fractureofmiddlefoss③顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)119③顱后窩骨折(fractureofposteriorf各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經損傷腦損傷顱內積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

額葉底部顳葉底部可有延髓

++—

120各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經損傷腦損傷顱內二：顱骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。輔助檢查：X線：可顯示骨折陷入顱內的深度。CT：不僅能了解骨折情況，而且能了解有無合并腦損傷。121二：顱骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或凹陷骨折手術處理原則是手術復位。手術指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術應謹慎，作好大出血輸血準備122凹陷骨折手術處理原則是手術復位。23凹陷骨折的修復手術操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術整復。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復位。凹陷骨折呈碎片無法復位或碎片刺入腦內者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內者，應切開硬腦膜探查，同時將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術123凹陷骨折的修復手術操作:2412425第三節(jié)：腦損傷braininjury

幾個概念:

開放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對沖傷125第三節(jié)：腦損傷braininjury幾個概念:26一：閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。機理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。126一：閉合性腦損傷原因:27腦損傷機理顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內運動:直線和旋轉運動。直線運動:加速或減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點對側發(fā)生的腦損傷為對沖傷。旋轉運動:頭部旋轉時，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時腦組織內不同結構間也會產生剪切應力而損傷。胸部擠壓傷→胸內壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂。127腦損傷機理顱骨變形，骨折致腦損傷:28慣性力(彌散性腦損傷)128慣性力(彌散性腦損傷)29加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。129加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。13031減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。131減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。32減速運動腦損傷粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗132減速運動腦損傷粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到1333413435擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。135擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷揮鞭性損傷當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。136揮鞭性損傷當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于胸內壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。137胸內壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內側傷灶138腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶39二：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷139二：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrogradeamnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。140腦震蕩(cerebralconcussion)腦震蕩為外彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)外力使腦扭曲變形，腦內產生剪刀力或牽引作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構改變。主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長時間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)與彌散性腦損傷難區(qū)別141彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)1424314344腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內壓增高或腦疝。后期星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數周，多有外傷性腦萎縮。144腦挫裂傷(cerebralcontusionandla臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。145臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴重者持續(xù)長期昏迷。46輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結構移位。。146輔助檢查腦脊液:CT、MRI4714748原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：

1、意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，昏迷深，持續(xù)時間長。

2、呼吸功能紊亂：先深快，繼之慢淺，不規(guī)則，末期表現(xiàn)為Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。

3、瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對光反應無常，眼球位置不正或同向凝視。4、去大腦強直：傷后立即出現(xiàn)陣發(fā)性四肢伸肌強直，頸后仰成角弓反張狀，刺激時易發(fā)作。5、錐體束征：腱反射亢進、病理反射陽性，甚至自發(fā)性出現(xiàn)Barbinski征，嚴重時不出現(xiàn)。6、循環(huán)功能紊亂：脈數而弱、血壓低。7、其他：體溫調節(jié)障礙，應激性潰瘍出血，肺水腫。MR有助于明確診斷。148原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：49下丘腦損傷表現(xiàn)：常于彌漫性腦損傷并存，受傷早期即出現(xiàn)意識或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩，水電紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。149下丘腦損傷表現(xiàn)：50繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內血腫150繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)三：顱內血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫急性(3天內)、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)151三：顱內血腫(intracranialhematoma)最顱內血腫病理生理過程腦缺氧顱內血腫腦移位腦受壓腦疝顱內壓增高局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙腦水腫腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭152顱內血腫病理生理過程腦缺氧顱內血腫腦移位腦受壓腦疝顱內血腫分類153顱內血腫分類54硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于顳部。腦膜中動脈主干及其附近腦膜中動脈前支腦膜中動脈后支上矢狀竇橫竇腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動脈154硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:１、外傷史：ａ、直接暴力ｂ、骨折線走行２、意識障礙：

原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。

原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。

原發(fā)傷嚴重，持續(xù)昏迷155硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:１、外傷史：ａ、直接暴力ｂ、骨折線硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:３、瞳孔變化：早期動眼神經刺激，縮小，反應遲鈍晚期動眼神經麻痹，散大，反應消失。注意：a.原發(fā)性視神經損傷與動眼神經損傷鑒別b.與原發(fā)性動眼神經損傷鑒別４、錐體束征：５、生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高。６、ＣＴ檢查：內板與腦間有雙凸鏡形或平凸形高密度影。

定位、計算血腫量156硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:３、瞳孔變化：早期動眼神經刺激，縮小硬膜外血腫的CT表現(xiàn)157硬膜外血腫的CT表現(xiàn)58硬腦膜外血腫158硬腦膜外血腫592022/11/241592022/11/2360小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長線示錐體束160小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內血腫中最常見。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質血管。意識障礙嚴重，原發(fā)性昏迷時間第，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。CT見新月形或半月形影。一經確診盡早手術(鉆孔引流術)。161硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)162急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)63硬腦膜下血腫(大體)163硬腦膜下血腫(大體)64慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。164慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhemat雙側硬腦膜下慢性血腫(大體)165雙側硬腦膜下慢性血腫(大體)66慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)166慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)67腦內血腫(intracerebralhematoma,ICH)

腦內血腫(intracerebral:淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術清除血腫。腦室內出血與血腫:出血者遠較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。遲發(fā)性外傷性顱內血腫：定義。外傷當時血管受損，但尚未全層破裂。常見24h以內，6h時內發(fā)生最高，24h后發(fā)生最小。167腦內血腫(intracerebralhematoma,IC腦內血腫的CT表現(xiàn)168腦內血腫的CT表現(xiàn)69腦室內血腫的CT表現(xiàn)169腦室內血腫的CT表現(xiàn)70顱內血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內血腫血腫部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位的關系血腫多發(fā)生在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或對沖部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關系常伴有骨折，血腫在骨折處關系小，可無骨折，若有，多在對沖部位多有凹陷骨折或穿通傷意識障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至無昏迷漸深，少中間清醒出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網膜下腔出血較少，較輕范圍較廣170顱內血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內血四：開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?.切線傷2.盲管傷3.顱內反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷171四：開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。72火器172火器73五：腦損傷處理-重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害173五：腦損傷處理-重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早(一)病情觀察意識:傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動眼神經、視神經及腦干損傷所致。生命體征:先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經系統(tǒng)體征:對側肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結果、顱內壓監(jiān)測體征。復查CT指征:病情進行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)174(一)病情觀察意識:75瞳孔變化觀察兩側瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔形狀、大小、對光反應。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓韧咨⒋螅瑢戎w癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經、動眼神經損傷；眼球不能外展且復視→外展神經受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。175瞳孔變化觀察兩側瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。176格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)

睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應1177格拉斯哥昏迷分級(GCS計分)睜眼反應評分言語反應評分運動(二)特殊監(jiān)測①CT檢查：①傷后6小時以內的CT檢查如為陰性結果，不能排除遲發(fā)性顱內血腫可能，多次CT復查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫;②早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或顱內較小血腫，患者尚無明顯意識障礙加重，多次CT復查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等重要情況，有利于及時處理;③有助于非手術治療過程中或術后確定療效和需否改變治療方案，了解血腫的吸收、腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮等改變發(fā)生178(二)特殊監(jiān)測①CT檢查：79②顱內壓監(jiān)測用于一部分重型腦損傷有意識障礙的傷員。輔助診斷:ICP數值有助于占位病變加重時的早期診斷。ICP監(jiān)測使神經癥狀惡化前能進行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦室穿刺至少有利于CSF引流，降低顱內壓。ICP的數值使治療效果及時表現(xiàn)出來，指導臨床用藥。判斷預后：經各種積極治療顱內壓仍持續(xù)在5.33kPa(530mmH20)或更高，提示預后極差。

作為手術指征的參考:顱內壓呈進行性升高表現(xiàn)，有顱內血腫可能，提示需手術治療;顱內壓穩(wěn)定在2.67kPa(270mmH20)以下時，提示無需手術治療;179②顱內壓監(jiān)測用于一部分重型腦損傷有意識障礙的傷員。80(三)腦損傷的分級一、按傷情分級1、輕型：（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀（3）神經系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。180(三)腦損傷的分級一、按傷情分級812、中型（1）傷后昏迷6小時以內（2）有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者1812、中型823、重型（1）傷后昏迷大于6h，意識障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。（3）T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。4、特重型1823、重型83急性腦損傷的分級：二