胰腺疾病病人的護(hù)理課件

胰腺疾病病人的護(hù)理

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李明麗胰腺疾病病人的護(hù)理本次講課內(nèi)容胰腺的解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎（自學(xué)）胰島素瘤胰腺癌和壺腹周圍癌本次講課內(nèi)容胰腺的解剖生理概要胰腺的解剖特點(diǎn)

胰腺屬腹膜后器官，橫臥于第1～2腰椎體前，分頭、頸、體、尾四部分。胰頭較膨大嵌入十二指腸內(nèi)，胰尾抵達(dá)脾門,前上方是胃，下方為橫結(jié)腸。胰腺的血供及淋巴非常豐富.胰頭血供，胰腺體尾部血供胰腺的解剖特點(diǎn)胰腺屬腹膜后器官，橫臥于第1～胰管與副胰管胰腺輸出管道：胰管，（主、副（少數(shù)人有））。1：十二指腸大乳頭2：十二指腸小乳頭3：胰管4：副胰管5：胰管二級分支6：胰管三級分支胰管與副胰管胰腺輸出管道：胰管，（主、副（少數(shù)人有））。1：胰管與膽總管關(guān)系胰管與膽總管關(guān)系胰腺的生理功能包括內(nèi)分泌功能和外分泌功能兩部分。胰腺的生理功能內(nèi)分泌功能功能單位：胰島細(xì)胞組成和分泌產(chǎn)物：

B細(xì)胞—胰島素（50%）A細(xì)胞—胰高血糖素（20%）D細(xì)胞—生長抑素G細(xì)胞—促胃液素PP細(xì)胞—胰腺多肽內(nèi)分泌功能外分泌功能功能單位：腺泡細(xì)胞（胰消化酶）及導(dǎo)管細(xì)胞(水、電解質(zhì)）分泌產(chǎn)物：胰液

量（無色、無臭、低稠度的堿性液體）胰液的組成：水、碳酸氫鈉、消化酶胰消化酶包括糖水解酶類、蛋白水解酶類、脂肪水解酶類及核酸水解酶類等。外分泌功能急性胰腺炎

AcutePancreatitis急性胰腺炎

AcutePancreatitis概要定義：是指胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，引起胰腺組織自身及周圍臟器產(chǎn)生消化，出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。常見的急腹癥之一，不僅損傷胰腺本身及周圍，同時(shí)常導(dǎo)致全身重要臟器功能的改變，故對其治療至今仍是難題。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)。輕癥以水腫為主，預(yù)后好；重癥以出血、壞死為主，一旦出現(xiàn)出血、壞死，常發(fā)生壞死組織的繼發(fā)感染、發(fā)展為全身膿毒血癥，預(yù)后差概要定義：是指胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，引起胰病因：復(fù)雜1.膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見的病因，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。（1）膽道梗阻致壓力高，膽汁逆流入胰管（2）Oddi括約肌松弛，腸液返流入胰管，腸激酶激活胰酶（3）膽道炎癥擴(kuò)散激活胰酶。2.過量飲酒及暴飲暴食（1）酒精直接損害腺泡細(xì)胞，間接刺激胰液分泌增多及Oddi括約肌痙攣（2）暴飲暴食短時(shí)內(nèi)大量食糜入十二指腸，引起乳頭水腫及壺腹括約肌痙攣，同時(shí)胰液、膽汁大量分泌，致排出不暢。3.十二指腸液返流內(nèi)含腸激酶激活胰酶4.創(chuàng)傷:膽胰胃脾手術(shù)及外傷直接或間接損傷胰腺，尤其ERCP術(shù)5.其他因素：病毒（腮腺炎病毒、肝炎病毒、柯薩奇病毒）、細(xì)菌感染（沙門菌、鏈球菌、傷寒桿菌）、藥物（噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、磺胺類）、高脂血癥、高鈣血癥、代謝因素、內(nèi)分泌、遺傳等。6.少數(shù)病人最終找不到病因，被稱為特發(fā)性急性胰腺炎。病因：復(fù)雜1.膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見的病因，占50%以上，稱為病理生理正常消化酶分2種，有活性及無活性（以酶原或前體形式存在），入腸后被首先激活胰蛋白酶原，其作用下在激活其他消化酶。胰管內(nèi)正常含胰蛋白酶抑制物質(zhì)，可滅活有活性的酶；并且胰腺導(dǎo)管上皮有粘多糖保護(hù)；大部分酶以酶原形式存在；正常的胰腺、膽管、十二指腸之間及胰腺實(shí)質(zhì)及導(dǎo)管之間都有一定的壓力梯度不會異常返流；Oddi括約肌及胰管括約肌都可防止腸液返流。當(dāng)膽汁、胰液排出受阻、返流、胰管壓力高致胰腺導(dǎo)管破裂，胰酶被激活而消化胰腺，使充血、水腫、急性炎癥反應(yīng)。繼續(xù)發(fā)展或一開始即大量胰腺細(xì)胞破壞，致胰腺及周圍組織廣泛出血、壞死。炎癥、壞死產(chǎn)物、消化酶可通過血液和淋巴輸送至全身，多臟器功能不全。可有被膜下出血、血腫、腹水、皂化斑、胃腸道出血、水腫、休克等。病理生理正常消化酶分2種，有活性及無活性（以酶原或前體形式存臨床表現(xiàn)------癥狀一、癥狀1.腹痛：首發(fā)、主要癥狀，誘因。部位、程度、性質(zhì)，胃腸解痙劑輕癥可緩解，重癥無效。加重因素。腹痛位置與病變部位有關(guān)，胰頭部以右上腹為主，右肩放射；胰尾部以左上腹為主，左肩部放射；累及全胰則全腹痛束帶狀腰背部疼痛。為包膜腫脹、化學(xué)物質(zhì)刺激、胰膽管痙攣所致2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹。與腹痛并存，吐后脹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐十二指腸內(nèi)容物及少數(shù)有咖啡色液體。腹脹與炎癥反應(yīng)及大量滲出致腸梗阻及腸麻痹有關(guān)3.開始體溫38攝氏度左右，為組織損傷產(chǎn)物引起的機(jī)體反應(yīng)；如膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或胰腺壞死組織并發(fā)感染時(shí)常有寒戰(zhàn)高熱，38.5度以上4.低血壓或休克：重癥時(shí)發(fā)生，可并發(fā)消化道出血，激活的酶對全身的影響及大量滲出液導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減所致。少數(shù)人突然上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙、及全身代謝功能紊亂，稱為暴發(fā)性胰腺炎臨床表現(xiàn)------癥狀一、癥狀臨床表現(xiàn)------體征二、體征1.腹膜炎(1）輕癥為左上腹為主的輕度腹膜炎體征，左腰背部輕度叩擊痛，很少出現(xiàn)彌漫性腹膜炎（2）重癥時(shí)有不同程度的休克癥狀及全腹部彌漫性腹膜炎體征。明顯腹膜刺激征、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失2.皮下出血（1）腰部、季肋部、腹部大片皮膚瘀斑成Grey-Turner癥（2）臍周皮膚瘀斑—Cullen癥。為外溢的胰液外滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血致3.水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡

可脫水、低血鉀、酸堿中毒、低鈣血癥、血糖升高4.膽管受壓時(shí)出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)------體征二、體征輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查:淀粉酶升高程度與病變程度不成正比1.血淀粉酶：發(fā)病3h內(nèi)↑，24h高峰，5天正常。

＞3倍最高正常值具有診斷意義2.尿淀粉酶：受尿量影響。24h開始↑，48h高峰，1～2周正常＞正常值上限有意義3.胰源性胸腹水中的淀粉酶增高利于診斷4.血鈣↓，程度與臨床嚴(yán)重程度平行，如低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。5.血糖暫時(shí)性↑，持續(xù)空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良6.動脈血?dú)夥治鲋匾从乘釅A平衡及電解質(zhì)情況，同時(shí)診斷呼吸功能不全，動脈氧分壓降至8Kpa（60mmHg）以下，考慮ARDS輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查:淀粉酶升高程度與病變程度不成正尿淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶急性胰腺炎的輔助檢查（二）二、影像學(xué)檢查1.腹部B超：胰腺腫脹、腹水、膽道情況因腹脹影響檢查結(jié)果。輕癥胰腺腫脹呈弱回聲，重癥出血壞死為強(qiáng)回聲，故對重癥時(shí)協(xié)助診斷價(jià)值差2.胸、腹部X線平片：胃腸脹氣、膈肌升高、胸腔積液急性胰腺炎的輔助檢查（二）二、影像學(xué)檢查急性胰腺炎的輔助檢查（二）3.腹部CT：有重要診斷價(jià)值。輕癥見腺體彌漫腫大密度不均，周邊不規(guī)則，有滲出；重癥見胰周脂肪間隙消失，如加上質(zhì)地不均、液化、蜂窩狀低密度區(qū)，提示胰腺出血壞死。急性胰腺炎的輔助檢查（二）3.腹部CT：有重要診斷價(jià)值。輕癥診斷1.輕癥：臨床癥狀、體征及明顯升高的淀粉酶測定2.重癥：癥狀體征、增強(qiáng)CT、腹腔穿刺血性滲出合并高含量淀粉酶診斷1.輕癥：臨床癥狀、體征及明顯升高的淀粉酶測定內(nèi)科處理原則一、非手術(shù)治療，適于無繼發(fā)感染者的輕型患者，目的是減少分泌，防止感染及多器官功能障礙，即“胰腺休息方法”1.禁飲食及胃腸減壓—減少腺體分泌，得到休息，減輕胃腸道癥狀2.靜脈補(bǔ)液—防治休克3.營養(yǎng)支持—視病情予胃腸道內(nèi)及外營養(yǎng)4.鎮(zhèn)靜及止痛及解痙劑—禁止應(yīng)用嗎啡5.抑制胰腺分泌及抗胰酶療法—奧曲肽、施他寧、西咪替丁、生長抑素及烏司他丁6.抗菌藥應(yīng)用，防治感染—數(shù)小時(shí)內(nèi)可合并感染，故一經(jīng)診斷立即使用抗生素。早期是選用針對腸道移位細(xì)菌及對胰腺滲透性好的抗生素（環(huán)丙沙星、甲硝唑等）、待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再作調(diào)整7.中藥治—恢復(fù)胃腸道功能8.腹腔灌洗—置管、灌洗、引流，將大量胰酶及滲出物稀釋并排出體外內(nèi)科處理原則一、非手術(shù)治療，適于無繼發(fā)感染者的輕型患者，目的外科治療原則一、手術(shù)適應(yīng)癥：1.壞死并繼發(fā)感染2.保守治療無效，病情惡化3.膽源性胰腺炎4.重癥胰腺炎24小時(shí)保守治療無效，多器官功能障礙不改善5.合并腸瘺及胰腺假性囊腫6.不能排除其他外科急腹癥二、手術(shù)1.對多臟器功能不全繼續(xù)惡化者：清除胰腺及周圍壞死組織及腹腔內(nèi)和腹膜后大量含毒素及消化酶的液體，并腹腔引流2.膽源性胰腺炎：同時(shí)解除膽道梗阻，暢通引流3.胰腺壞死感染：清除壞死組織和膿液，放置引流管，同時(shí)需胃造瘺及空腸造瘺，以利于胃腸減壓、引流胃酸以減少胰腺分泌及給予營養(yǎng)支持4.胰腺周膿腫：經(jīng)腹膜后引流，5.假性囊腫繼發(fā)感染：穿刺置管引流外科治療原則一、手術(shù)適應(yīng)癥：急性胰腺炎護(hù)理（一）

一、減輕及控制疼痛：1.禁飲食，胃腸減壓2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗胰酶、及解痙止痛藥3.協(xié)助變換舒適體位，4.按摩腰背部二、維持體液平衡：1.密切觀察病人生命體征、意識、皮膚顏色溫度彈性、尿量2.迅速建立2條靜脈通路，補(bǔ)液，注意速度，順序3.準(zhǔn)確記錄出入量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.發(fā)生休克時(shí)及時(shí)補(bǔ)液、保暖、吸氧、搶救三、給予營養(yǎng)支持：觀察評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及病情，給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)急性胰腺炎護(hù)理（一）

一、減輕及控制疼痛：急性胰腺炎護(hù)理（二）

四、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.多器官功能障礙（1）ARDS:觀察呼吸，監(jiān)測血?dú)夥治?，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道護(hù)理（2）急性腎衰：觀察記錄每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量，應(yīng)用碳酸氫鈉、利尿劑、血液透析2.感染（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：翻身、咳痰、口護(hù)、會護(hù)、體溫、白細(xì)胞（2）引流管的護(hù)理：妥善固定；保持通暢；觀察并記錄顏色、性狀及量；預(yù)防感染，無菌操作沖管及換管；保護(hù)皮膚；分清名稱，做好標(biāo)記（3）腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意無菌操作及滴注時(shí)的溫度、速度、濃度（4）用抗菌藥物3.出血觀察生命體征、嘔吐物、排泄物、引流液、并做好相關(guān)護(hù)理；應(yīng)用止血藥物；做好手術(shù)準(zhǔn)備4.胰瘺、膽瘺、腸瘺觀察傷口及引流，顏色性狀異常時(shí)化驗(yàn)淀粉酶確定瘺；做好引流管護(hù)理、保護(hù)皮膚、分別相應(yīng)處理5.心理支持急性胰腺炎護(hù)理（二）

四、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理急性胰腺炎的健康教育1.指導(dǎo)病人及家屬正確認(rèn)識，預(yù)防復(fù)發(fā)。出院6周內(nèi)，避免勞累2.膽源性的原因引起的，病情穩(wěn)定，全身情況允許及早治療膽道疾病3.戒酒，規(guī)律飲食，低脂、清淡4.遵醫(yī)囑服藥及掌握服藥須知5.治療相關(guān)疾?。禾悄虿?、高脂血癥6.學(xué)會自我觀察，定期隨訪急性胰腺炎的健康教育1.指導(dǎo)病人及家屬正確認(rèn)識，預(yù)防復(fù)發(fā)。出慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）典型臨床表現(xiàn)：

五聯(lián)征腹痛

胰腺鈣化

胰腺假性囊腫

脂肪瀉

糖尿病是各種原病變，胰管狹窄及擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退因所致的胰腺實(shí)質(zhì)階段性或彌漫性漸進(jìn)性炎癥與纖維性。慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）典型臨床表現(xiàn)：慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）輔助檢查：CT示胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊緣清楚的囊性低密度影，水樣密度。部分病人可見鈣化，表現(xiàn)為沿胰管分布的斑點(diǎn)狀鈣化，是特征性表現(xiàn)。左腎筋膜常有增厚，胰管常有不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺可有萎縮。慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）輔助檢查：CT示胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）胰腺鈣化

假性囊腫慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）胰腺鈣化假性囊腫慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）治療：病因治療：戒酒、治療膽道疾病等。對癥治療:手術(shù)治療：慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）治療：胰島素瘤insulinoma源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病20～50歲，男性多，95%為良性，多單發(fā)少數(shù)多發(fā)，可發(fā)生于胰腺各部。直徑一般在1.0～2.5cm。因分泌胰島素過多引起一系列表現(xiàn)胰島素瘤insulinoma源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病20～胰島素瘤的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)性低血糖：低血糖造成腦能量不足，表現(xiàn)為頭痛，復(fù)視，抑郁，焦慮，人格改變，智力減退，癡呆，精神錯(cuò)亂，癲癇發(fā)作或昏迷等。2.低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放證：出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速，乏力，饑餓，３.攝入葡萄糖后迅速緩解癥狀，長期發(fā)作越頻越重可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害胰島素瘤的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)性低血糖：低血糖造成腦能量不足，表胰島素瘤的輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查（定性診斷）1.Whipple,s三聯(lián)征具有重要診斷意義，可判斷癥狀是否由低血糖引起（1）發(fā)作性低血糖癥（2）發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L（3）進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖后癥狀迅速緩解2.反復(fù)空腹血糖均低于2.2mmol/L3.測定血清胰島素水平：禁食后癥狀發(fā)作時(shí)血清胰島素水平升高，大于25U/L（正常值小于24U/L）4.空腹血胰島素濃度與葡萄糖濃度比值測定：病人禁食一夜，胰島素（μu/ml）與血糖（mg/dl)的比值稱為胰島素釋放指數(shù)，大于0.4（正常值小于0.3）可協(xié)助診斷。如僅有低血糖或高胰島素血癥應(yīng)注意加以鑒別，如糖攝入不足或丟失過度、內(nèi)源性胰島素生成或轉(zhuǎn)化異常等5.葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線6.饑餓試驗(yàn)：簡單可靠。病人在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖發(fā)作，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即采血同時(shí)測定血糖和胰島素，并立即注射葡萄糖后中止試驗(yàn)胰島素瘤的輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查（定性診斷）胰島素瘤輔助檢查（二）二、影像學(xué)（定位診斷）1.B超：術(shù)前確診率不高，術(shù)中定位準(zhǔn)確2.CT及MRI：可顯示直徑大于1cm的腫瘤3.近年來超聲內(nèi)鏡開始用于小的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的定位，陽性率85%4.選擇性腹腔動脈造影：可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的腫瘤，陽性為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率75%5.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采集脾靜脈血測定胰島素水平，做出曲線，峰值部位可能是腫瘤所在部位。陽性率達(dá)90%以上胰島素瘤輔助檢查（二）二、影像學(xué)（定位診斷）強(qiáng)化CT病灶明顯強(qiáng)化，呈高密度。強(qiáng)化CT病灶明顯強(qiáng)化，呈高密度。胰島素瘤的診斷病史＋癥狀＋體征輔助檢查胰島素瘤的診斷病史＋癥狀＋體征胰島素瘤的治療原則一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，包括1.腫瘤摘除術(shù)2.腫瘤＋轉(zhuǎn)移灶切除3.有胰島細(xì)胞增生癥者需切除胰腺大部分4.無法手術(shù)者藥物治療，改善低血糖癥狀，如二氮嗪、奧曲肽、干擾素等5.術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖變化，以判斷腫瘤切除后有無殘留。一般于術(shù)晨測空腹血糖、術(shù)中找到腫瘤再測血糖、切除腫瘤后分別于30、45、60分鐘內(nèi)測血糖值，如血糖升高達(dá)術(shù)前基礎(chǔ)值的一倍或上升到5.6mmol/L，則可認(rèn)為切除完全6.術(shù)后部分病人反跳性高血糖：術(shù)前B細(xì)胞受抑制，為立即恢復(fù)正常分泌，加上手術(shù)創(chuàng)傷所致，一般持續(xù)2周，應(yīng)使用胰島素使血糖維持正常范圍胰島素瘤的治療原則一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，包括胰島素瘤的護(hù)理1.心理護(hù)理：講明疾病的危害及手術(shù)的必要性，取得配合2.飲食指導(dǎo)：提醒病人按時(shí)加餐，盡量避免癥狀發(fā)作，減少對腦組織的損害，同時(shí)向病人及家屬講解低血糖癥狀及急救知識3.術(shù)后按時(shí)監(jiān)測血糖，血糖高時(shí)及時(shí)應(yīng)用胰島素；血糖低時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，對癥治療胰島素瘤的護(hù)理1.心理護(hù)理：講明疾病的危害及手術(shù)的必要性，取胰島素瘤的健康教育1.加強(qiáng)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖食物2.指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察低血糖癥狀，病人發(fā)作時(shí)及時(shí)提供含糖食品并及時(shí)就醫(yī)胰島素瘤的健康教育1.加強(qiáng)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌概述：常見、惡性程度高，我國發(fā)病逐年上升，男多于女，好發(fā)于40歲以上。胰頭癌占70～80%。特點(diǎn)是早期診斷率不高，出現(xiàn)癥狀往往已屬晚期，中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后差，如何提高早期診斷是改善本病預(yù)后的重要課題二、壺腹周圍癌概述：是指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。三、以上二者臨床上有很多共同之處，不同之處為壺腹周圍癌惡性程度低，臨床癥狀出現(xiàn)早，易于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，預(yù)后較胰腺癌好胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌概述：常見、惡性程度高，我國發(fā)病胰腺癌和壺腹周圍癌病因尚不清楚，可能與吸煙、高蛋白飲食、高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素有關(guān)胰腺癌和壺腹周圍癌病因尚不清楚，可能與吸煙、高蛋白飲食、高脂胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，因膽道、胰管梗阻壓力增高致進(jìn)行性加重的上腹部鈍痛、脹痛，腰背部放射，一般止痛藥無法緩解。2.黃疸：二者區(qū)別胰頭癌由癌腫侵及或壓迫膽總管所致。進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢，濃茶尿，大便陶土色。壺腹周圍癌早期可出現(xiàn)黃疸，可隨腫瘤脫落有波動，成波浪式改變3.消化道癥狀：因膽汁胰液排出受阻所致。食欲不振，上腹飽脹，消化不良，便秘及腹瀉，惡心嘔吐及消化道出血4.消瘦和乏力：因攝入少、吸收障礙、癌腫消耗、疼痛影響睡眠所致?？砂樨氀偷鞍籽Y等營養(yǎng)不良5.其他：繼發(fā)感染致發(fā)熱；肝大，膽囊增大，上腹腫塊，腹水，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，因膽胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化：膽道梗阻時(shí)膽紅素及堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，少數(shù)人空腹及餐后血糖升高2.血、尿淀粉酶可一過性升高，尿膽紅素陽性3.血清學(xué)標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖類抗原（CA19—9)、可升高胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查二、影像學(xué)檢查1.X線：可檢查十二指腸局部粘膜皺襞異常，充盈缺損，不規(guī)則等2.B超：可發(fā)現(xiàn)2cm以上的腫瘤，膽囊增大，膽管擴(kuò)張，及肝臟情況3.CT：能清楚顯示腫瘤及相鄰器官情況4.ERCP：直接觀察十二指腸乳頭部病變，造影可顯示胰膽管，并可活檢及置管術(shù)前減黃5.PTC：顯示膽道情況，可引流膽汁減黃6.選擇性動脈造影：可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對判斷根治性手術(shù)的可行性有一定意義三、細(xì)胞學(xué)檢查收集胰液查找癌細(xì)胞或細(xì)針穿刺病變組織涂片性細(xì)胞血檢查胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查二、影像學(xué)檢查胰腺癌胰腺癌壺腹癌壺腹癌胰腺癌及壺腹周圍癌的治療手術(shù)切除最有效一、根治性手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)。范圍包括切除胰頭，肝總管以下膽管（包括膽囊），遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸，同時(shí)清除淋巴結(jié)，行膽、胰腺、胃腸重建。二、姑息性手術(shù)，內(nèi)引流術(shù)，適于不能切除的癌腫。膽腸吻合、伴十二指腸梗阻者可一并實(shí)施胃—空腸吻合三、輔助治療：介入，放療，化療，免疫療法，中藥治療胰腺癌及壺腹周圍癌的治療手術(shù)切除最有效胰腺疾病病人的護(hù)理課件胰腺癌及壺腹周圍癌的常規(guī)護(hù)理一、心理護(hù)理：大多40歲左右，家庭負(fù)擔(dān)重，難以接受，手術(shù)機(jī)會少，預(yù)后差，不良情緒及缺乏信心，應(yīng)多溝通，理解，充分表達(dá)感受二、疼痛護(hù)理三、改善營養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持。高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食；可給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)；黃疸者補(bǔ)充維生素K1，補(bǔ)充白蛋白胰腺癌及壺腹周圍癌的常規(guī)護(hù)理一、心理護(hù)理：大多40歲左右，家胰腺癌及周圍壺腹癌的常見并發(fā)癥的護(hù)理（一）一、術(shù)后出血：1.密切觀察：生命體征、傷口有無滲血、引流液的顏色、量及性狀、有無消化道出血2.準(zhǔn)確記錄出入量3.常規(guī)補(bǔ)充維生素K和C，防止出血4.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物5.如有休克征象，緊急搶救；大出血時(shí)及時(shí)輸血、輸液、應(yīng)用止血藥，必要時(shí)緊急手術(shù)探查止血胰腺癌及周圍壺腹癌的常見并發(fā)癥的護(hù)理（一）一、術(shù)后出血：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（二）二、防治感染1.術(shù)前3天服用腸道抗生素，預(yù)防感染2.術(shù)前行腸道準(zhǔn)備:2天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸3.術(shù)后應(yīng)用抗生素4.換藥及引流管注意無菌操作，引流性狀異常及時(shí)通知醫(yī)生處理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（二）二、防治感染常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）三、胰瘺1.常于術(shù)后1周發(fā)生2.表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)腹脹，發(fā)熱，腹腔引流液及刀口滲液為清亮液體，其中測得淀粉酶3.給予持續(xù)負(fù)壓吸引，保持有效引流4.注意保護(hù)皮膚5.遵醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素6.輸注白蛋白，提高愈合能力并對癥治療發(fā)熱7.必要時(shí)手術(shù)常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）三、胰瘺常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四、膽瘺1.多發(fā)生于術(shù)后5～10天2.表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹肌緊張，腹膜刺激征；T管引流量突然減少，同時(shí)腹腔引流出或刀口滲出膽汁樣液體。3.保持T管及腹腔引流管通暢，做好觀察記錄4.B超定位下腹腔置管引流，5.加強(qiáng)支持治療，如輸注白蛋白、血漿、降低發(fā)熱、應(yīng)用生長抑素、改善肝功能藥物應(yīng)用6.必要時(shí)手術(shù)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四、膽瘺常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（五）五、控制血糖1.應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖水平2.高血糖者應(yīng)用胰島素3.低血糖者適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（五）五、控制血糖健康教育1.年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、食欲減退、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)注意對胰腺作進(jìn)一步檢查2.飲食宜少量多餐，以均衡飲食為主3.按計(jì)劃放療或化療。期間定期查肝腎功能及血常規(guī)4.術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，如出血異常癥狀及時(shí)就診健康教育1.年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹本次課復(fù)習(xí)題1.熟悉急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查2.掌握急性胰腺炎的處理原則及護(hù)理3.熟悉胰島素瘤的臨床表現(xiàn)4.掌握胰島素瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查5.熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查、治療原則6.掌握胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)和護(hù)理本次課復(fù)習(xí)題1.熟悉急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查胰腺疾病病人的護(hù)理課件急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查⑴血、尿淀粉酶

①正常值：血〈120IU/L，尿〈640IU/L。②了解血尿淀粉酶在胰腺炎病人血中變化規(guī)律。③血、尿淀粉酶升高非胰腺炎特有。④血、尿淀粉酶升高的幅度與病情不一定呈正相關(guān)。急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查⑴血、尿淀粉酶1，胰腺炎性疾病①

急性胰腺炎②慢性胰腺炎（胰管結(jié)石）③胰腺結(jié)核1，胰腺炎性疾?、偌毙砸认傺滓认偌膊〔∪说淖o(hù)理課件重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療（續(xù)）手術(shù)目的：清除壞死組織、處理并發(fā)癥、引流感染性液體手術(shù)方式：前路引流；后上腰腹膜外引流；腹腔灌洗；腹腔鏡；

EST；規(guī)則性胰切除。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療（續(xù)）手術(shù)目的：重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療總的原則：個(gè)體化，晚期手術(shù)。手術(shù)指征：1，來勢兇猛，病情發(fā)展快，伴有多器官功能損害，雖經(jīng)積極搶救，病情繼續(xù)惡化者。2，壞死組織繼發(fā)感染。3，合并膽道疾?。毙阅懺葱砸认傺啄懙拦Ｗ璩掷m(xù)存在）。4，胰腺胰周膿腫形成。5，不能排除胃腸道穿孔、AOSC等急腹癥。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療總的原則：個(gè)體化，晚期重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（二）7，防治感染:奎諾酮類、頭孢或泰能（感染機(jī)制、細(xì)菌移位、血胰屏障）8，改善胰腺微循環(huán)：丹參、生脈、低右9，重要臟器功能的維護(hù)（ICU）10，中藥治療：益、活、清、下11，持續(xù)血液濾過12，免疫調(diào)節(jié)治療（內(nèi)毒素單抗、TNF單抗、IL-1受體拮抗劑、

PAF拮抗劑、PGE2、PGI2、氧自由基清除劑等）重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（二）7，防治感染:奎諾酮類、頭孢重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（一）1，禁食2，基礎(chǔ)療法（維持水、電解質(zhì)、酸堿、血糖等的穩(wěn)定）3，對癥止痛4，胃腸減壓5，抑酶治療施他寧6mg+NS20ml24h靜脈泵入善寧0.3mgIHQ8h6，營養(yǎng)支持治療（TPN、EN、TEN）重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（一）1，禁食急性胰腺炎并發(fā)癥休克多器官功能損害（肺、腎、胃腸、肝、腦等）消化道穿孔出血感染、膿腫假性囊腫急性胰腺炎并發(fā)癥休克重癥急性胰腺炎（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多（>16×109/L），血糖升高（>11、1mmol/L），血鈣降低<1、87mmol/L），血尿素氮及肌酐升高，PaO2下降（<8Kpaor60mmHg），出現(xiàn)急性腎功能衰竭、ARDS、DIC。重癥急性胰腺炎（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：重癥急性胰腺炎除具有輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可擴(kuò)及全腹，呈彌漫性腹膜炎，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失；體溫38、50C以上；增強(qiáng)CT提示胰腺有不規(guī)則低密度壞死灶，胰周大量滲出；出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝障礙，如脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、上消化道出血，甚至意識模糊或昏迷；腹腔穿刺液呈血性；重癥急性胰腺炎除具有輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可擴(kuò)及全輕癥急性胰腺炎表現(xiàn)為上腹痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐；上腹部明顯壓痛，輕度肌緊張，輕度腹脹；體溫38OC左右；腹腔穿刺液為淡黃色；血尿淀粉酶增高；CT提示胰腺略腫脹伴胰周少量滲出液。輕癥急性胰腺炎表現(xiàn)為上腹痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐；上急性胰腺炎病情嚴(yán)重性評估⑴

Ranson（1974）入院時(shí)：①年齡>55歲，②WBC>16×109/L，③血糖>11.1mmol/L，④LDH>5.85μmol.S-1/L，⑤SGOT>50Fracnkel單位。最初48小時(shí)內(nèi)：⑥紅細(xì)胞壓跡減少0.10（10%以上），⑦血鈣<2.0mmol/L，⑧PaO2<8KPa。⑨堿缺失>4mmol/L，⑩BUN>1.79mmol/L，(11)體液喪失>6L。少于3項(xiàng)為輕型，3~5項(xiàng)為重型，超過5~7項(xiàng)者幾乎全部死亡。急性胰腺炎病情嚴(yán)重性評估⑴

Ranson（1974）入急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查（續(xù)）⑵血清脂肪酶及淀粉酶的同工酶⑶B超了解胰及胰周積液膿腫，膽道情況。床旁監(jiān)測指導(dǎo)手術(shù)。⑷CT、MRI造影劑增強(qiáng)CT判斷壞死。⑸血常規(guī)⑹胸、腹部平片⑺腹穿腹液的性質(zhì)對診斷和鑒別診斷有幫助。急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查（續(xù)）⑵血清脂肪酶及淀粉酶急性胰腺炎的診斷（二）

體征⑴腹膜炎按病變的嚴(yán)重程度不同，可出現(xiàn)從上腹或左上腹的局部壓痛到全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等不同程度的腹膜炎體征。⑵腰肋部腫脹、觸痛腹膜后侵犯者常見。⑶出血征象左腰部（Grey-Turner征）、臍部（Cullen征）青紫色斑，甚至DIC。⑷鞏膜黃染⑸腹部包塊常見于網(wǎng)膜囊大量積液、胰腺假性囊腫、胰周膿腫等時(shí)。急性胰腺炎的診斷（二）

體征⑴腹膜炎按病變的嚴(yán)重程度不同急性胰腺炎的診斷（一）

癥狀⑴腹痛常有飲食誘因，起始于中上腹或上腹偏左，較劇烈，可向腰背部放射。⑵腹脹早期為反射性腸麻痹引起，腹膜后炎癥刺激腹腔神經(jīng)叢抑制腸蠕動，腹腔積液加重腹脹。⑶惡心、嘔吐與腹痛伴發(fā)，較頻繁，為胃十二指腸內(nèi)容物，可有咖啡樣物。⑷可有黃疸膽石、膽道蛔蟲等異物，腫大的胰頭壓迫膽道，肝功受損等均可引起。⑸發(fā)熱早期可能為非感染性，380C左右，合并感染后可致高熱。⑹休克表現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、呼吸急促、尿量減少、末梢循環(huán)不良、神志改變等。急性胰腺炎的診斷（一）

癥狀⑴腹痛常有飲食誘因，起始于發(fā)病機(jī)制與病理生理（七）

急性胰腺炎的病理過程病程分為三期：急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。全身感染期：2周—2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時(shí)間為2—3月，或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。發(fā)病機(jī)制與病理生理（七）

急性胰腺炎的病理過程病程分為三期：發(fā)病機(jī)制與病理生理（六）

急性胰腺炎繼發(fā)感染⑴80%的胰腺炎病人死亡與之有關(guān)。⑵繼發(fā)感染的機(jī)制——細(xì)菌易位（bacterialtranslocation，BT）。⑶BT的原因：①機(jī)體免疫力下降；②腸粘膜屏障作用減弱；③腸道菌群失調(diào)。發(fā)病機(jī)制與病理生理（六）

急性胰腺炎繼發(fā)感染⑴80%的胰腺發(fā)病機(jī)制與病理生理（五）

兩個(gè)重要概念⑴全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）——凡滿足下列指標(biāo)中的兩項(xiàng)，并能排除其他已知的偏離基礎(chǔ)值的急性病因者：①T<360C或>380C；②P>90bpm；③R>20bpm，或PaCO2<32mmHg（7.5KPα）；④WBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚細(xì)胞>10%。感染性和非感染性因素均可引起SIRS，其本質(zhì)是機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為促炎細(xì)胞因子的異常增多，以及中性粒細(xì)胞的過度激活。⑵多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS）——急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。發(fā)病機(jī)制與病理生理（五）

兩個(gè)重要概念⑴全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)病機(jī)制與病理生理（四）共同通道學(xué)說（1901Opie）發(fā)病機(jī)制與病理生理（四）共同通道學(xué)說（1901Opie）發(fā)病機(jī)制與病理生理（三）

急性胰腺炎是一個(gè)可累及全身多器官系統(tǒng)的疾病急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征缺血—再灌注損傷？？？多器官功能不全綜合征（MODS）多器官衰竭（MOF）發(fā)病機(jī)制與病理生理（三）

急性胰腺炎是一個(gè)可累及全身多器官系發(fā)病機(jī)制與病理生理（二）胰酶激活過程：致病因素？胰蛋白酶原激活

彈力蛋白酶磷脂酶A（溶血卵磷脂）脂肪酶

出血、壞死細(xì)胞壞死脂肪壞死急性胰腺炎的各種病理表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制與病理生理（二）胰酶激活過程：發(fā)病機(jī)制與病理生理（一）

（尚未完全闡明）胰腺自我保護(hù)機(jī)制：①酶原的形式存在；②血和胰液中的胰酶抑制物；③胰管表面的粘多糖保護(hù)層；④腺泡細(xì)胞的新陳代謝。發(fā)病機(jī)制與病理生理（一）

（尚未完全闡明）胰腺自我保護(hù)機(jī)制：3，內(nèi)分泌腫瘤①胰島素瘤②胃泌素瘤③胰高血糖素瘤④血管活性腸肽瘤⑤生長抑素瘤⑥非功能性胰島細(xì)胞瘤⑦類癌和類癌綜合征⑧多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤3，內(nèi)分泌腫瘤①胰島素瘤2，外分泌腫瘤①胰腺癌（胰頭癌、胰體尾癌、胰腺囊腺癌）②胰腺囊腺瘤③胰腺肉瘤④壺腹部癌2，外分泌腫瘤①胰腺癌（胰頭癌、胰體尾癌、胰腺囊腺癌）胰腺疾病病人的護(hù)理

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李明麗胰腺疾病病人的護(hù)理本次講課內(nèi)容胰腺的解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎（自學(xué)）胰島素瘤胰腺癌和壺腹周圍癌本次講課內(nèi)容胰腺的解剖生理概要胰腺的解剖特點(diǎn)

胰腺屬腹膜后器官，橫臥于第1～2腰椎體前，分頭、頸、體、尾四部分。胰頭較膨大嵌入十二指腸內(nèi)，胰尾抵達(dá)脾門,前上方是胃，下方為橫結(jié)腸。胰腺的血供及淋巴非常豐富.胰頭血供，胰腺體尾部血供胰腺的解剖特點(diǎn)胰腺屬腹膜后器官，橫臥于第1～胰管與副胰管胰腺輸出管道：胰管，（主、副（少數(shù)人有））。1：十二指腸大乳頭2：十二指腸小乳頭3：胰管4：副胰管5：胰管二級分支6：胰管三級分支胰管與副胰管胰腺輸出管道：胰管，（主、副（少數(shù)人有））。1：胰管與膽總管關(guān)系胰管與膽總管關(guān)系胰腺的生理功能包括內(nèi)分泌功能和外分泌功能兩部分。胰腺的生理功能內(nèi)分泌功能功能單位：胰島細(xì)胞組成和分泌產(chǎn)物：

B細(xì)胞—胰島素（50%）A細(xì)胞—胰高血糖素（20%）D細(xì)胞—生長抑素G細(xì)胞—促胃液素PP細(xì)胞—胰腺多肽內(nèi)分泌功能外分泌功能功能單位：腺泡細(xì)胞（胰消化酶）及導(dǎo)管細(xì)胞(水、電解質(zhì)）分泌產(chǎn)物：胰液

量（無色、無臭、低稠度的堿性液體）胰液的組成：水、碳酸氫鈉、消化酶胰消化酶包括糖水解酶類、蛋白水解酶類、脂肪水解酶類及核酸水解酶類等。外分泌功能急性胰腺炎

AcutePancreatitis急性胰腺炎

AcutePancreatitis概要定義：是指胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，引起胰腺組織自身及周圍臟器產(chǎn)生消化，出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。常見的急腹癥之一，不僅損傷胰腺本身及周圍，同時(shí)常導(dǎo)致全身重要臟器功能的改變，故對其治療至今仍是難題。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)。輕癥以水腫為主，預(yù)后好；重癥以出血、壞死為主，一旦出現(xiàn)出血、壞死，常發(fā)生壞死組織的繼發(fā)感染、發(fā)展為全身膿毒血癥，預(yù)后差概要定義：是指胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，引起胰病因：復(fù)雜1.膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見的病因，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。（1）膽道梗阻致壓力高，膽汁逆流入胰管（2）Oddi括約肌松弛，腸液返流入胰管，腸激酶激活胰酶（3）膽道炎癥擴(kuò)散激活胰酶。2.過量飲酒及暴飲暴食（1）酒精直接損害腺泡細(xì)胞，間接刺激胰液分泌增多及Oddi括約肌痙攣（2）暴飲暴食短時(shí)內(nèi)大量食糜入十二指腸，引起乳頭水腫及壺腹括約肌痙攣，同時(shí)胰液、膽汁大量分泌，致排出不暢。3.十二指腸液返流內(nèi)含腸激酶激活胰酶4.創(chuàng)傷:膽胰胃脾手術(shù)及外傷直接或間接損傷胰腺，尤其ERCP術(shù)5.其他因素：病毒（腮腺炎病毒、肝炎病毒、柯薩奇病毒）、細(xì)菌感染（沙門菌、鏈球菌、傷寒桿菌）、藥物（噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、磺胺類）、高脂血癥、高鈣血癥、代謝因素、內(nèi)分泌、遺傳等。6.少數(shù)病人最終找不到病因，被稱為特發(fā)性急性胰腺炎。病因：復(fù)雜1.膽道疾病：國內(nèi)最常見的病因，占50%以上，稱為病理生理正常消化酶分2種，有活性及無活性（以酶原或前體形式存在），入腸后被首先激活胰蛋白酶原，其作用下在激活其他消化酶。胰管內(nèi)正常含胰蛋白酶抑制物質(zhì)，可滅活有活性的酶；并且胰腺導(dǎo)管上皮有粘多糖保護(hù)；大部分酶以酶原形式存在；正常的胰腺、膽管、十二指腸之間及胰腺實(shí)質(zhì)及導(dǎo)管之間都有一定的壓力梯度不會異常返流；Oddi括約肌及胰管括約肌都可防止腸液返流。當(dāng)膽汁、胰液排出受阻、返流、胰管壓力高致胰腺導(dǎo)管破裂，胰酶被激活而消化胰腺，使充血、水腫、急性炎癥反應(yīng)。繼續(xù)發(fā)展或一開始即大量胰腺細(xì)胞破壞，致胰腺及周圍組織廣泛出血、壞死。炎癥、壞死產(chǎn)物、消化酶可通過血液和淋巴輸送至全身，多臟器功能不全。可有被膜下出血、血腫、腹水、皂化斑、胃腸道出血、水腫、休克等。病理生理正常消化酶分2種，有活性及無活性（以酶原或前體形式存臨床表現(xiàn)------癥狀一、癥狀1.腹痛：首發(fā)、主要癥狀，誘因。部位、程度、性質(zhì)，胃腸解痙劑輕癥可緩解，重癥無效。加重因素。腹痛位置與病變部位有關(guān)，胰頭部以右上腹為主，右肩放射；胰尾部以左上腹為主，左肩部放射；累及全胰則全腹痛束帶狀腰背部疼痛。為包膜腫脹、化學(xué)物質(zhì)刺激、胰膽管痙攣所致2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹。與腹痛并存，吐后脹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐十二指腸內(nèi)容物及少數(shù)有咖啡色液體。腹脹與炎癥反應(yīng)及大量滲出致腸梗阻及腸麻痹有關(guān)3.開始體溫38攝氏度左右，為組織損傷產(chǎn)物引起的機(jī)體反應(yīng)；如膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或胰腺壞死組織并發(fā)感染時(shí)常有寒戰(zhàn)高熱，38.5度以上4.低血壓或休克：重癥時(shí)發(fā)生，可并發(fā)消化道出血，激活的酶對全身的影響及大量滲出液導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減所致。少數(shù)人突然上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙、及全身代謝功能紊亂，稱為暴發(fā)性胰腺炎臨床表現(xiàn)------癥狀一、癥狀臨床表現(xiàn)------體征二、體征1.腹膜炎(1）輕癥為左上腹為主的輕度腹膜炎體征，左腰背部輕度叩擊痛，很少出現(xiàn)彌漫性腹膜炎（2）重癥時(shí)有不同程度的休克癥狀及全腹部彌漫性腹膜炎體征。明顯腹膜刺激征、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失2.皮下出血（1）腰部、季肋部、腹部大片皮膚瘀斑成Grey-Turner癥（2）臍周皮膚瘀斑—Cullen癥。為外溢的胰液外滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血致3.水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡

可脫水、低血鉀、酸堿中毒、低鈣血癥、血糖升高4.膽管受壓時(shí)出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)------體征二、體征輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查:淀粉酶升高程度與病變程度不成正比1.血淀粉酶：發(fā)病3h內(nèi)↑，24h高峰，5天正常。

＞3倍最高正常值具有診斷意義2.尿淀粉酶：受尿量影響。24h開始↑，48h高峰，1～2周正常＞正常值上限有意義3.胰源性胸腹水中的淀粉酶增高利于診斷4.血鈣↓，程度與臨床嚴(yán)重程度平行，如低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。5.血糖暫時(shí)性↑，持續(xù)空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良6.動脈血?dú)夥治鲋匾从乘釅A平衡及電解質(zhì)情況，同時(shí)診斷呼吸功能不全，動脈氧分壓降至8Kpa（60mmHg）以下，考慮ARDS輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查:淀粉酶升高程度與病變程度不成正尿淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶急性胰腺炎的輔助檢查（二）二、影像學(xué)檢查1.腹部B超：胰腺腫脹、腹水、膽道情況因腹脹影響檢查結(jié)果。輕癥胰腺腫脹呈弱回聲，重癥出血壞死為強(qiáng)回聲，故對重癥時(shí)協(xié)助診斷價(jià)值差2.胸、腹部X線平片：胃腸脹氣、膈肌升高、胸腔積液急性胰腺炎的輔助檢查（二）二、影像學(xué)檢查急性胰腺炎的輔助檢查（二）3.腹部CT：有重要診斷價(jià)值。輕癥見腺體彌漫腫大密度不均，周邊不規(guī)則，有滲出；重癥見胰周脂肪間隙消失，如加上質(zhì)地不均、液化、蜂窩狀低密度區(qū)，提示胰腺出血壞死。急性胰腺炎的輔助檢查（二）3.腹部CT：有重要診斷價(jià)值。輕癥診斷1.輕癥：臨床癥狀、體征及明顯升高的淀粉酶測定2.重癥：癥狀體征、增強(qiáng)CT、腹腔穿刺血性滲出合并高含量淀粉酶診斷1.輕癥：臨床癥狀、體征及明顯升高的淀粉酶測定內(nèi)科處理原則一、非手術(shù)治療，適于無繼發(fā)感染者的輕型患者，目的是減少分泌，防止感染及多器官功能障礙，即“胰腺休息方法”1.禁飲食及胃腸減壓—減少腺體分泌，得到休息，減輕胃腸道癥狀2.靜脈補(bǔ)液—防治休克3.營養(yǎng)支持—視病情予胃腸道內(nèi)及外營養(yǎng)4.鎮(zhèn)靜及止痛及解痙劑—禁止應(yīng)用嗎啡5.抑制胰腺分泌及抗胰酶療法—奧曲肽、施他寧、西咪替丁、生長抑素及烏司他丁6.抗菌藥應(yīng)用，防治感染—數(shù)小時(shí)內(nèi)可合并感染，故一經(jīng)診斷立即使用抗生素。早期是選用針對腸道移位細(xì)菌及對胰腺滲透性好的抗生素（環(huán)丙沙星、甲硝唑等）、待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再作調(diào)整7.中藥治—恢復(fù)胃腸道功能8.腹腔灌洗—置管、灌洗、引流，將大量胰酶及滲出物稀釋并排出體外內(nèi)科處理原則一、非手術(shù)治療，適于無繼發(fā)感染者的輕型患者，目的外科治療原則一、手術(shù)適應(yīng)癥：1.壞死并繼發(fā)感染2.保守治療無效，病情惡化3.膽源性胰腺炎4.重癥胰腺炎24小時(shí)保守治療無效，多器官功能障礙不改善5.合并腸瘺及胰腺假性囊腫6.不能排除其他外科急腹癥二、手術(shù)1.對多臟器功能不全繼續(xù)惡化者：清除胰腺及周圍壞死組織及腹腔內(nèi)和腹膜后大量含毒素及消化酶的液體，并腹腔引流2.膽源性胰腺炎：同時(shí)解除膽道梗阻，暢通引流3.胰腺壞死感染：清除壞死組織和膿液，放置引流管，同時(shí)需胃造瘺及空腸造瘺，以利于胃腸減壓、引流胃酸以減少胰腺分泌及給予營養(yǎng)支持4.胰腺周膿腫：經(jīng)腹膜后引流，5.假性囊腫繼發(fā)感染：穿刺置管引流外科治療原則一、手術(shù)適應(yīng)癥：急性胰腺炎護(hù)理（一）

一、減輕及控制疼痛：1.禁飲食，胃腸減壓2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗胰酶、及解痙止痛藥3.協(xié)助變換舒適體位，4.按摩腰背部二、維持體液平衡：1.密切觀察病人生命體征、意識、皮膚顏色溫度彈性、尿量2.迅速建立2條靜脈通路，補(bǔ)液，注意速度，順序3.準(zhǔn)確記錄出入量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.發(fā)生休克時(shí)及時(shí)補(bǔ)液、保暖、吸氧、搶救三、給予營養(yǎng)支持：觀察評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及病情，給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)急性胰腺炎護(hù)理（一）

一、減輕及控制疼痛：急性胰腺炎護(hù)理（二）

四、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.多器官功能障礙（1）ARDS:觀察呼吸，監(jiān)測血?dú)夥治觯匾獣r(shí)氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道護(hù)理（2）急性腎衰：觀察記錄每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量，應(yīng)用碳酸氫鈉、利尿劑、血液透析2.感染（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：翻身、咳痰、口護(hù)、會護(hù)、體溫、白細(xì)胞（2）引流管的護(hù)理：妥善固定；保持通暢；觀察并記錄顏色、性狀及量；預(yù)防感染，無菌操作沖管及換管；保護(hù)皮膚；分清名稱，做好標(biāo)記（3）腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意無菌操作及滴注時(shí)的溫度、速度、濃度（4）用抗菌藥物3.出血觀察生命體征、嘔吐物、排泄物、引流液、并做好相關(guān)護(hù)理；應(yīng)用止血藥物；做好手術(shù)準(zhǔn)備4.胰瘺、膽瘺、腸瘺觀察傷口及引流，顏色性狀異常時(shí)化驗(yàn)淀粉酶確定瘺；做好引流管護(hù)理、保護(hù)皮膚、分別相應(yīng)處理5.心理支持急性胰腺炎護(hù)理（二）

四、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理急性胰腺炎的健康教育1.指導(dǎo)病人及家屬正確認(rèn)識，預(yù)防復(fù)發(fā)。出院6周內(nèi)，避免勞累2.膽源性的原因引起的，病情穩(wěn)定，全身情況允許及早治療膽道疾病3.戒酒，規(guī)律飲食，低脂、清淡4.遵醫(yī)囑服藥及掌握服藥須知5.治療相關(guān)疾病：糖尿病、高脂血癥6.學(xué)會自我觀察，定期隨訪急性胰腺炎的健康教育1.指導(dǎo)病人及家屬正確認(rèn)識，預(yù)防復(fù)發(fā)。出慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）典型臨床表現(xiàn)：

五聯(lián)征腹痛

胰腺鈣化

胰腺假性囊腫

脂肪瀉

糖尿病是各種原病變，胰管狹窄及擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退因所致的胰腺實(shí)質(zhì)階段性或彌漫性漸進(jìn)性炎癥與纖維性。慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）典型臨床表現(xiàn)：慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）輔助檢查：CT示胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊緣清楚的囊性低密度影，水樣密度。部分病人可見鈣化，表現(xiàn)為沿胰管分布的斑點(diǎn)狀鈣化，是特征性表現(xiàn)。左腎筋膜常有增厚，胰管常有不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺可有萎縮。慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）輔助檢查：CT示胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）胰腺鈣化

假性囊腫慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）胰腺鈣化假性囊腫慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）治療：病因治療：戒酒、治療膽道疾病等。對癥治療:手術(shù)治療：慢性胰腺炎（自學(xué)內(nèi)容）治療：胰島素瘤insulinoma源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病20～50歲，男性多，95%為良性，多單發(fā)少數(shù)多發(fā)，可發(fā)生于胰腺各部。直徑一般在1.0～2.5cm。因分泌胰島素過多引起一系列表現(xiàn)胰島素瘤insulinoma源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病20～胰島素瘤的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)性低血糖：低血糖造成腦能量不足，表現(xiàn)為頭痛，復(fù)視，抑郁，焦慮，人格改變，智力減退，癡呆，精神錯(cuò)亂，癲癇發(fā)作或昏迷等。2.低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放證：出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速，乏力，饑餓，３.攝入葡萄糖后迅速緩解癥狀，長期發(fā)作越頻越重可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害胰島素瘤的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)性低血糖：低血糖造成腦能量不足，表胰島素瘤的輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查（定性診斷）1.Whipple,s三聯(lián)征具有重要診斷意義，可判斷癥狀是否由低血糖引起（1）發(fā)作性低血糖癥（2）發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L（3）進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖后癥狀迅速緩解2.反復(fù)空腹血糖均低于2.2mmol/L3.測定血清胰島素水平：禁食后癥狀發(fā)作時(shí)血清胰島素水平升高，大于25U/L（正常值小于24U/L）4.空腹血胰島素濃度與葡萄糖濃度比值測定：病人禁食一夜，胰島素（μu/ml）與血糖（mg/dl)的比值稱為胰島素釋放指數(shù)，大于0.4（正常值小于0.3）可協(xié)助診斷。如僅有低血糖或高胰島素血癥應(yīng)注意加以鑒別，如糖攝入不足或丟失過度、內(nèi)源性胰島素生成或轉(zhuǎn)化異常等5.葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線6.饑餓試驗(yàn)：簡單可靠。病人在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖發(fā)作，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即采血同時(shí)測定血糖和胰島素，并立即注射葡萄糖后中止試驗(yàn)胰島素瘤的輔助檢查（一）一、實(shí)驗(yàn)室檢查（定性診斷）胰島素瘤輔助檢查（二）二、影像學(xué)（定位診斷）1.B超：術(shù)前確診率不高，術(shù)中定位準(zhǔn)確2.CT及MRI：可顯示直徑大于1cm的腫瘤3.近年來超聲內(nèi)鏡開始用于小的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的定位，陽性率85%4.選擇性腹腔動脈造影：可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的腫瘤，陽性為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率75%5.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采集脾靜脈血測定胰島素水平，做出曲線，峰值部位可能是腫瘤所在部位。陽性率達(dá)90%以上胰島素瘤輔助檢查（二）二、影像學(xué)（定位診斷）強(qiáng)化CT病灶明顯強(qiáng)化，呈高密度。強(qiáng)化CT病灶明顯強(qiáng)化，呈高密度。胰島素瘤的診斷病史＋癥狀＋體征輔助檢查胰島素瘤的診斷病史＋癥狀＋體征胰島素瘤的治療原則一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，包括1.腫瘤摘除術(shù)2.腫瘤＋轉(zhuǎn)移灶切除3.有胰島細(xì)胞增生癥者需切除胰腺大部分4.無法手術(shù)者藥物治療，改善低血糖癥狀，如二氮嗪、奧曲肽、干擾素等5.術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖變化，以判斷腫瘤切除后有無殘留。一般于術(shù)晨測空腹血糖、術(shù)中找到腫瘤再測血糖、切除腫瘤后分別于30、45、60分鐘內(nèi)測血糖值，如血糖升高達(dá)術(shù)前基礎(chǔ)值的一倍或上升到5.6mmol/L，則可認(rèn)為切除完全6.術(shù)后部分病人反跳性高血糖：術(shù)前B細(xì)胞受抑制，為立即恢復(fù)正常分泌，加上手術(shù)創(chuàng)傷所致，一般持續(xù)2周，應(yīng)使用胰島素使血糖維持正常范圍胰島素瘤的治療原則一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，包括胰島素瘤的護(hù)理1.心理護(hù)理：講明疾病的危害及手術(shù)的必要性，取得配合2.飲食指導(dǎo)：提醒病人按時(shí)加餐，盡量避免癥狀發(fā)作，減少對腦組織的損害，同時(shí)向病人及家屬講解低血糖癥狀及急救知識3.術(shù)后按時(shí)監(jiān)測血糖，血糖高時(shí)及時(shí)應(yīng)用胰島素；血糖低時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，對癥治療胰島素瘤的護(hù)理1.心理護(hù)理：講明疾病的危害及手術(shù)的必要性，取胰島素瘤的健康教育1.加強(qiáng)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖食物2.指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察低血糖癥狀，病人發(fā)作時(shí)及時(shí)提供含糖食品并及時(shí)就醫(yī)胰島素瘤的健康教育1.加強(qiáng)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌概述：常見、惡性程度高，我國發(fā)病逐年上升，男多于女，好發(fā)于40歲以上。胰頭癌占70～80%。特點(diǎn)是早期診斷率不高，出現(xiàn)癥狀往往已屬晚期，中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后差，如何提高早期診斷是改善本病預(yù)后的重要課題二、壺腹周圍癌概述：是指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。三、以上二者臨床上有很多共同之處，不同之處為壺腹周圍癌惡性程度低，臨床癥狀出現(xiàn)早，易于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，預(yù)后較胰腺癌好胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌概述：常見、惡性程度高，我國發(fā)病胰腺癌和壺腹周圍癌病因尚不清楚，可能與吸煙、高蛋白飲食、高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素有關(guān)胰腺癌和壺腹周圍癌病因尚不清楚，可能與吸煙、高蛋白飲食、高脂胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，因膽道、胰管梗阻壓力增高致進(jìn)行性加重的上腹部鈍痛、脹痛，腰背部放射，一般止痛藥無法緩解。2.黃疸：二者區(qū)別胰頭癌由癌腫侵及或壓迫膽總管所致。進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢，濃茶尿，大便陶土色。壺腹周圍癌早期可出現(xiàn)黃疸，可隨腫瘤脫落有波動，成波浪式改變3.消化道癥狀：因膽汁胰液排出受阻所致。食欲不振，上腹飽脹，消化不良，便秘及腹瀉，惡心嘔吐及消化道出血4.消瘦和乏力：因攝入少、吸收障礙、癌腫消耗、疼痛影響睡眠所致?？砂樨氀?，低蛋白血癥等營養(yǎng)不良5.其他：繼發(fā)感染致發(fā)熱；肝大，膽囊增大，上腹腫塊，腹水，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，因膽胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化：膽道梗阻時(shí)膽紅素及堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，少數(shù)人空腹及餐后血糖升高2.血、尿淀粉酶可一過性升高，尿膽紅素陽性3.血清學(xué)標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖類抗原（CA19—9)、可升高胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查二、影像學(xué)檢查1.X線：可檢查十二指腸局部粘膜皺襞異常，充盈缺損，不規(guī)則等2.B超：可發(fā)現(xiàn)2cm以上的腫瘤，膽囊增大，膽管擴(kuò)張，及肝臟情況3.CT：能清楚顯示腫瘤及相鄰器官情況4.ERCP：直接觀察十二指腸乳頭部病變，造影可顯示胰膽管，并可活檢及置管術(shù)前減黃5.PTC：顯示膽道情況，可引流膽汁減黃6.選擇性動脈造影：可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對判斷根治性手術(shù)的可行性有一定意義三、細(xì)胞學(xué)檢查收集胰液查找癌細(xì)胞或細(xì)針穿刺病變組織涂片性細(xì)胞血檢查胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查二、影像學(xué)檢查胰腺癌胰腺癌壺腹癌壺腹癌胰腺癌及壺腹周圍癌的治療手術(shù)切除最有效一、根治性手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)。范圍包括切除胰頭，肝總管以下膽管（包括膽囊），遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸，同時(shí)清除淋巴結(jié)，行膽、胰腺、胃腸重建。二、姑息性手術(shù)，內(nèi)引流術(shù)，適于不能切除的癌腫。膽腸吻合、伴十二指腸梗阻者可一并實(shí)施胃—空腸吻合三、輔助治療：介入，放療，化療，免疫療法，中藥治療胰腺癌及壺腹周圍癌的治療手術(shù)切除最有效胰腺疾病病人的護(hù)理課件胰腺癌及壺腹周圍癌的常規(guī)護(hù)理一、心理護(hù)理：大多40歲左右，家庭負(fù)擔(dān)重，難以接受，手術(shù)機(jī)會少，預(yù)后差，不良情緒及缺乏信心，應(yīng)多溝通，理解，充分表達(dá)感受二、疼痛護(hù)理三、改善營養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持。高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食；可給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)；黃疸者補(bǔ)充維生素K1，補(bǔ)充白蛋白胰腺癌及壺腹周圍癌的常規(guī)護(hù)理一、心理護(hù)理：大多40歲左右，家胰腺癌及周圍壺腹癌的常見并發(fā)癥的護(hù)理（一）一、術(shù)后出血：1.密切觀察：生命體征、傷口有無滲血、引流液的顏色、量及性狀、有無消化道出血2.準(zhǔn)確記錄出入量3.常規(guī)補(bǔ)充維生素K和C，防止出血4.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物5.如有休克征象，緊急搶救；大出血時(shí)及時(shí)輸血、輸液、應(yīng)用止血藥，必要時(shí)緊急手術(shù)探查止血胰腺癌及周圍壺腹癌的常見并發(fā)癥的護(hù)理（一）一、術(shù)后出血：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（二）二、防治感染1.術(shù)前3天服用腸道抗生素，預(yù)防感染2.術(shù)前行腸道準(zhǔn)備:2天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸3.術(shù)后應(yīng)用抗生素4.換藥及引流管注意無菌操作，引流性狀異常及時(shí)通知醫(yī)生處理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（二）二、防治感染常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）三、胰瘺1.常于術(shù)后1周發(fā)生2.表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)腹脹，發(fā)熱，腹腔引流液及刀口滲液為清亮液體，其中測得淀粉酶3.給予持續(xù)負(fù)壓吸引，保持有效引流4.注意保護(hù)皮膚5.遵醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素6.輸注白蛋白，提高愈合能力并對癥治療發(fā)熱7.必要時(shí)手術(shù)常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）三、胰瘺常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四、膽瘺1.多發(fā)生于術(shù)后5～10天2.表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹肌緊張，腹膜刺激征；T管引流量突然減少，同時(shí)腹腔引流出或刀口滲出膽汁樣液體。3.保持T管及腹腔引流管通暢，做好觀察記錄4.B超定位下腹腔置管引流，5.加強(qiáng)支持治療，如輸注白蛋白、血漿、降低發(fā)熱、應(yīng)用生長抑素、改善肝功能藥物應(yīng)用6.必要時(shí)手術(shù)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四、膽瘺常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（五）五、控制血糖1.應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖水平2.高血糖者應(yīng)用胰島素3.低血糖者適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（五）五、控制血糖健康教育1.年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、食欲減退、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)注意對胰腺作進(jìn)一步檢查2.飲食宜少量多餐，以均衡飲食為主3.按計(jì)劃放療或化療。期間定期查肝腎功能及血常規(guī)4.術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，如出血異常癥狀及時(shí)就診健康教育1.年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹本次課復(fù)習(xí)題1.熟悉急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查2.掌握急性胰腺炎的處理原則及護(hù)理3.熟悉胰島素瘤的臨床表現(xiàn)4.掌握胰島素瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查5.熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查、治療原則6.掌握胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)和護(hù)理本次課復(fù)習(xí)題1.熟悉急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查胰腺疾病病人的護(hù)理課件急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查⑴血、尿淀粉酶

①正常值：血〈120IU/L，尿〈640IU/L。②了解血尿淀粉酶在胰腺炎病人血中變化規(guī)律。③血、尿淀粉酶升高非胰腺炎特有。④血、尿淀粉酶升高的幅度與病情不一定呈正相關(guān)。急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查⑴血、尿淀粉酶1，胰腺炎性疾?、?/p>

急性胰腺炎②慢性胰腺炎（胰管結(jié)石）③胰腺結(jié)核1，胰腺炎性疾?、偌毙砸认傺滓认偌膊〔∪说淖o(hù)理課件重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療（續(xù)）手術(shù)目的：清除壞死組織、處理并發(fā)癥、引流感染性液體手術(shù)方式：前路引流；后上腰腹膜外引流；腹腔灌洗；腹腔鏡；

EST；規(guī)則性胰切除。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療（續(xù)）手術(shù)目的：重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療總的原則：個(gè)體化，晚期手術(shù)。手術(shù)指征：1，來勢兇猛，病情發(fā)展快，伴有多器官功能損害，雖經(jīng)積極搶救，病情繼續(xù)惡化者。2，壞死組織繼發(fā)感染。3，合并膽道疾病（急性膽源性胰腺炎膽道梗阻持續(xù)存在）。4，胰腺胰周膿腫形成。5，不能排除胃腸道穿孔、AOSC等急腹癥。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術(shù)治療總的原則：個(gè)體化，晚期重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（二）7，防治感染:奎諾酮類、頭孢或泰能（感染機(jī)制、細(xì)菌移位、血胰屏障）8，改善胰腺微循環(huán)：丹參、生脈、低右9，重要臟器功能的維護(hù)（ICU）10，中藥治療：益、活、清、下11，持續(xù)血液濾過12，免疫調(diào)節(jié)治療（內(nèi)毒素單抗、TNF單抗、IL-1受體拮抗劑、

PAF拮抗劑、PGE2、PGI2、氧自由基清除劑等）重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（二）7，防治感染:奎諾酮類、頭孢重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（一）1，禁食2，基礎(chǔ)療法（維持水、電解質(zhì)、酸堿、血糖等的穩(wěn)定）3，對癥止痛4，胃腸減壓5，抑酶治療施他寧6mg+NS20ml24h靜脈泵入善寧0.3mgIHQ8h6，營養(yǎng)支持治療（TPN、EN、TEN）重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（一）1，禁食急性胰腺炎并發(fā)癥休克多器官功能損害（肺、腎、胃腸、肝、腦等）消化道穿孔出血感染、膿腫假性囊腫急性胰腺炎并發(fā)癥休克重癥急性胰腺炎（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多（>16×109/L），血糖升高（>11、1mmol/L），血鈣降低<1、87mmol/L），血尿素氮及肌酐升高，PaO2下降（<8Kpaor60mmHg），出現(xiàn)急性腎功能衰竭、ARDS、DIC。重癥急性胰腺炎（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：重癥急性胰腺炎除具有輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可擴(kuò)及全腹，呈彌漫性腹膜炎，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失；體溫38、50C以上；增強(qiáng)CT提示胰腺有不規(guī)則低密度壞死灶，胰周大量滲出；出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝障礙，如脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、上消化道出血，甚至意識模糊或昏迷；腹腔穿刺液呈血性；重癥急性胰腺炎除具有輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可擴(kuò)及全輕癥急性胰腺炎表現(xiàn)為上腹痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐；上腹部明顯壓痛，輕度肌緊張，輕度腹脹；體溫38OC左右；腹腔