手足口病診治中常見問題

手足口病診治中常見問題

及如何解決

唐山市婦幼保健院

龐保東

第1頁，共64頁。手足口病是國家新規(guī)定的一種傳染性疾病兒童常見、發(fā)病率高目前無疫苗預防病因發(fā)病機理復雜、不同病原手足口病疾病過程和預后差別大各級政府重視領(lǐng)導要求、百姓期望值與實際工作差距工作難度大第2頁，共64頁。1、如何識別一般和重癥病例2、如何選擇居家、留觀、住院、ICU治療3、重癥病例治療，正確使用呼吸機治療4、判斷預后5、與家長溝通6、做好病歷記錄第3頁，共64頁。歷史回顧

1974年首次報道神經(jīng)系統(tǒng)EV71感染引起死亡的病例以來，而后許多國家有類似病例報道。第4頁，共64頁。保加利亞共有705名患兒受到EV71感染其中149例發(fā)生了急性遲緩性癱瘓44例死亡1975年保加利亞大流行手足口病第5頁，共64頁。東南亞流行概況20世紀90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區(qū)1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡、臺灣等地大規(guī)模爆發(fā)流行并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導致死亡病例增多第6頁，共64頁。馬來西亞概況4～8月份共有2628例發(fā)病住院889例39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者脊灰癥狀僅4～6月份就有29例病人死亡死者均系CNS感染,平均年齡1.5歲，病程僅2天

1997年馬來西亞發(fā)生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行第7頁，共64頁。臺灣流行概況在6月和10月兩個流行波中，監(jiān)測哨點共報道了129106例病例報道CNS感染的重癥病人405例，多為5歲以下的兒童死亡78例，其中5歲以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水腫或肺出血1998年腸道病毒71型感染在我國臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎第8頁，共64頁。

診斷和治療基本原則

衛(wèi)生部下發(fā)手足口病診療指南（2008年版）

目前是我們臨床診治的指南第9頁，共64頁。一、臨床表現(xiàn)（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好。第10頁，共64頁。第11頁，共64頁。

（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。第12頁，共64頁。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。第13頁，共64頁。EV71病毒腦炎特殊性第14頁，共64頁。腦干延髓部Nucleusambiguus疑核Olivarynucleus橄欖核Inf.cerebellarPeduncle下小腦橋臂Pyramids錐體束Med.lemniscusDor.motornucleusofCNX第10顱神經(jīng)運動核Solitarynucleus孤束核迷走神經(jīng)功能低下及交感神經(jīng)興奮是病情惡化的主要原因CSP(Centralsym.pathway)中樞交感神經(jīng)經(jīng)路第15頁，共64頁。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第16頁，共64頁。二、實驗室檢查（一）血常規(guī)普通病例白細胞計數(shù)正常重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高（二）血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。第17頁，共64頁。（三）腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原學檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。第18頁，共64頁。（五）血清學檢查

急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第19頁，共64頁。三、物理學檢查

（一）胸片

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。第20頁，共64頁。

（三）腦電圖

部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

（四）超聲心動圖

左室射血分數(shù)下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心電圖

無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。第21頁，共64頁。四、診斷標準

（一）臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。第22頁，共64頁。

1.普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。第23頁，共64頁。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。應(yīng)有病原學檢查支持第24頁，共64頁。

（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。

3．急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第25頁，共64頁。

五、鑒別診斷

（一）普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。1、水痘2、皰疹性蕁麻疹、皰疹性口炎、潰瘍性口腔炎第26頁，共64頁。

（二）重癥病例：

1．與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別

（1）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。

（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。（AFP）第27頁，共64頁。

2．與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。

3．循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。第28頁，共64頁。

六、重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。第29頁，共64頁。

1、持續(xù)高熱不退。

2、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。

3、呼吸、心率增快。

4、出冷汗、末梢循環(huán)不良。

5、高血壓或低血壓。

6、外周血白細胞計數(shù)明顯增高。CRP明顯增高

7、高血糖。第30頁，共64頁。

處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。第31頁，共64頁。

（三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。

留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。第32頁，共64頁。

（四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療

１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

２.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。

３.呼吸淺促、困難。

４.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。

具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。第33頁，共64頁。第34頁，共64頁。

八、治療

（一）普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2．對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第35頁，共64頁。

（二）重癥病例1．神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。第36頁，共64頁。

（3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。第37頁，共64頁。

2．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

第38頁，共64頁。

（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。第39頁，共64頁。

（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染。第40頁，共64頁。

3．恢復期治療

（1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。

（2）促進各臟器功能恢復。

（3）功能康復治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。

第41頁，共64頁。

正確使用呼吸機第42頁，共64頁。學會呼吸機使用是搶救危重病人關(guān)鍵根據(jù)病情不斷調(diào)整呼吸機參數(shù)第43頁，共64頁。我們體會應(yīng)早期應(yīng)用1、呼吸頻率增快、呼吸困難、呼吸淺表、X線出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或雙側(cè)不對稱（呼吸道分泌物多）2、GCS評分小于8分3、顱神經(jīng)受損4、弛緩性癱瘓，特別是上肢癱5、肺部大量濕啰音、肺泡水腫和肺出血是呼吸機使用絕對指征。第44頁，共64頁。氣管插管導管選擇1-6個月:3.0-3.5mm6個月-1歲:3.5-4.0mm1-2歲:4.0-5.0mm2歲以上:(年齡/4)+4如3歲患兒，4.5mm導管位置正確導管末端在第2/第3胸椎,氣管隆凸上1-2cm。1月10、6月11、1歲12、2歲13、4歲15、6歲16、8歲18、10歲20cm氣管的深度（cm）=1歲以上年齡歲/2）+12導管的固定：導管的刻度不能移動第45頁，共64頁。包括容積控制通氣和壓力控制通氣（1）容積控制通氣（volumeventilation,VCV)潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、呼吸比(I/E)和吸氣流速完全由呼吸機來控制（2）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV)預置壓力控制通氣和吸氣時間第46頁，共64頁。呼吸機參數(shù)初調(diào)壓力、時間、流速、通氣量是呼吸機四大基本參數(shù)潮氣量：6-15ml/kg呼吸頻率：嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1-1:1.5;吸氣時間:0.6-0.8秒峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):6-10cmH2O第47頁，共64頁。臨床常用的基本參數(shù)表

潮氣量（T/V）10ml/kg（6-10ml/kg）每分鐘通氣量（VE）6-10升/分呼吸頻率（R）/分吸呼比（I：E）1：1.5~2觸發(fā)靈敏度壓力1~-2流速１～３升／分吸氧濃度-％平臺壓（pausep）5～10％呼吸周期<２０％吸氣時間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報警限ＶＥ上下界的２０％

第48頁，共64頁。

建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。第49頁，共64頁。調(diào)節(jié)溫度濕度加濕器保持在32-35，注意燙傷。第50頁，共64頁。平均氣道壓（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te5cmH20健康兒20cmH20嚴重肺疾病>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20，如需更高MAP則應(yīng)插入肺動脈導管行心輸出量監(jiān)測第51頁，共64頁。時間參數(shù)參考通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率（注意病人自主呼吸頻率）一般：新生幾30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒第52頁，共64頁。報警線設(shè)置壓力：定壓型呼吸機：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機：PIP±10cmH2O2.容量：VT，F(xiàn)low，每分通氣量下限3.時間：吸氣時間（IT）擴張肺，4.窒息報警（APNEA）：延遲報警時間，應(yīng)超過一個呼吸周期，呼吸機停機或病人無呼吸時報警。第53頁，共64頁。吸氣壓力限制（壓力型呼吸機）調(diào)節(jié)安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在40cmH2O。6.氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空壓機壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi），壓力表指針指示綠色。第54頁，共64頁。呼吸機參數(shù)的復調(diào)血氣分析為主要依據(jù)，正常血氣值：pH7.35-7.45PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血氣時機、部位吸痰后，呼吸機穩(wěn)定通氣20-30分鐘；病情發(fā)生變化橈動脈穿刺為佳第55頁，共64頁。提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時間第56頁，共64頁。調(diào)整范圍：PIP：2-3cmH2O；呼吸頻率：5-10次/分；FiO2：5%-10%；吸、呼時間：0.25-0.5秒每次調(diào)整1-2個參數(shù)，提高參數(shù)易提高參數(shù)條件偏低者，降低參數(shù)易降低參數(shù)條件較高者第57頁，共64頁。報警可能問題氣道壓力高壓報警：氣道壓超過預定的壓力時即報警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機對抗；嘆息通氣時處理方法：加強濕化吸痰；調(diào)整導管位置；調(diào)整報警上限；藥物對癥低壓報警：氣道壓低于預定的壓力時即報警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導管過細接好管道；更換導管第58頁，共64頁。氣道溫度過高或過低時：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態(tài)和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理電源切斷報警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理第59頁，共64頁。呼吸機撤離撤機時間：病人清醒、原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽有力，自主呼吸好，血氣正常。 撤離速度，呼吸代償能力撤機過程： SIMV1/2開始，一般4-6小時…CPAP…撤機