學(xué)生入學(xué)健康檔案表

學(xué)生入學(xué)健康檔案表學(xué)生入學(xué)健康檔案表學(xué)生入學(xué)健康檔案表xxx公司學(xué)生入學(xué)健康檔案表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度學(xué)生入學(xué)健康檔案表學(xué)生家長(zhǎng)：您好!本校為加強(qiáng)對(duì)特異體質(zhì)學(xué)生的管理，有效保障特異體質(zhì)學(xué)生、特定疾病學(xué)生的安全成長(zhǎng)，為全面掌握情況，建立健全特異體質(zhì)、特定疾病學(xué)生健康檔案，對(duì)特異體質(zhì)和特異疾病學(xué)生重點(diǎn)在教育教學(xué)活動(dòng)中給予適當(dāng)照顧，在校生活中因材施教，時(shí)刻關(guān)注學(xué)生課內(nèi)外情況，及時(shí)密切關(guān)注學(xué)生的健康動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效措施。望家長(zhǎng)積極配合，共同關(guān)心下一代健康成長(zhǎng)。（備：凡涉及學(xué)生個(gè)人隱私的校方應(yīng)當(dāng)保密）家長(zhǎng)未告知學(xué)校學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病的情況，學(xué)校教育教學(xué)行為并無(wú)不當(dāng)發(fā)生事故，校方不承擔(dān)責(zé)任。班級(jí)___________姓名性別____民族_____出生年月日：___年月日身分證號(hào)碼：_________________________籍貫：省___市_______縣通訊地址：___________________________________家庭電話(huà)：父親姓名：手機(jī)號(hào)碼：_母親姓名：手機(jī)號(hào)碼：__其它聯(lián)絡(luò)人：__聯(lián)系電話(huà)：__家長(zhǎng)是否與學(xué)生同住一處，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√:□是□否學(xué)生健康史一、你孩子現(xiàn)在的身體狀況如何請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√。□健康□□□二、你孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√。疾病類(lèi)別發(fā)生時(shí)間目前狀況□心臟病 □腎病 □糖尿病□癲癇 □腦炎 □高血壓□貧血 □白血病 □血友病□精神疾病 □甲亢 □輸血史□結(jié)核病 □胃潰瘍 □哮喘病□麻疹 □水痘 □腮腺炎□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─請(qǐng)注明疾病名稱(chēng)__________________________年____月___日仍治療中己痊愈□手術(shù)史手術(shù)名稱(chēng)：________________________________年____月___日仍治療中己痊愈□藥物或食物過(guò)敏史____________________□過(guò)敏藥物及食物名稱(chēng)：_________________□殘障者請(qǐng)注明部位及級(jí)別：_______________________三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治療中，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)上疾病名稱(chēng)，患者與學(xué)生關(guān)系說(shuō)明說(shuō)明：１．上述資料請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)，在對(duì)應(yīng)□內(nèi)劃“√”，并請(qǐng)家長(zhǎng)簽字。２．無(wú)論學(xué)生有無(wú)特殊疾病均請(qǐng)將此調(diào)查表交回。３．請(qǐng)一律用黑色中性筆填寫(xiě)。家長(zhǎng)簽字：年月