基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審參考表

XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審參考表類別序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求具體內(nèi)容檢查方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本分值扣分依據(jù)實(shí)際得分①基礎(chǔ)管理100分1基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的組織是否健全、是否有專人負(fù)責(zé)、分工是否明確查看書(shū)面材料及現(xiàn)場(chǎng)考察：①二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)保管理組織的扣10分；一級(jí)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)專人負(fù)責(zé)的扣10分；②醫(yī)保管理分工不明確的扣10分；202基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度是否健全，制度是否落實(shí)到相關(guān)科室查看書(shū)面材料：①內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣5分；②文件資料保管不全的扣5分。③醫(yī)保管理部門未定期對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)保政策進(jìn)行檢查或未記錄檢查情況及分析不全的扣10分④機(jī)構(gòu)年度計(jì)劃、總結(jié)中未提及醫(yī)保工作的扣5分。⑤未制定詳細(xì)、具體的醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施的扣5分。303定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《協(xié)議》是否按規(guī)定管理結(jié)合日常檢查、查看書(shū)面材料及現(xiàn)場(chǎng)考察有關(guān)設(shè)置①未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌的扣5分；②未簽訂或丟失《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的扣10分。154是否積極配合醫(yī)保部門的檢查、審核結(jié)合日常管理：①不積極配合醫(yī)保日常檢查、審核工作的視情節(jié)扣10分；②不能按要求及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的扣10分。205對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)是否及時(shí)到位15②服務(wù)管理100分6在指導(dǎo)和方便參保人員就醫(yī)上，是否提供相應(yīng)咨詢服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)考察：①未設(shè)立咨詢服務(wù)X或公布就醫(yī)流程圖的扣5分；②沒(méi)有設(shè)置醫(yī)保投訴TEL、意見(jiàn)本（或箱）的扣5分；現(xiàn)場(chǎng)暗訪③服務(wù)態(tài)度存在“生冷硬頂推”問(wèn)題的扣5分；④對(duì)未及時(shí)更新醫(yī)保政策宣傳，誤導(dǎo)參保人的扣5分。207異地就醫(yī)管理是否規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)考察：①未及時(shí)為本統(tǒng)籌區(qū)外的異地就醫(yī)參保人員和異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)必要服務(wù)的扣10分；②票據(jù)打印是否完整、準(zhǔn)確，未主動(dòng)及時(shí)為參?；颊咛峁?biāo)準(zhǔn)格式的門診費(fèi)用清單，住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用單及發(fā)票等的扣10分；③已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，加5分。208醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否明碼標(biāo)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)考察，結(jié)合隨機(jī)抽取住院參保人10人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查：①不按醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行的，每查實(shí)一例扣10分；②常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不公開(kāi)的扣10分；③查看醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)，不符合物價(jià)部門規(guī)定的扣10分；④不能提供正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單的查實(shí)一例扣10分。409參保人員的滿意度現(xiàn)場(chǎng)查看，結(jié)合隨機(jī)抽取住院參保人10人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查①?zèng)]有及時(shí)收集、整理并處理舉報(bào)信件和TEL記錄的扣10分；②調(diào)查中滿意度應(yīng)在80%以上，未達(dá)到的，按照每低10%扣5分。20③質(zhì)量管理420分10門診處方管理現(xiàn)場(chǎng)查看：①門診處方開(kāi)具不符合《處方管理辦法》及醫(yī)保規(guī)定的的扣10分；②醫(yī)保處方未按規(guī)定裝訂、分類單獨(dú)存放管理的扣10分；③門診用藥劑量控制（總量＜7天、急診＜3天），超過(guò)規(guī)定劑量控標(biāo)準(zhǔn)的扣10分；④有分解處方的扣10分；⑤有以藥換藥、以物代藥的扣10分5011門診特定病種管理是否規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看：①無(wú)門診特定病種就診登記和病歷記錄的扣10分；②藥品處方藥品不合理、無(wú)針對(duì)性的扣10分。2012參保人年次均門（急）診費(fèi)用增長(zhǎng)率參保人年次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過(guò)15%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣5分。2013現(xiàn)場(chǎng)考察、暗訪及抽查20份病歷①不按規(guī)定校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡的，每查實(shí)一例扣5分；②病歷記載不清楚、不完整的，不能準(zhǔn)確反映病情變化與診療活動(dòng)及費(fèi)用支出關(guān)系的，每查實(shí)一例扣10分；③醫(yī)囑與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單不一致的，扣20分8014是否按規(guī)定執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份，①入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)、輕病住院的，每查實(shí)一例扣20分；②住院期間分解住院、該出院不出院、不該出院強(qiáng)制出院（未達(dá)到臨床治愈、基本治愈或好轉(zhuǎn)）的，每查實(shí)一例扣30分。100③質(zhì)量管理420分15是否存在掛床住院日常檢查結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看：掛床住院的，每查實(shí)一例扣50分5016轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診是否符合標(biāo)準(zhǔn)查審批單和查看記錄X帳，并隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)的，每查實(shí)一例扣20分。2017參保人年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率參保人年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過(guò)15%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣10分。4018參保人住院醫(yī)療費(fèi)用年度人次平均自費(fèi)率參保人住院醫(yī)療費(fèi)用年度人次平均自費(fèi)率比例不超過(guò)8%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣10分。40④目錄管理280分19醫(yī)保藥品備藥情況①各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率是否符合統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定，不符合的扣10分；②發(fā)現(xiàn)假、劣、過(guò)期藥品的扣10分。2020現(xiàn)場(chǎng)看：是否有串換項(xiàng)目與編碼，發(fā)現(xiàn)串換的扣20分2021醫(yī)院自制制劑藥品是否按規(guī)定申報(bào)使用隨機(jī)抽查藥品信息：擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑并列入醫(yī)保范圍的，查實(shí)一例扣20分。20④目錄管理280分22是否存在“搭車開(kāi)藥”侵犯參保人權(quán)益現(xiàn)象隨機(jī)抽取住院參保人10人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份并核對(duì)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“搭車”開(kāi)藥的，查實(shí)一例扣20分。2023是否存在不合理用藥隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份。發(fā)現(xiàn)存在用藥適應(yīng)證不明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素不合理、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素不正確、重復(fù)用藥以及出院帶藥超量等情況的，每查實(shí)一例扣30分。3024參保人年度自費(fèi)藥品費(fèi)用總額占藥品費(fèi)用比例參保人年度自費(fèi)藥品費(fèi)用總額占藥品費(fèi)用比例不超過(guò)8%，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣10分。4025參保人年度藥品費(fèi)用總額占住院總費(fèi)用比例參保人年度藥品費(fèi)用總額占住院總費(fèi)用比例不得超過(guò)45%（中醫(yī)院不超過(guò)50%），每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，扣10分。3026檢查、治療項(xiàng)目，尤其是大型、特殊檢查治療是否符合規(guī)定隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份①對(duì)明顯的不合理檢查（包括非檢查適應(yīng)征、重復(fù)檢查），每查實(shí)一例扣30分；②二、三級(jí)醫(yī)院上年度醫(yī)保病人CT、MRI檢查總體陽(yáng)性率應(yīng)≥70%，低于該標(biāo)準(zhǔn)的扣20分。5027提供“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施是否征得參保病人或家屬同意隨機(jī)抽取住院參保人10人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨機(jī)抽查醫(yī)保住院病歷20份，未征得參保病人或家屬同意，使用“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，查實(shí)一例扣50分。50⑤信息管理100分28組織是否健全查看文件資料：①未配備專（兼）職管理責(zé)任人的扣5分②未配備醫(yī)保日常維護(hù)人員，或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或培訓(xùn)后不合格的扣5分1029設(shè)備是否齊全日常管理結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看：未按要求配備計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、計(jì)算機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常的扣20分2030系統(tǒng)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看：①與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接不好的扣15分②信息數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞不真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不能滿足醫(yī)保管理要求的扣15分3031是否做好數(shù)據(jù)維護(hù)未做好數(shù)據(jù)維護(hù)、變更、備份的，扣20分2032是否實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算①門診、出院等實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的不扣分，有一項(xiàng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)的扣10分；②不