齊魯醫(yī)學(xué)輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件

輸血科（血庫）的

二級綜合性醫(yī)院等級評審衛(wèi)生部血液安全研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任衛(wèi)生部血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會副主任委員中國輸血協(xié)會副理事長浙江省獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組成員、辦公室副主任浙江省輸血協(xié)會理事長、首席科學(xué)家浙江省血液中心主任、書記浙江大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師嚴(yán)力行教授11/23/20221輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!依法臨床用血管理

確保臨床用血安全

國家法律法規(guī)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《血站管理辦法》《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《中華人民共和國傳染病防治法》《新刑法》(333-337)《臍帶血造血干細(xì)胞庫管理辦法》11/23/20222輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)和用血管理50分其中：科室任務(wù)5分；科室管理5；用血管理15分檢驗(yàn)技術(shù)與考核12分；室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評13分；評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法科室任務(wù)51、二級乙醫(yī)院：開展項(xiàng)目≥200項(xiàng)。二級甲醫(yī)院：開展項(xiàng)目≥300項(xiàng)。2、必做項(xiàng)目：二級乙醫(yī)院：生化≥20項(xiàng)、免疫≥15項(xiàng)、同工酶、心肌酶譜，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿糞、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)二級甲醫(yī)院：增加骨髓及細(xì)胞化學(xué)，發(fā)光技術(shù)、特種蛋白、細(xì)菌β－內(nèi)酰胺酶、真菌培養(yǎng)項(xiàng)目3、開展項(xiàng)目須有SOP現(xiàn)場查看檢驗(yàn)項(xiàng)目下降5％扣1分。缺1項(xiàng)必須開展檢驗(yàn)項(xiàng)目扣0.5分。查看SOP,1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。

11/23/20223輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）

評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法科室管理5基本制度：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度急診制度標(biāo)本管理制度實(shí)驗(yàn)室生物安全制度（各室須增加適合本室內(nèi)容）檔案管理制度儀器管理制度試劑管理制度差錯(cuò)事故登記制度教育培訓(xùn)制度醫(yī)療安全管理制度信息反饋、抱怨制度輸血科（血庫）管理工作制度輸血不良反應(yīng)制度血液儲存、運(yùn)輸發(fā)放制度血液報(bào)廢制度。工作查對和交接班制度。上述制度執(zhí)行良好，工作運(yùn)行有序。

查各項(xiàng)制度、科務(wù)會議記錄、實(shí)施落實(shí)情況、實(shí)驗(yàn)室操作情況、污物標(biāo)本管理、廢棄放射用品處理、報(bào)廢血液廢棄處理情況記錄、各種危險(xiǎn)品管理及記錄。是否設(shè)立質(zhì)量管理小組、儀器試劑管理小組、信息反饋、抱怨管理小組、實(shí)驗(yàn)室安全(輸血安全)管理小組。查看會議記錄?？己寺毠し止な欠衩鞔_及落實(shí)和執(zhí)行情況。缺1項(xiàng)制度扣0.5分1項(xiàng)制度落實(shí)不完善扣0.2分未設(shè)立1個(gè)管理小組扣0.5分，1項(xiàng)無記錄扣0.2分無安全防范措施扣1分，無記錄扣0.5分考核職工分工不明扣0.5分11/23/20224輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法用血管理（續(xù)）61.保持環(huán)境及用物整潔，無菌操作符合要求，每月對貯血冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行消毒和生物學(xué)檢測2.應(yīng)逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復(fù)查受、供血者ABO血型（正反定型）3.常規(guī)檢查病人的Rh（D）血型，不規(guī)則抗體4.對受血者進(jìn)行9項(xiàng)有關(guān)傳染病檢測（ALT、乙肝2對半、丙肝抗體、梅毒、HIV1/2抗體）5.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果必須有2人復(fù)核6.發(fā)血留樣保留七天，報(bào)廢血液處理符合要求7.保證血液及臨床用血的追溯性1.現(xiàn)場檢查2.查原始記錄1.現(xiàn)場查看,不符合要求扣1分2.原始記錄缺1項(xiàng)扣0.5分11/23/20225輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評132試劑,檢驗(yàn)用品和輸血用器材應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，渠道正規(guī)、無三無產(chǎn)品，無過期失效試劑。質(zhì)控品征訂需按衛(wèi)生行政部門的要求執(zhí)行。?查三證。1項(xiàng)不符合要求扣2分。?查有無過期試劑，檢驗(yàn)用品和輸血用器是否符合要求。?查質(zhì)控品訂購單。浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）11/23/20226輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評

3?檢驗(yàn)科儀器室和微生物實(shí)驗(yàn)室配備溫、濕度計(jì)。?查溫、濕度計(jì)和記錄。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。?配備冰箱溫度計(jì)。?查冰箱溫度記錄。?做好儀器日維護(hù)。?查儀器日維護(hù)記錄。?計(jì)量儀器有校準(zhǔn)記錄。?查計(jì)量部門的校準(zhǔn)證書或?qū)嶒?yàn)室比對原始記錄浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）11/23/20227輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評

21，現(xiàn)場考核1，技術(shù)操作考核1人按標(biāo)準(zhǔn)答案1人不合格扣1分

2，技術(shù)操作和理論考試2，理論考試1人浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）11/23/20228輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法用血管理152設(shè)立輸血科（血庫）現(xiàn)場查看；查看人員排班記錄，考核人員職責(zé)一項(xiàng)不符扣1分3每年召開2次輸血管理會議。每年組織2次科學(xué)合理用血知識培訓(xùn)實(shí)行用血互助金制度查會議記錄；查培訓(xùn)原始記錄查血庫用血和住院處互助金收取記錄一項(xiàng)不符扣1分4建立輸血前告知制度；開展成分輸血，成分輸血率≥70%；紅細(xì)胞使用率≥50%二級甲醫(yī)院臨床用血量保證最佳庫存量；二級乙醫(yī)院臨床用血量須有庫存建立庫前核對制度，無不合格血液入庫，血液儲存符合要求查看輸血前告知原始記錄；查看開展成分輸血記錄；最佳庫存量為周用血量的50%；查庫存血及原始記錄無輸血前告知原始記錄扣1分。成分輸血不達(dá)標(biāo)扣0.5分。庫存量不符要求扣0.5分。血液儲存不符合要求、入庫不合格血液各扣2分11/23/20229輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法檢驗(yàn)技術(shù)與考核1262開展項(xiàng)目符合要求，結(jié)果正確，無明顯誤差。報(bào)告書寫規(guī)范、完整，可長期保存。報(bào)告單有專人審核。尿沉渣鏡檢標(biāo)本100％，血常規(guī)鏡檢標(biāo)本按省臨檢中心2000（6）號文件，復(fù)檢有明確標(biāo)志。標(biāo)本可外送，但必須送醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽定協(xié)議。每年更新項(xiàng)目大于總項(xiàng)目1％。1技術(shù)操作須按實(shí)驗(yàn)室安全要求管理，二級甲醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室須配置生物安全柜。2生活垃圾和生物垃圾須分類處理。查開展項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件，查所用試劑、儀器和實(shí)際操作。查20份病歷檢驗(yàn)單及登記本、報(bào)告單。。外送項(xiàng)目查協(xié)議書和記錄本，檢驗(yàn)報(bào)告單必須規(guī)范。新增項(xiàng)目必須有可行性報(bào)告。個(gè)別超醫(yī)院等級的特殊項(xiàng)目必須有文件準(zhǔn)入，無淘汰項(xiàng)目。1現(xiàn)場查看技術(shù)操作和實(shí)驗(yàn)室安全制度執(zhí)行情況。。2查生物垃圾處理記錄。檢驗(yàn)報(bào)告單一張不合格扣0.5分。鏡檢不達(dá)標(biāo)扣0.5分。新增項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)扣0.5分。外送項(xiàng)目不符合要求扣1.0分。特殊項(xiàng)目無文件準(zhǔn)入或出現(xiàn)淘汰項(xiàng)目扣3.0分。1技術(shù)操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分。2未分類處理扣1.0分。沒記錄扣0.5分。11/23/202210輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評

3?開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施。?查檢驗(yàn)科各種質(zhì)量保證措施。?1項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控未做或無質(zhì)量保障措施扣1分。?室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄。?查室內(nèi)質(zhì)控的原始記錄。?無原始記錄扣0.5分。?繪制質(zhì)控圖，每月有分析?查質(zhì)控圖繪制和書寫是否規(guī)范，有無月分析。?質(zhì)控圖繪制及書寫欠規(guī)范、無月分析扣1.0分。浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）11/23/202211輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!評審項(xiàng)目應(yīng)得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評

3二級乙醫(yī)院參加省室間質(zhì)評的血液、尿液、生化、免疫、凝血項(xiàng)