術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)2020

術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)王英偉王國(guó)林田玉科（共同負(fù)責(zé)人）吳新民吳震羅愛(ài)倫俞衛(wèi)鋒徐建國(guó)黃宇光（共同負(fù)責(zé)人）裴麗堅(jiān)（執(zhí)筆人）薛張綱一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響術(shù)后惡心嘔吐（PONV）在一般外科手術(shù)患者中發(fā)生率為30%,在高危患者中高達(dá)80%。PONV多發(fā)生在手術(shù)后24h?48h，少數(shù)可持續(xù)至術(shù)后3?5天。PONV可能導(dǎo)致患者經(jīng)歷不同程度的痛苦，包括水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎等，從而降低患者的滿意度，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加醫(yī)療費(fèi)用。二、PONV的危險(xiǎn)因素1、患者因素女性、PONV和/或暈動(dòng)病史、非吸煙、年齡小于50歲。兒童發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素包括年齡3歲及以上、POV/PONV/暈動(dòng)病史、POV/PONV家族史、青春期后女性；行斜視手術(shù)、腺扁桃體切除術(shù)或耳整形術(shù)，手術(shù)時(shí)間30分鐘及以上、術(shù)中使用吸入麻醉藥、抗膽堿能藥；術(shù)后使用長(zhǎng)效阿片類藥物。2、麻醉因素吸入麻醉藥如氧化亞氮引起的PONV風(fēng)險(xiǎn)增加取決于持續(xù)時(shí)間。術(shù)后阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮和曲馬多等也增加PONV的發(fā)生率。容量不足增加PONV發(fā)生率。丙泊酚TIVA、多模式鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯麻醉、阿片類藥物用量減少等可降低PONV發(fā)生率。加速康復(fù)策略提出，午夜后禁食可能會(huì)增加PONV風(fēng)險(xiǎn)。3、手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（大于3h）與PONV風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)、減重手術(shù)、婦科手術(shù)及膽囊切除術(shù)等手術(shù)類型的PONV發(fā)生率較高。Apfel依據(jù)成人PONV的4種主要危險(xiǎn)因素：女性、非吸煙、PONV和/或暈動(dòng)病史和術(shù)后使用阿片類藥物，設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)易的成人PONV風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分法：每個(gè)因素為1分,評(píng)分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、20%、40%、60%和80%。成人門診手術(shù)出院后惡心嘔吐（PDNV）的五個(gè)主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過(guò)阿片類藥物以及在PACU有惡心史，評(píng)分為0、1、2、3、4和5分者，發(fā)生PDNV的風(fēng)險(xiǎn)性分別10%、20%、30%、50%、60%和80%。兒童PONV的四個(gè)主要高危因素是手術(shù)時(shí)間＞30min.年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史,評(píng)分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、10%、30%、50%和70%。三、PONV評(píng)分視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）:以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端為0，表示無(wú)惡心嘔吐，另一端為10，表示為難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（1?4為輕度，5?6為中度，7~10為重度）。四、PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Areapostrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。五、抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：□作用在皮層：苯二氮卓類；口作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；□作用在嘔吐中樞：抗多巴胺能藥（氨磺必利）、抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨若堿）；口作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；□其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）。1、抗多巴胺能藥氨磺必利為多巴胺D2和D3受體拮抗劑，是一種口服抗精神病藥。在已予非抗多巴胺能藥物預(yù)防PONV的患者中，氨磺必利10mg相較于安慰劑治療PONV更有效。誘導(dǎo)前予氨磺必利5mg可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。2、抗膽堿藥這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療暈動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨若堿貼劑防治PONV,副作用是口干和視力模糊。3、抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。H1受體與過(guò)敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是lmg/kg靜注。異丙嗪可有效治療PONV，6.25mg劑量即有效，且鎮(zhèn)靜作用小。4、丁酰苯類小劑量氟哌利多(0.625?1.25mg)能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA的黑框(blackbox)警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，主要見(jiàn)于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無(wú)差別，但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)(10?15瞄/kg)，也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來(lái)副作用增加的危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜和錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童，劑量大于50?75pg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5?2mg靜注或肌注對(duì)PONV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥，副作用包括QT延長(zhǎng)，類似5-HT3受體拮抗藥。5、糖皮質(zhì)激素類地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。誘導(dǎo)前甲強(qiáng)龍40mgIV可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。6、苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量10mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對(duì)PONV的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。7、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜銘細(xì)胞)，1%?2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3受體激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類藥物。研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時(shí)并無(wú)差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1mg）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg預(yù)防疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后2h內(nèi)94%?97%和24h內(nèi)83%?87%的優(yōu)良效果。昂丹司瓊與4-8mg地塞米松和氟哌啶醇的療效類似。0.3mgIV雷莫司瓊或150mgIV福沙匹坦，療效都優(yōu)于昂丹司瓊。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg，其副作用為：頭痛（5%?27%）,腹瀉（V1%?16%）,便秘（V1%?9%）,發(fā)熱（V1%?8%）,不適或疲乏（0%?13%）,肝酶增高（1%?5%）。托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5-HT，更具特異性。本藥半衰期長(zhǎng)（8?12h，昂丹司瓊3h，格拉司瓊3.1?5.9h），有口服制劑。帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)40h。和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類似于5-HT，更易于與5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預(yù)防術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對(duì)QT間期無(wú)明顯影響。8、NK-1受體拮抗藥阿瑞匹坦對(duì)NK-1受體具有選擇性和高親和性，對(duì)NK-2和NK-3受體親和性很低，對(duì)多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過(guò)與NK-1受體結(jié)合來(lái)阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前1?3h口服40mg阿瑞匹坦能有效預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生。誘導(dǎo)前予卡索匹坦150mg口服也可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。9、麻醉藥小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV,與昂丹司瓊4mg等效。10、聯(lián)合用藥不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。推薦聯(lián)合用藥預(yù)防PONV，例如5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+阿瑞匹坦，阿瑞匹坦+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+氟哌利多，昂丹司瓊+氟哌啶醇，昂丹司瓊+倍他司汀，雷莫司瓊+加巴噴丁，地塞米松+氟哌啶醇，氨磺必利+1種非多巴胺能止吐藥，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好。11、穴位刺激穴位刺激療法可能通過(guò)增加體內(nèi)。-內(nèi)啡肽的釋放，激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維改變5-HT3的傳遞，以及抑制迷走神經(jīng)和胃酸的分泌，以防治PONV。穴位刺激可分為有創(chuàng)刺激和無(wú)創(chuàng)刺激，有創(chuàng)刺激包括針刺、電針、穴位注射、疤痕灸與埋線等，無(wú)創(chuàng)刺激包括穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、間接灸、超激光照射等。針灸穴位可選擇內(nèi)關(guān)穴（P6穴位），內(nèi)關(guān)穴與雙側(cè)合谷、足三里、和三陰交等穴位組合，以及耳穴貼壓刺激法。穴位藥物注射可用于小兒等難于或不適合留置針刺的患者。例如，小兒內(nèi)關(guān)穴注射50%的葡萄糖0.2ml防治PONV的效果與氟哌利多10瞄/kg相當(dāng)。12、其他術(shù)前予加巴噴丁可減少腹部手術(shù)患者的PONV。催眠、生姜以及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果。六、防治PONV原則1、一般原則應(yīng)確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危以上患者應(yīng)給予有效的藥物預(yù)防。去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）；對(duì)消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對(duì)術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。PONV高?；颊叩穆樽磉x擇包括：麻醉方式方面，硬膜外麻醉、連續(xù)局麻藥傷口浸潤(rùn)、丙泊酚靜脈麻醉有利于減少PONV。麻醉藥方面，切皮前予右美托咪定可降低PONV的發(fā)生率，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神經(jīng)肌肉阻滯劑；術(shù)后使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。NSAIDs可顯著降低PONV風(fēng)險(xiǎn)，但非選擇性NSAIDs可能與胃腸道手術(shù)吻合口痿相關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24h有效和完全無(wú)惡心嘔吐。不同作用機(jī)制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。無(wú)PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對(duì)低、中?；颊呖蛇x用上述一或兩種藥物預(yù)防。對(duì)高?；颊呖捎枚寥N藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無(wú)效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間?？诜幬?，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前l(fā)?3h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨若堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2?4h給予。3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV患者提供止吐治療?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開始止吐治療。如果患者沒(méi)有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊O.lmg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2?4mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25?12.5mg?；颊咴赑ACU內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則在用藥6h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。4、中西醫(yī)結(jié)合防治聯(lián)用止吐藥和經(jīng)皮穴位電刺激或針灸與單用一種方法相比，能進(jìn)一步降低惡心嘔吐的發(fā)生率，且減少止吐藥副作用的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：PeytonPJ,WuCYNitrousoxide-relatedpostoperativenauseaandvomitingdependsondurationofexposure.Anesthesiology,2014,120:1137-1145.SinghBN,DahiyaD,BagariaD,etal.Effectsofpreoperativecarbohydratesdrinksonimmediatepostoperativeoutcomeafterdaycarelaparoscopiccholecystectomy.SurgEndosc,2015,29:3267-3272.LeeJ,FaraoniD,LeeS,etal.Incidenceandriskfactorsforpostoperativevomitingfollowingatrialseptaldefectrepairinchildren.PaediatrAnaesth,2016,26:644-648.EfunePN,MinhajuddinA,SzmukP.Incidenceandfactorscontributingtopostdischargenauseaandvomitinginpediatricambulatorysurgicalcases.PaediatrAnaesth,2018,28:257-263.GanTJ,KrankeP,MinkowitzHS,etal.Intravenousamisulprideforthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting:twoconcurrent,randomized,double-blind,placebo-controlledtrials.Anesthesiology,2017,126:268-275.SinghPM,BorleA,RewariV,etal.Aprepitantforpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.PostgradMedJ,2016,92:87-98.LiuM,ZhangH,DuBX,etal.Neurokinin-1receptorantagonistsinpreventingpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine(Baltimore),2015,94:e762.LiuG,GongM,WangYXiangZ.Effectofmethylprednisoloneonpainmanagementintotalkneeorhiparthroplasty:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ClinJPain,2018,34:967-974.SinghPM,BorleA,GoudaD,etal.Efficacyofpalonosetroninpostoperativenauseaandvomiting(PONV)-ameta-analysis.JClinAnesth,2016,34:459-482.XiongC,LiuG,MaR,XueJ,WuA.Efficacyofpalonosetronforpreventingpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.CanJAnaesth,2015,62:1268-1278.SomA,BhattacharjeeS,MaitraS,AroraMK,BaidyaDK.Combinationof5-HT3antagonistanddexamethasoneissuperiorto5-HT3antagonistaloneforPONVprophylaxisafterlaparoscopicsurgeries:ameta-analysis.AnesthAnalg,2016,123:1418-1426.BalaI,BhartiN,MurugesanS,GuptaR.Comparisonofpalonosetronwithpalonosetron-dexamethasonecombinationforpreventionofpostoperativenauseaandvomitinginpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy.MinervaAnestesiol,2014,80:779-784.ChoE,KimDH,ShinS,KimSH,OhYJ,ChoiYS.Efficacyofpalonosetron-dexamethasonecombinationversuspalonosetronaloneforpreventingnauseaandvomitingrelatedtoopioid-basedanalgesia:aprospective,randomized,double-blindtrial.IntJMedSci,2018,15:961-968.SinhaAC,SinghPM,WilliamsNW,OchrochEA,GoudraBG.Aprepitanfsprophylacticefficacyindecreasingpostoperativenauseaandvomitinginmorbidlyobesepatientsundergoingbariatricsurgery.ObesSurg,2014,24:225-231.ChoiEK,KimDG,JeonYComparisonoftheprophylacticantiemeticefficacyofaprepitantpluspalonosetronversusaprepitantplusramosetroninpatientsathighriskforpostoperativenau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