小兒高血壓課件

小兒高血壓

山東省立醫(yī)院兒科

小兒高血壓在并非少見，由于高血壓癥狀差別懸殊，嬰幼兒又不善于表達，特異體征少，嬰幼兒上臂短，且不容易配合，正確測量血壓困難，因此高血壓常不易及時發(fā)現(xiàn)。高血壓是一種臨床表現(xiàn)?？梢苑譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病很多，有些高血壓的原發(fā)病不易明確。而不明確原發(fā)病，高血壓就不能治愈。因此，高血壓的診斷中重要的是明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，對繼發(fā)性高血壓要明確繼發(fā)于什么病，這樣才能有正確的治療方向。診斷思路點撥二、小兒高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)成人高血壓的定義是：在未服用降壓藥和安靜情況下血壓持續(xù)超過140/90mmHg。由于受到年齡、性別、身高、體重、種族等因素的影響，小兒高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜。目前采用三種方法，作為兒童高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)，（1）學(xué)齡前兒童血壓≥110/70mmHg，學(xué)齡兒童血壓≥120/80mmHg（2）按londe建議，收縮期血壓及舒張期血壓大于該年齡性別的第95百分位（≥95th）；（3）超過誰年齡同性別平均值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差。小兒高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)在1996年美國第二屆兒童高血壓控制專題工作組會議上，經(jīng)過1987年第二屆國際心臟、肺、血液協(xié)會發(fā)布的7000多個以年齡和性別為基礎(chǔ)的1～17歲正常兒童所獲得的血壓標(biāo)準(zhǔn)，作了新的分析后認為：臨床醫(yī)生可將兒童血壓分為：正常血壓、臨界血壓和高血壓。正常血壓：包括收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的90的百分位；臨界高血壓處于90～95的百分位；高血壓為等于或高于95百分位。目前國內(nèi)外多采用百分位法作為兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、小兒高血壓常見嗎？很多兒科醫(yī)生誤認為小兒高血壓少見，再加上小兒前臂數(shù)短，嬰幼兒測血壓（BP）時不配合，因此有病時，往往不測BP，把高血壓漏診了。實際上小兒高血壓并不少見。國內(nèi)外資料顯示，兒童高血壓總體發(fā)病率為1%～2.3%。不同地區(qū)，不同民族高血壓發(fā)病率有顯著差別。王英對云南建水縣1185名3-6歲兒童檢查結(jié)果為高血壓（以BP>120/80mmHg為高血壓）發(fā)生率為5.8%。張衛(wèi)平對新疆4379名不同民族學(xué)齡兒童調(diào)查，高血壓患病率：哈薩克和維吾爾族明顯高于回族與漢族。這可能與生活習(xí)慣不同有關(guān)（2）?？偟膩碚f，小兒高血壓并不少見，隨著人民的生活水平提高，飲食營養(yǎng)狀況改變，肥胖兒童增多，高血壓患病率還待進一步增高。四、小兒高血壓的病因小兒高血壓不但要診斷是否有高血壓，更重要的是診斷出高血壓的病因，這樣才能正確的治療。小兒高血壓其病因分為：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓患病率均為0.5%-2%。由于原發(fā)性高血壓發(fā)病緩慢，血壓僅為輕度升高，癥狀輕微，來臨床診治的比較少，繼發(fā)性高血壓起病急，血壓升高程度較大，癥狀重，還有原發(fā)病癥狀，因此來臨床診治的多。四、小兒高血壓的病因(一)腎臟疾病

1.常見的疾病：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎病、慢性腎盂腎炎等。

2.少見疾?。耗I功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水、溶血性尿毒綜合征，急進性腎炎、結(jié)締組織病腎損害（如系統(tǒng)性紅斑痕瘡、肺出血腎炎綜合癥）、維生素D中毒、腎腫瘤、腎移植后等。

四、小兒高血壓的病因(三)心血管疾病

1.常見疾病：動脈導(dǎo)管未閉等。

2.少見疾病：主動脈縮窄、主動脈瓣閉鎖不全、心臟移植后、心臟病外科手術(shù)后。四、小兒高血壓的病因（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.常見疾?。耗X水腫

2.少見疾?。耗X腫瘤、腦炎，顱內(nèi)出血等四、小兒高血壓的病因(六)其他肥胖高血鈣、重金屬中毒等。五、小兒繼發(fā)性高血壓癥狀

體征

化驗檢查

器械檢查

癥狀根據(jù)高血壓的程度和發(fā)展的速度、癥狀輕重懸殊，輕的無任何癥狀，重的有頭疼，頭暈、嘔吐、視物不清、驚厥、半昏迷、深昏迷等以及引起高血壓原發(fā)病的癥狀。體征量四肢血壓以及脈壓差大小，注意臍左上方深壓是否有血管雜音，心臟是否有雜音，A2是否亢進，股動脈是否有槍擊音。注意眼底是否有動脈痙攣，視網(wǎng)膜出血。視乳頭水腫以及引起高血壓原發(fā)病的體征。酚托拉明試驗陽性有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。器械檢查①心電圖、超聲心動圖，觀察是否有心臟肥大，如已有左室肥大表示高血壓時間較長。②X線檢查胸部X線以顯示心臟大小，通過腎盂造影以顯示腎臟解剖與功能。股主動脈與腎動脈造影以顯示是否有大動脈炎和腎動脈狹窄。③腎單光子斷層掃描以顯示腎臟解剖與功能。④CT或MRI：以檢查腎臟大小以及是否有嗜鉻細胞瘤。六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？（一）同時存在的癥狀和體征：對鑒別不同病因有重要意義。如出現(xiàn)滿月臉、低血鈉、高血鉀考慮為庫欣綜合征；如合并交感神經(jīng)功能亢進癥狀（如心率快、出汗多等）考慮為嗜鉻細胞瘤。六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？（三）年齡與原發(fā)病的關(guān)系：①新生兒時期常見有顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腎血管病變等。②新生兒至2歲常見有腎血管病變、腎臟疾?。ǘ嗄夷I、腎盂腎炎、腎母細胞瘤）動脈導(dǎo)管未閉、神經(jīng)母細胞瘤等。③2～8歲常見有急性腎炎、慢性腎炎、腎血管病、動脈導(dǎo)管未閉等。④8歲以上常見的有急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎病、腎盂腎炎、原發(fā)性高血、大動脈炎、主動脈縮窄（成人型）、結(jié)締組織病引起的腎損害，小兒肥胖等。六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？(四)起病快慢與原發(fā)病的關(guān)系由腎動脈或腎靜脈栓塞、急性腎炎、溶血性尿毒綜合征、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、腦水腫、腎移植后所致高血壓起病較急。原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、腎盂腎炎、主動脈縮窄、使用皮質(zhì)激素、重金屬鉛、汞中毒、高血鈣所致高血壓起病較慢。七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序（一）測四肢血壓如上肢血壓高，下肢低，則應(yīng)考慮主動脈縮窄，大動脈炎等。應(yīng)做主動脈造影，以明確診斷，同時確定狹窄部位，狹窄段長短以確定手術(shù)治療的方法。七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序（二）尿液檢查對四肢血壓都高的，應(yīng)檢查尿常規(guī)，對尿常規(guī)有顯著改變，有中到大量蛋白尿，尿沉渣檢查有紅細胞、白細胞、管型，應(yīng)考慮是腎病變引起的高血壓，進一步通過尿細菌培養(yǎng)，腹部B超，腎盂造影等檢查明確屬于哪一種腎臟疾病。如尿常規(guī)只有輕微改變?nèi)缟倭康鞍啄?、紅細胞，應(yīng)考慮為高血壓引起的尿改變，應(yīng)另外尋找高血壓的原因。七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序（三）血液檢查時低血鉀、高血糖、高血鈉、皮質(zhì)醇增多應(yīng)考慮庫欣綜合征；T3、T4增高，TSH降低應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進；血鈣增高者考慮者維生素D中毒或甲狀腺功能亢進；低血鉀、高血鈉、四氫皮質(zhì)醇減少、尿17酮類固醇減少、尿17羥類固醇增多者應(yīng)考慮11羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；低血鉀、高血鈉、性激素缺少、四氫皮質(zhì)醇減少、尿17酮和尿17羥類固醇減少者應(yīng)考慮17羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；血沉快、CRP陽性、抗核抗體陽性，SM抗體陽性，雙鏈DNA陽性，尿常規(guī)有改變應(yīng)考慮紅斑狼瘡腎損害。七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序(五)其他器械檢查：經(jīng)上述檢查仍未明確高血壓原發(fā)性疾病者，腹主動脈造影可顯示了大動脈炎和和腎動脈狹窄；腎核素檢查可顯示腎臟的病變和腎血管病變。八、小兒高血壓原發(fā)病鑒別診斷的注意的事項

由于高血壓易引起多臟器功能障礙，而臟器功能障礙也可導(dǎo)致高血壓。因此高血壓原發(fā)病診斷必須分清因果。如嚴(yán)重高血壓可產(chǎn)生腎臟病變，腎臟病變也可導(dǎo)致高血壓。腦水腫、顱內(nèi)出血也可引起高血壓，高血壓也可引起腦水腫和顱內(nèi)出血。此時必須根據(jù)發(fā)病先后，病變輕重程度，以明確二者的因果關(guān)系，確定診斷，治定治療方案。九、兒童原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素和診斷

診斷兒童原發(fā)性高血壓前，必須除外其他疾病引起的繼發(fā)性高血壓。以幾點因素與原發(fā)性高血壓有關(guān)，可供診斷原發(fā)性高血壓參考：①年齡，年齡越小，原發(fā)性高血壓越少。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性高血壓數(shù)占學(xué)齡前兒童15%，占青少年高血壓85%～95%。②發(fā)病快慢，原發(fā)性高血壓起病慢，癥狀輕微，繼發(fā)性高血壓起病快，癥狀較重。③高血壓程度，原發(fā)性高血壓程度輕，僅為輕度增高，開始時血壓波動大，繼發(fā)性高血壓增高程度可輕可重。④遺傳因素。父平血壓正常者，其子女發(fā)生高血壓的可能性為3%，雙親中一方患高血壓子代高血壓機率高1.5倍，雙親均有高血壓者高血壓患病率增加2-3倍。九、兒童原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素和診斷⑤肥胖：兒童高血壓與體重、身高及體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)，其中以體重最顯著,楊年紅對我國11城市56160名中、小學(xué)生進行的肥胖及其相關(guān)因素調(diào)查中顯示，肥胖兒童高血壓檢出率為14.7%，對正常兒童的5倍。⑥飲食、高鹽飲食與高血壓呈正相關(guān)。鉀、鈣、鎂攝入與高血壓呈負相關(guān)。血清總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖水平與高血壓呈正相關(guān)。⑦晝夜血壓波動，原發(fā)性高血壓白天血壓高，晚上血壓低，而繼發(fā)性高血壓則晝夜過度變化規(guī)律消失。⑧其他小于胎齡兒和低出生體重較正常體重兒易發(fā)生高血壓，可能因這些小兒的腎皮質(zhì)較少，易發(fā)生鈉、小角和腎小球硬化，而內(nèi)皮依賴的血管舒張因子較少，使外周血管阻力增加，易引起高血壓。十、繼發(fā)性高血壓的診斷（一）腎實質(zhì)性高血壓的診斷，首先需詳細詢問病史及系統(tǒng)的體格檢查，包括家族史及各種能引起腎實質(zhì)性高血壓的臨床表現(xiàn)，如急性腎炎可有水腫、尿少、紫癜腎炎下肢出現(xiàn)紫癜；狼瘡腎炎可有發(fā)熱、面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛等多臟器損害表現(xiàn)。尿常規(guī)檢查可有血尿、蛋白尿及管型尿等，泌尿系統(tǒng)感染者可有白細胞、尿培養(yǎng)可陽性，菌落計數(shù)>105/ml。急性鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎、系膜增生性腎小球腎炎及乙肝相關(guān)性腎炎可有補體C3下降，腎功能可能有不同程度變化，B型超聲波檢查及腎臟x線平片均有助于診斷。十、繼發(fā)性高血壓的診斷腎組織活體檢查是明確腎實質(zhì)病變的性質(zhì)、嚴(yán)重性及預(yù)后的關(guān)鍵性診斷手段。任榕娜研究小兒腎實質(zhì)病變的性質(zhì)性高血壓與腎臟病理類型的關(guān)系。結(jié)果顯示：硬化性腎小球腎炎和新月體腎炎全部出現(xiàn)持續(xù)性高血壓和腎功異常。局灶節(jié)段硬化型腎炎62.5%有持續(xù)性高血壓，25%出現(xiàn)一過性高血壓，62.5%有腎功異常；系膜增殖性腎炎僅50%出現(xiàn)一過性高血壓而微小病變型無高血壓出現(xiàn)。腎實質(zhì)病變重者，高血壓發(fā)生率高，藥物治療效果差。十、繼發(fā)性高血壓的診斷(二)腎血管性高血壓的診斷，兒童期腎血管性高血壓以多種原因引起的腎動脈狹窄的原因很多如先天性和大動脈炎、川奇病引起的腎動脈狹窄多見。腎動脈狹窄的診斷有以下3步驟。十、繼發(fā)性高血壓的診斷1.定性篩查：①超聲檢查：包括腎B超及腎動脈彩色多普勒血流顯像，均為無創(chuàng)實用的篩查方法。正常14歲以下腎臟長徑的計算公式為年齡/2+5，如一側(cè)腎臟長徑小于對側(cè)1.5㎝以上，則表示一側(cè)腎發(fā)育不良，則該側(cè)可能有腎動脈狹窄，如結(jié)合多普勒血流顯像，更可能增多診斷的準(zhǔn)確性。②血漿腎素活性（PRA）測定，如周圍循環(huán)PRA每小時<5μgAI/ml，基本可除外腎血管性高血壓。③血管緊張素II測定，肌丙素試驗（saralasintest）及琉甲丙脯酸試驗。后者對診斷腎血管性高血壓的敏感性及特異性均很高。

十、繼發(fā)性高血壓的診斷2.病變測定位：①同位素腎造影：陽性率為70%-75%，但假陽性達12.5%-30%。②腎顯影：用99mTC二硫丁二酸鈉(DMSA)作腎功能或r閃爍照相可了解腎臟的位置、形態(tài)、大小和功能。③單光子斷層掃描，更正確反映二側(cè)腎臟大小及功能。十、繼發(fā)性高血壓的診斷3.確診檢查：①腎動脈造影，可顯示病變是單側(cè)還是雙側(cè)及病變部位及范圍，對治療很重要。由于顯影從腹主動脈開始，還可顯示是否有大動脈炎。近年發(fā)展為選擇性腎動脈造影和超選擇性血管造影，可更清晰看到腎動脈的分支病變。主要病發(fā)癥為出血、動脈栓塞，急性腎功能衰竭等。②數(shù)字減影心血管造影（DSA），此法可不必主動脈逆行插管，減少造影劑的用量及濃度，圖象清晰，危險性小。③判斷腎動脈狹窄是否為引起高血壓的原因可做腎靜脈腎素測定。十、繼發(fā)性高血壓的診斷(三)心血管疾病引起高血壓的診斷，有些心臟病如動脈導(dǎo)管未閉，主動脈瓣閉使不全等。血壓輕微升高，脈壓差增大，不需特殊處理。心血管疾病中心引起血壓顯著升高且需特殊處理的，主要是成人型先天性主動脈縮窄。本癥診斷主要依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：嬰兒型主動脈縮窄常伴有左心衰竭或心源性休克。成人型主動脈縮窄表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓低，二者差別在20-30mmHg（袖袋測壓法）股動脈博動減弱或消失。背部肩區(qū)可聽到側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的收縮期雜音。②X線檢查：胸片顯示左室擴大，主動脈弓突出，吞鋇檢查顯示主動脈形成反3字型切跡，6歲以后肋骨下緣有側(cè)支循環(huán)壓迫而引起的切跡。③心電圖，可正?；蛴凶笫曳蚀髣趽p。④超聲心動圖可顯示主動脈縮窄部位，多普勒超聲可記錄收縮期湍流圖形，并可測量經(jīng)窄部位壓力階差。⑤心導(dǎo)管及心血管造影，可測量狹窄處壓力階差，顯示狹窄部位及范圍，為治療提供依據(jù)。十、繼發(fā)性高血壓的診斷（四）內(nèi)心泌疾病引起高血壓的診斷近年來隨著認識和診斷手段的提高，內(nèi)心泌疾病引起高血壓的報告日益增多，今介紹幾種常見的診斷方法如下。十、繼發(fā)性高血壓的診斷1、庫欣病診斷要點本病為因垂體腫瘤或垂體細胞增生，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增多而引起的皮質(zhì)醇增多癥，其診斷要點為：①多見于7歲以上的兒童，發(fā)病較慢，②尿17羥類固醇(17-OHCS)增高，17酮類固醇可正常。③能被大劑量地塞米松抑制，下午4時約血漿皮質(zhì)醇（PF）、24小時尿激素皮質(zhì)醇（UFF）和17-OHCS可抑制至基礎(chǔ)值的50%以下，但并不絕對。④ACTH基礎(chǔ)值增高，外源性ACTH刺激后，PF反應(yīng)增加。⑤甲砒酮試驗，血去氧皮質(zhì)酮（DOC）濃度增高。⑥促腎上腺皮質(zhì)激素釋激素（CRH）試驗，多數(shù)ACTH及PF上升。⑦巖上竇靜脈血與周圍血ACTH比值>1.6，可與異位性ACTH分泌綜合征區(qū)別。該試驗有一定損傷性，兒童應(yīng)用經(jīng)驗很少。⑧頭顱CT、MRI等檢查、如垂體腺病直徑

<5mm，則CT難以辨別，MRI對垂體微腺瘤的檢出率更高。十、繼發(fā)性高血壓的診斷2、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）：本癥可引起高血壓者有二種類型：（1）11β羥化酶缺乏癥（11β－OHD），本型占CAH5%，（2）17α羥化酶缺乏癥(17α-OHD)，本型占CAH的1%。十、繼發(fā)性高血壓的診斷（1）11β-OHD的診斷要點：①皮質(zhì)醇與羥固酮合成均受阻，雄激素增加、臨床上有男性化癥狀。②由于DOC合成增加，數(shù)表現(xiàn)為高鈉、低鉀和高血壓，高血壓出現(xiàn)數(shù)晚、早期易與21-羥化酶缺乏混淆。③血17-OHDDOC血睪酮（T）與氫異雄酮化酶（DHEA）均增高。④尿17-KS增高。十、繼發(fā)性高血壓的診斷（2）17α-OHD的診斷要點：①患兒DOC和皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加，臨床有高鈉、低鉀性堿中毒，高血壓。②由于皮質(zhì)醇和性激素合成均受阻、出現(xiàn)假性二性畸形或女性幼稚。③血17-OHP、DHEA、T均降低，DOC皮質(zhì)醇增高。④尿17-KS、17OHCS均降低。十、繼發(fā)性高血壓的診斷3、原發(fā)性醛固酮（ALD）增多癥（簡稱原醛癥）診斷要點：①血降低，代謝性中毒,血鈉正?；蛟龈?。②血和尿中ALD增高。③腎素（PRA）降低，近年來應(yīng)用ALD和PRA比值來診斷原醛癥顯著提高了診斷率。④小劑量地塞米松抑制試驗（每次5μg/kg，Q6h，共2天），尿中ALD排出量降至55nmol以下。⑤選擇B超、CT、MRI檢查以確定是否腫瘤所致，由于腫瘤很小，不一定能發(fā)現(xiàn)。⑥雙側(cè)腎上腺靜脈管分別采血測定ALD的濃度。⑦基因診斷國外已用于臨床。十、繼發(fā)性高血壓的診斷4、嗜鉻細胞瘤診斷要點：①24小時尿兒茶酚胺，去甲腎上腺素，腎上腺素或其他代謝產(chǎn)物香草苦杏仁酸（VMA）增高。②B超、CT或MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腫瘤并定位。③患兒臨床上有交感神經(jīng)亢進表現(xiàn)，如心率快、出汗多、血糖高、煩燥，不愿意穿厚衣服等。④90%以上的本癥患兒可特異性攝取間碘芐胍（MIBG），因此用131I的MIBG作為示蹤物，可診斷本癥并發(fā)現(xiàn)腎上腺外腫瘤。⑤酚托拉明試驗陽性。十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷動脈血壓急劇快速升高超過同齡兒童血壓99百分位，（亦有提出超過150/100mmHg者），并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟等靶細胞，明顯損傷和嚴(yán)重功能障礙。稱為高血壓危象。如不予以快速，有效治療則易并發(fā)腦出血、腦梗塞。小兒以急性腎炎、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、狼瘡性腎炎易并發(fā)高血壓危象。高血壓危象患兒一次快速靜注射足量的二氮唑，可使絕大多數(shù)的高血壓危象患兒血壓在5分鐘內(nèi)降至或接近正常，1小時內(nèi)病情完全平息。如果不發(fā)生這種好轉(zhuǎn)反應(yīng)，則應(yīng)考慮是否并有其他疾病如腎功能衰竭，或已并發(fā)顱內(nèi)出血等高血壓腦病。十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷高血壓腦病是由于血壓急劇增高時腦血管收縮產(chǎn)生腦缺血；由于腦小動脈收縮不如腦動脈收縮顯著，使腦毛細血管壓增加，濾過加速，形成腦水腫；腦血管破裂形成顱內(nèi)出血；后期血壓重度增高使腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能障礙，腦血管擴張，腦灌注顯著增加，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，腦血管受壓又進一步加重腦缺血而導(dǎo)致腦損傷。十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷高血壓腦病診斷要點：①血壓急劇升高超過150/100mmHg。②有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊或一時性失明、復(fù)視、煩燥、嗜睡或昏睡、失語、嚴(yán)重者可有抽搐和（或）昏迷。如不及時正確治療可出現(xiàn)腦疝。呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，甚至死亡。③查體時部分病例可見瞳孔光反射遲純，眼斜視、面癱、腱反射亢進、肢體癱瘓等體征。眼底檢查可見局灶性小動脈收縮，滲出伴有或不伴有出血，視乳頭水腫。④積極降壓治療后病情好轉(zhuǎn)。十一、高血壓危象和高血壓腦病的診斷高血壓腦病應(yīng)與中樞神經(jīng)病變高血壓相鑒別。后者也可有與高血壓腦病相似的癥狀與體征。二者鑒別較困難。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患高血壓重度升高又有腦疝癥狀體征。此時應(yīng)考慮狼瘡性腎炎、并高血壓腦病，也可能是狼瘡性腦病并高血壓。此時積極使用降壓藥，血壓下降后，癥狀體征很快好轉(zhuǎn)為高血壓腦病，如血壓下降，但腦病癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，則可能為狼瘡性腦病并高血壓。治療思路點撥

一、繼發(fā)性高血壓如何選用降壓藥的原發(fā)病治療對根治高血壓有關(guān)鍵作用。但明確繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病需要一定時間，并且治療繼發(fā)性高血壓亦需要一定時間。因此正確選用降壓藥是治療高血壓的重要治療措施。（一）常用降壓藥物簡介1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，適用于各種類型高血壓，因可增加腎血流量，也適用腎功能衰竭患兒，不影響心功能，因此也可用于心功能不全患兒，對腎動脈狹窄病例應(yīng)慎用。降壓作用迅速，也可用于高血壓急癥治療，與利尿劑同用效果更好。本類藥已成為常用的一線降壓藥。常用制劑有：①硫甲丙脯酸（Captopril),開博通）推薦劑量早產(chǎn)兒及足月兒每次0.1～0.3mg/kg，24～48小時后逐漸加量至每次0.5mg/kg，每日三次，6個月以上患兒起始劑量為0.3～0.5mg/kg，最大量為4mg/kg.d，停藥時逐步減量。②依那普利，作用比開博通強3～5倍。劑量為每次0.08-0.1mg/kg，每日1～2次，漸增至最大量1mg/kg.d。③雷米普利每次1.5mg/米2，每日一次。（一）常用降壓藥物簡介2、鈣通道阻滯劑，通過阻滯Ca2+進入細胞內(nèi)，使血管平滑肌松馳，達到擴張血管，降低血壓。口服或舌下含服5～15分起效作用維持6小時，也可用于急癥病例，常用制劑為硝苯吡啶（心痛定）每次0.2～0.5mg/kg,每日3次，最大量每次10mg。（一）常用降壓藥物簡介3、腎上腺素能受體阻滯劑，常用的有：①酚托拉明：α－受體阻滯劑。每次0.1～0.5mg/kg，靜緩慢推注或滴注，進入體內(nèi)即刻生效，作用維持30～60min。用于高血壓危象和嗜鉻細胞瘤手術(shù)前準(zhǔn)備工作。②哌唑嗪。α受體阻滯劑，無心動過速的副作用，長期應(yīng)用無耐藥性，劑量為0.02～0.05mg/kg.d，分3次口服，副作用有眩暈、乏力、為減少反應(yīng)性暈厥，應(yīng)減少首次劑量并于睡前服。③普萘洛爾（心得安）β受體阻滯劑，用于高腎素性高血壓，與利尿劑和血管擴張劑合用可增強療效，尤其適用于心率過快影響室傳導(dǎo)阻滯，心衰或支氣管哮喘患兒禁忌，劑量為1～4mg/kg.d。（總量<60mg/d）分2～3次口服。（一）常用降壓藥物簡介4、動脈血管擴張劑，由于擴張血管使血壓下降，產(chǎn)生繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮引起心率增快、與心得安和（或）利尿劑合用可增強療效。常用的有：①肼苯噠嗪：不引起腎血流量下降，可用于腎動能衰竭患兒，常與利尿劑和β受體阻滯劑合用，治療中，重度高血壓、劑量為每次0.25～0.5mg/kg,每日三次，最大量2mg/kg/d。靜脈注射每次0.1～0.5mg/kg。②敏樂定：降壓作用較肼苯噠嗪強，與利尿劑和β受體阻滯劑合用，治療其他藥物無效的重癥高血壓患兒，劑量為0.2～1mg/kg.d,最大50mg/d。③硝普鈉：作用于小動脈的阻力血管，又作用靜脈的血管，結(jié)果在降低外周阻力的同時，不引起靜脈回流的增加，故適用于同時有心衰患兒。靜脈滴注0.5-8mg/kg.min以小劑量開始逐步增加到有效劑量，應(yīng)用后數(shù)秒鐘既顯示療效，作用持1～2min，因此需持續(xù)靜滴。主要用控制急性重癥高血壓。此藥應(yīng)用超過48小時，很容易引起硫氫酸鹽中毒，因而不適用腎衰病例。（一）常用降壓藥物簡介5、非利尿的噻嗪類藥物常用制劑為二氮唑（低壓唑）：是目前應(yīng)用較廣的治療急性重癥高血壓病兒。劑量為每次1-5mg/kg（最大量<150mg）。快速靜脈滴注10～15秒內(nèi)注射完畢，1min起效，2～5min作用最強，持續(xù)4～12小時。無效時30分鐘后重復(fù)，等血壓控制后即可改用口服降壓藥。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)。只有快速靜注足量藥物，才能獲得充分降壓效果。為了防止鈉1水潴留，宜于每次注射前30～60分鐘靜注速尿0.5～1mg/kg，以防止血漿和細胞外液膨脹，產(chǎn)生耐藥性。（一）常用降壓藥物簡介6、利尿劑通過促進排尿、降低血容量而起降壓作用。適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，與其他降壓藥合用能增強降壓效果。常用制劑有①雙氫克尿塞，抑制髓皮質(zhì)部對Na+和cl-的再吸收，促進腎排鈉產(chǎn)生利尿作用，劑量為每次1-4mg/kg，每日2～3次；②速尿：為強利尿劑，適用于腎功能不全的高血壓患兒，劑量為靜注每次0.5～2mg/kg，每日1～2次。③安體舒通：為醛固酮拮抗劑，有排鈉留鉀作用。適用于腎上腺增生或腫瘤及繼發(fā)性醛固酮增生癥。劑量為1.5～3mg/kg/d。分2～3次口服。（二）抗高血壓選用應(yīng)注意事項1.抗高血壓藥物應(yīng)用因高度個體化，即根據(jù)不同的原發(fā)病患兒，個體的反應(yīng)性，選用不同藥物。2.年齡與抗高血壓藥物反應(yīng)的規(guī)律即AB/CD法則，即年輕人與老年人相比腎素水平較高，對ACEI抑制劑（A），β受體阻滯劑（B）反應(yīng)優(yōu)于鈣通道組織劑（C）和利尿劑（D），應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用（13）。3.目前抗高血壓治療方案多采用先選用一種藥物，以小劑量開始逐步加量到能控制血壓。單一藥療效不好時，再考慮加用一種或換用一種藥物。4.急性重癥高血壓或高血壓危象不能論使用何種藥物，必須注意掌握降壓的速度。若降壓過快可能引起重要器管，特別是腦灌注障礙，造成神經(jīng)損傷。一般主張平均壓在開始2小時內(nèi)下降，不超過須要下降壓力的20%-30%。二、高血壓的病因治療（一）原發(fā)性高血壓治療由于原發(fā)性高血壓多數(shù)血壓為輕度升高，且癥狀也較輕，且抗高血壓藥物對兒童和青少年的長期影響尚不清楚。因此原發(fā)性高血壓首先考慮非藥物治療，包括減肥和有氧運動，如跑步、騎車、健身操等。注意建立規(guī)律的生活制度、消除各種緊張因素，保證充足睡眠。加強飲食指導(dǎo)，限制納鹽攝入（1.5-2g/d），給予三高（高鉀、高鈣、高鎂）和三低（低脂肪、低糖類、低納鹽）飲食。多吃蔬菜、水果、和魚蝦類食物。若堅持非藥物治療3～6個月后血壓仍無下降趨勢或出現(xiàn)器官功能受損現(xiàn)象時需進行藥物治療。常選用開普通和/或雙氫克尿塞。二、高血壓的病因治療（二）腎血管性高血壓的治療高血壓一般均很嚴(yán)重，應(yīng)使用敏樂定、哌坐嗪及雙氫克尿塞、藥物降壓效果不顯著。診斷明確后及早使用根據(jù)腎動脈造影顯示的腎動脈狹窄的部位，和長短選用經(jīng)皮腎動脈擴張術(shù)或外科手術(shù)治療。二、高血壓的病因治療（三）腎實質(zhì)性高血壓的治療使用降壓藥治療，降低血壓是防止腎損害、減輕或阻止腎臟病變進展的有力措施。積極治療腎實質(zhì)損害的原發(fā)生變?nèi)缋钳從I炎。血液透析容易并發(fā)高血壓，其發(fā)生率占31.8%，腎移植后并發(fā)高血壓的占47./6%，應(yīng)積極尋找原因，采取正確、及時治療措施。二、高血壓的病因治療（四）成人型主動脈狹窄所引起高血壓的治療1.積極使用降壓和利尿劑。2.對年齡在7個月以上的局限性主動脈縮窄或外科手術(shù)的再狹窄可用經(jīng)皮球囊擴張術(shù)，效果良好。對主動脈發(fā)育不良型主動脈縮窄，可安置血管內(nèi)支架，以維持永久性主動脈通暢。3.對于任何類型的主動脈病變，根據(jù)病情可分別選用縮窄的主動脈切除端端吻合術(shù)，左鎖管下動脈瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)、補片擴大成形術(shù)，人工血合置換術(shù)。但既使手術(shù)十分成功，發(fā)生遠期再狹窄的發(fā)生率為10%～20%（16）。患者隨訪10年以上70%發(fā)生高血壓，其中21%為重度高血壓。因此術(shù)后隨訪血壓變化極為必要。二、高血壓的病因治療(五)內(nèi)分泌病并發(fā)高血壓的治療1.庫欣病的治療：①去除病因后血壓自然恢復(fù)，一般無需應(yīng)用降壓藥。②放療：如有垂體腺瘤，兒童首選放療。緩解率達80%以上，復(fù)發(fā)率低。放療雖危險小，但可發(fā)生全垂體功能減退，有時需激素替代治療。目前γ刀及光子刀等新技術(shù)可提高放療的成功率，減少不良反應(yīng)。③經(jīng)蝶鞍垂體微腺瘤摘除術(shù)：手術(shù)緩釋率達70-98%，長期緩解率約50-93%。術(shù)后部分患兒可出垂體激素缺乏，但多為暫時性。④腎上腺切除術(shù)：上述方法不能奏效時，可采取腎上腺切除術(shù)加垂體放療。腎上腺切除可引起永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退，患兒需終生用皮質(zhì)激素替代。⑤藥物治療：只能使病情暫時緩解，停藥后易復(fù)發(fā)，僅作為術(shù)前準(zhǔn)備或不能手術(shù)時應(yīng)用。常用藥物為抑制促腎上腺皮質(zhì)醇腺敏激素-促腎上腺皮質(zhì)激素。（CRH-ACTH）分泌的藥物有賽庚啶、溴隱停、丙戊醇鈉等抑制皮質(zhì)醇合成的藥物有氨基導(dǎo)眠能、甲吡酮、酮康唑等。二、高血壓的病因治療2.先天性腎上皮質(zhì)腺的增生病主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素替代治療。給患兒提供足量的皮質(zhì)醇后，抑制ACTH的過量分泌，使腎上腺素皮質(zhì)不再產(chǎn)生過量的雄激素和（或）去氧皮質(zhì)酮（DOC），故可改善男性化，性早熟和高血壓等癥狀，使患兒獲得正常的生長發(fā)育。目前大多應(yīng)用氫化考松，按每日10-20mg/m2，2/3晚間服用，1/3分2次白天服用。治療過程中必須定期進行臨床評估和血漿17-OHP、DHEA、T、PRA等測定，籍以調(diào)節(jié)皮質(zhì)激素的用量，達到最佳治療效果。17α-OHD還需性激素治療。本病一般無需應(yīng)用降壓藥物，需要時首選安體舒通。二、高血壓的病因治療3.原發(fā)性醛固醇增多癥對糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥可用地塞米松治療；腎上腺腫瘤患兒應(yīng)予手術(shù)摘除；腎上腺皮質(zhì)增生者作皮層切除術(shù)，術(shù)后須給予皮質(zhì)激素替代。降壓藥首選安體舒通，每日2mg/kg，分3次服用。療效欠佳時可加用其他降壓藥，鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）能有效改善癥狀，血管緊張素抑制劑可使醛固酮分泌減少，改