腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件

創(chuàng)傷急救原則

眉山市人民醫(yī)院

外科主任醫(yī)師干堯鳘?jiǎng)?chuàng)傷急救原則眉山市1

胸部傷(血?dú)庑?+腹部傷（脾破裂）診斷？胸部傷(血?dú)庑?2

多發(fā)傷多發(fā)傷3

多發(fā)傷定義：

同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)：應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。多發(fā)傷定義：4

交通事故中，常發(fā)生沖擊傷和燒傷；建筑物倒塌和燃燒時(shí)，發(fā)生的壓榨傷、燒傷。診斷？交通事故中，常發(fā)生沖擊傷和燒傷；5

復(fù)合傷復(fù)合傷6復(fù)合傷

定義：

兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)復(fù)合傷定義：7

外科學(xué)總論：

創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、畸形、其他

8

生命健康的三大殺手：

創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。

9

外科學(xué)總論：

創(chuàng)傷、……生命健康的三大殺手：

創(chuàng)傷、……

10一、創(chuàng)傷的定義二、創(chuàng)傷急救原則三、傷情評(píng)估、判斷和治療原則顱腦創(chuàng)傷

胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)損傷一、創(chuàng)傷的定義11

國際創(chuàng)傷急救基本模式

英美模式:

把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救

法德模式:

把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治

我國模式……國際創(chuàng)傷急救基本模式

12

我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：

各地建立了創(chuàng)傷急救中心（指揮中心）模式不統(tǒng)一、管理不健全法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足

大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如：急診內(nèi)科、急診外科；急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各?？茣?huì)診。我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：13

1、急救網(wǎng)絡(luò)不健全國內(nèi)：救治半徑＞5公里，救治時(shí)間15～16分鐘（國外：救治半徑≤5公里，救治時(shí)間5～8分鐘）2、設(shè)備老化，救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，指揮協(xié)調(diào)能力…3、第一目擊者多無救治能力，創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉，輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范…我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：1、急救網(wǎng)絡(luò)不健全我國創(chuàng)傷急救14

4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式≠現(xiàn)代創(chuàng)傷急救①“首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷）②急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí)行，未普及。③各專科只注重本?？萍膊?，整體觀念不強(qiáng)，造成以“疾病為中心”的弊端。我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式15

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件16創(chuàng)傷急救各自為政:

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創(chuàng)傷急救各自為政:

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911=110＋119＋120＋122＋999911=110＋119＋120＋12218創(chuàng)傷急救的組成

120現(xiàn)場(chǎng)急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷急救的組成12019現(xiàn)場(chǎng)急救

基本條件現(xiàn)代化通訊設(shè)備專業(yè)化急救隊(duì)伍現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備基本要求專業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救基本條件20現(xiàn)場(chǎng)急救

基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重受傷者迅速確定需緊急救治的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式現(xiàn)場(chǎng)急救基本任務(wù)21現(xiàn)場(chǎng)急救

現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能

首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。

優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。

后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)院?，F(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救目的:22特別注意：創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素特別注意：創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)23創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)24創(chuàng)傷的定義

廣義：機(jī)（人）體受到外界某些物理的（如機(jī)械力、高熱、電擊）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及各種毒氣）或生物性（如蟲、蛇、犬等咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。

狹義：機(jī)械力能量傳給人體后，造成機(jī)體結(jié)構(gòu)的完整性破壞。創(chuàng)傷的定義廣義：機(jī)（人）體受到外界某些物理的（如25創(chuàng)傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)……。

創(chuàng)傷的特點(diǎn)：突然性、嚴(yán)重性、多發(fā)性、復(fù)雜性、誤（漏）診性。

早期多因大出血、休克而死亡。

后期死亡的主要原因是感染和臟器功能衰竭。創(chuàng)傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)……26早期治療要點(diǎn)

現(xiàn)場(chǎng)包扎止血：指壓、填塞、止血帶。院內(nèi)創(chuàng)傷搶救室、手術(shù)室……。創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)早期治療要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)包扎止血：指壓、填塞、止血帶。27院內(nèi)救治

創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵的部分硬件必備

搶救室、手術(shù)室、ICU、病房及影像檢驗(yàn)等輔助科室軟件必須一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍：急診科、普外科、骨外科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護(hù)士。

（從事創(chuàng)傷專業(yè)人員的基本要求：經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治的各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作精神好。）院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵的部分28院內(nèi)救治創(chuàng)傷的分類、病理、表現(xiàn)（特點(diǎn)）、

急救原則。院內(nèi)救治創(chuàng)傷的分類、29創(chuàng)傷分類1、按致傷因子：銳器～刺傷、切割傷、切傷和砍傷；鈍器～挫傷、擠壓傷；切線動(dòng)力～擦傷、撕裂傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷等。2、按受傷部位：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。3、按傷口是否開放性：開放性損傷～擦傷、裂傷、剌傷等；閉合性損傷～挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等。4、按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷。5、按與體腔是否相通性：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?、輕傷、重傷、危重傷。

創(chuàng)傷分類1、按致傷因子：30創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類輕傷：傷員意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)處理。重傷：生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)需手術(shù)急救。危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)或立即治療的。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類輕傷：31創(chuàng)傷的病理

創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙。包括局部的創(chuàng)傷性炎癥、全身應(yīng)激的性反應(yīng)。

局部的創(chuàng)傷性炎癥：包括組織變質(zhì)、滲出和增生。充血滲出→局部腫脹→組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放→疼痛臨床癥狀多在48～72h達(dá)到高峰

（許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)）。

創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙。32創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)

創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用：大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官局部的創(chuàng)傷性炎癥→充血、水腫、滲出創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：33創(chuàng)傷的病理改變

全身的應(yīng)激反應(yīng)：體溫、內(nèi)分泌、代謝、免疫等變化創(chuàng)傷的病理改變?nèi)淼膽?yīng)激反應(yīng)：34損傷反應(yīng)過程、分期

全身反應(yīng)局部炎癥分期內(nèi)分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負(fù)氮平衡、血糖、糖元異生、鈉和水儲(chǔ)留、鉀排出、脂肪消耗體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲以變質(zhì)滲出為主第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢以肉芽組織增生為主第三期(9日-周/月)恢復(fù)正常正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲(chǔ)存以纖維組織增生為主，傷口愈合。損傷反應(yīng)過程、分期35創(chuàng)傷的愈合

創(chuàng)傷的修復(fù)過程1、纖維蛋白充填2、細(xì)胞增生3、組織塑形創(chuàng)傷的愈合1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合）：以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）：以纖維組織為主。創(chuàng)傷的愈合36創(chuàng)傷的愈合

影響愈合的因素

1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動(dòng)因素5、全身因素：營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等創(chuàng)傷的愈合37創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥

1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染38創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)1、疼痛2、出血3、腫脹4、畸形5、功能障礙6、昏迷7、生命征改變創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)1、疼痛39創(chuàng)傷的診斷

1、病史2、體查（全身、局部）3、診斷性穿刺(胸、腹等)4、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、B超、X片、CT、MRI創(chuàng)傷的診斷1、病史40創(chuàng)傷檢診五程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動(dòng)；五穿刺:診斷性胸腹腔穿刺。創(chuàng)傷檢診五程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷41創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、要求：不能因此而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏！3、注意：(1)對(duì)隱蔽處,如肋骨骨折，肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷。(2)對(duì)不出聲的“安靜”病人,如休克、昏迷病人。4、觀察:診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、要求：42搶救→診斷→治療

再診斷→再治療

搶救→診斷→治療

再診斷→再治療43創(chuàng)傷的治療原則

急救（院前和急診室）a、心跳、呼吸驟停→心肺復(fù)蘇（CPR）。b、出血→包扎止血。c、骨折→夾板固定、制動(dòng)。d、呼吸困難→頭偏向一側(cè)，托下頜，口咽吸引通氣e、開放性氣胸→閉塞傷口，變開放為閉合。f、張力性氣胸→胸穿排氣、閉式引流。g、內(nèi)臟脫出→用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。創(chuàng)傷的治療原則急救（院前和急診室）44重癥創(chuàng)傷的急救

初步處理（院前）急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射，心電監(jiān)測(cè)、電除顫；開胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長短夾板/硬領(lǐng)顱骨牽引胸部傷開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定

重癥創(chuàng)傷的急救初步處理（院前）急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下45創(chuàng)傷的急診室處置要點(diǎn)

管理呼吸道、抗休克、控制出血、處理胸、腹、顱傷及骨折的固定

一個(gè)中心：以糾正組織氧供、改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。

兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的處理原則是救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三；注意充分合理的氧供！三個(gè)環(huán)節(jié)：各臟器功能監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)支持、防感染。創(chuàng)傷的急診室處置要點(diǎn)管理呼吸道、抗休克、控制出血、46創(chuàng)傷的治療原則

院內(nèi)治療1、清創(chuàng)、手術(shù)等。2、防治休克。3、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。5、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。6、體位和局部制動(dòng)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。7、防治感染。8、功能鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)等。創(chuàng)傷的治療原則院內(nèi)治療47關(guān)于創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)概念

關(guān)于創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)概念48創(chuàng)傷評(píng)分

能評(píng)估、判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和救治質(zhì)量。分為:

院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)靈敏度94%，特異度95%。總體評(píng)價(jià)：目前最好

創(chuàng)傷記分(TS)CRAMS評(píng)分法

院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)CRAMS評(píng)分法小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)創(chuàng)傷評(píng)分能評(píng)估、判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和救治質(zhì)量49院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評(píng)分內(nèi)容（一）

參數(shù)級(jí)別分值1、收縮壓（mmHg）>100mmHg）86～99mmHg75～85mmHg<74mmHg01352、脈搏（次/分）51～119>120<50035院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

50院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評(píng)分內(nèi)容（二）

3、呼吸（次/分）正常（14～28）費(fèi)力或表淺>30緩慢<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有04院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

51急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)

A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋52多發(fā)傷

定義：

同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)：應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。多發(fā)傷定義：53多發(fā)傷的診斷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管的損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。多發(fā)傷的診斷具以下兩條以上54病理生理改變

DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣55多發(fā)傷的傷情評(píng)估

危及生命的傷情評(píng)估：

主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)和中樞

1小時(shí)黃金時(shí)間：搶救→診斷→治療

意識(shí)不清：

血壓：收縮壓<80mmHg，P>120，R>30或<10時(shí)

（觸及橈動(dòng)脈：80）

搶救！多發(fā)傷的傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估：56多發(fā)傷的急救

要求：迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)手術(shù)治療。多發(fā)傷的急救要求：迅速、準(zhǔn)確、有效。57多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎一、保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。二、建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。三、配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。四、置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無進(jìn)行性血胸。五、皮試:青霉素、TAT皮試。六：包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六58復(fù)合傷

定義：

兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。復(fù)合傷定義：59復(fù)合傷的急救護(hù)理

保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血→剖腹探查。開放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。復(fù)合傷的急救護(hù)理保持呼吸道通暢:60沖擊傷

沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽器、肺、腦、胃腸和膀胱等損傷（體表無傷口）。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。沖擊傷61顱腦創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估、判斷和治療原則顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估、判斷和治療原則62顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:

受傷史、頭痛、神智障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷；顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折；腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷；顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫；

（意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂～兩慢一高）傷情判斷：GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷，3-4分為特重傷。顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:63Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)

首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)。現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分常不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgo64Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9～12分為中度，13～15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對(duì)言語有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)注:三組反應(yīng)的總和為65顱腦創(chuàng)傷急救護(hù)理

密切監(jiān)護(hù)：GCS評(píng)分手術(shù)治療：開放傷力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴(yán)重者力爭(zhēng)1小時(shí)內(nèi)開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè):對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。顱腦創(chuàng)傷急救護(hù)理密切監(jiān)護(hù)：GCS評(píng)分66胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:

受傷史、胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、氣胸、血胸、血?dú)庑亍⑿陌钊?、肺裂傷、肺爆震傷等急救護(hù)理:現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開放為閉合性氣胸、變張力性為非張力性氣胸（粗針頭排氣）、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:67胸部創(chuàng)傷急救護(hù)理連枷胸救護(hù):迅速糾正反常呼吸：胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)。保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物等。限制輸液量≤1000ml/d，多用膠體。心包填塞救護(hù)：心包穿刺（降低靜脈壓）、緊急手術(shù)、抗休克、術(shù)后監(jiān)測(cè)及對(duì)癥。胸部創(chuàng)傷急救護(hù)理68腹部創(chuàng)傷

特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%！傷情評(píng)估:受傷史、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、胃腸出血;腹穿、腹腔灌洗;實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、CT；腹腔鏡。腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):69腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理:半臥位；觀察TPRBP、引流管出血情況、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；靜脈輸液；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理:術(shù)前準(zhǔn)備:70骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:受傷史；疼痛與壓痛；腫脹與瘀斑、特有的畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、功能障礙、骨端移位、關(guān)節(jié)空虛、患肢長度異常；輔助檢查：X線、CT。傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高。并發(fā)癥多：休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:71骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部及遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、肌力?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù):創(chuàng)口處理：加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口、清創(chuàng)復(fù)位、TAT、抗生素。妥善固定:臨時(shí)固定是急救的重要措施之一。目的是止痛、避免加重?fù)p傷。傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法（不排除頸椎骨折的病人須固定和牽引頸部）。骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理傷情觀察:72骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理開放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶。清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引。應(yīng)用抗生素、早期活動(dòng)、2-3周后功能鍛煉。骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理73骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理骨折復(fù)位:手法復(fù)位和切開復(fù)位。骨折固定及護(hù)理:

外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn)石膏繃帶固定:抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定：

內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針。骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理74骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理持續(xù)牽引及護(hù)理：有牽引和復(fù)位的雙重作用（用于不穩(wěn)定骨折）。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護(hù)理：臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效。注意水皰、骨牽針眼感染。預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎指導(dǎo)功能鍛煉。功能鍛煉：講解意義、制定計(jì)劃、指導(dǎo)方法。骨關(guān)節(jié)損傷急救護(hù)理75創(chuàng)傷急救

院前（現(xiàn)場(chǎng)、）

院內(nèi)（急診室、）

書寫

創(chuàng)傷急救

院前（現(xiàn)場(chǎng)、）

76急診病歷病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見醫(yī)師簽名

年月日時(shí)分急診病歷病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：77急診病歷一份急診病歷實(shí)際上是一份門診病歷，特別之處體現(xiàn)在“急”！

時(shí)間緊：及時(shí)完成

任務(wù)重：完整、規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確急診病歷78急診病歷病人的姓名、性別、年齡、住址、需要準(zhǔn)確填寫。（以便于資料統(tǒng)計(jì)、上級(jí)檢查和其他需要）

來診方式往往說明了病人就診的狀態(tài)

意識(shí)狀態(tài)需要特別記錄，無論老幼急診病歷79急診病歷病人的年齡需要準(zhǔn)確填寫：

年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。病人的地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到車間、班組；機(jī)關(guān)寫明科室。急診病歷80急診病歷病人的去向必須注明：入院、回家、留觀檢查未回、去向不明…離開急診室的時(shí)間應(yīng)該到時(shí)分離開急診室的方式、陪同人員及其他（主要是外傷病人；回家、檢查未歸、去向不明病人）

接診醫(yī)師簽全名急診病歷病人的去向必須注明：入院、回家、留觀81急診病歷急診病歷需復(fù)寫（一份交病人或隨病人入院、急診科必須留一份）

可以使用黑色簽字筆

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。急診病歷82急診病歷急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師完成，記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。同一疾病復(fù)診記錄：避免用“病情相同”字樣。

留觀記錄：遵照“誰觀察誰記錄”的原則，由急診護(hù)士或者醫(yī)師書寫并簽名。急診病歷83急診病歷搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄（包括護(hù)理記錄）。（注意：護(hù)理記錄只記錄客觀內(nèi)容）記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。急診病歷84急診病歷初步診斷意見：若診斷難以肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。治療意見：對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。急診病歷85急診病歷搶救記錄應(yīng)該包括：搶救日期與時(shí)間（精確到分）、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等，記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。急診病歷86急診病歷急診死亡患者病歷記錄說明：對(duì)在急診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間、死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分、死亡原因分析及最大可能的死因、死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。急診病歷87院前急救常見的隱患現(xiàn)場(chǎng)急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境保存離斷肢體院前急救常見的隱患88院前急救常見的隱患因忙于搶救未記錄......院前急救常見的隱患89院前急救常見的隱患護(hù)理書寫常見的隱患:出診時(shí)間記錄不準(zhǔn)確；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、搶救轉(zhuǎn)送、回院時(shí)間記錄不準(zhǔn)確；醫(yī)生和護(hù)士記錄時(shí)間不一致!院前急救常見的隱患90

91

謝謝

謝謝92

一、多發(fā)傷定義：1、多種受傷因素的受傷2、多個(gè)部位的受傷3、同一致傷因素造成多部位或臟器受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷4、致傷因素造成了患者的休克或者死亡5、同一致傷因素造成了致命的休克同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；其中之一是致命的或合并休克。答案：3一、多發(fā)傷定義：93

二、胸腹聯(lián)合傷的定義1、胸部傷+膈肌破裂+腹部傷2、胸傷+腹傷3、胸部傷+腹部傷4、胸部傷+膈肌破裂5、胸傷+膈肌破裂+腹傷胸部傷+膈肌破裂+腹部傷答案：1二、胸腹聯(lián)合傷的定義94

三、多處傷的解釋1、多處受傷2、多個(gè)部位受傷3、全身有多個(gè)類型的受傷4、全身有兩處以上的部位受傷5、同一臟器或部位有兩處以上的損傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。答案：5三、多處傷的解釋95

四：復(fù)合傷的定義：1、全身多處受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷2、三種性質(zhì)的傷害相繼作用于人體所造成的損傷3、致傷因素同時(shí)作用于人體造成的損傷4、兩種性質(zhì)的傷害相繼作用于人體所造成的損傷5、兩種性質(zhì)的傷害同時(shí)作用于人體所造成的損傷

兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。答案：2四：復(fù)合傷的定義：96

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件97

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件98

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件99

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件100

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件101

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件102

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件103創(chuàng)傷急救原則

眉山市人民醫(yī)院

外科主任醫(yī)師干堯鳘?jiǎng)?chuàng)傷急救原則眉山市104

胸部傷(血?dú)庑?+腹部傷（脾破裂）診斷？胸部傷(血?dú)庑?105

多發(fā)傷多發(fā)傷106

多發(fā)傷定義：

同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)：應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。多發(fā)傷定義：107

交通事故中，常發(fā)生沖擊傷和燒傷；建筑物倒塌和燃燒時(shí)，發(fā)生的壓榨傷、燒傷。診斷？交通事故中，常發(fā)生沖擊傷和燒傷；108

復(fù)合傷復(fù)合傷109復(fù)合傷

定義：

兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)復(fù)合傷定義：110

外科學(xué)總論：

創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、畸形、其他

111

生命健康的三大殺手：

創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。

112

外科學(xué)總論：

創(chuàng)傷、……生命健康的三大殺手：

創(chuàng)傷、……

113一、創(chuàng)傷的定義二、創(chuàng)傷急救原則三、傷情評(píng)估、判斷和治療原則顱腦創(chuàng)傷

胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)損傷一、創(chuàng)傷的定義114

國際創(chuàng)傷急救基本模式

英美模式:

把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救

法德模式:

把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治

我國模式……國際創(chuàng)傷急救基本模式

115

我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：

各地建立了創(chuàng)傷急救中心（指揮中心）模式不統(tǒng)一、管理不健全法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足

大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如：急診內(nèi)科、急診外科；急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各?？茣?huì)診。我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：116

1、急救網(wǎng)絡(luò)不健全國內(nèi)：救治半徑＞5公里，救治時(shí)間15～16分鐘（國外：救治半徑≤5公里，救治時(shí)間5～8分鐘）2、設(shè)備老化，救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，指揮協(xié)調(diào)能力…3、第一目擊者多無救治能力，創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉，輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范…我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：1、急救網(wǎng)絡(luò)不健全我國創(chuàng)傷急救117

4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式≠現(xiàn)代創(chuàng)傷急救①“首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷）②急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí)行，未普及。③各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊。w觀念不強(qiáng)，造成以“疾病為中心”的弊端。我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀：4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式118

腹部創(chuàng)傷急救護(hù)理課件119創(chuàng)傷急救各自為政:

110

119

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122

999

創(chuàng)傷急救各自為政:

110

119

120

122

999

120

911=110＋119＋120＋122＋999911=110＋119＋120＋122121創(chuàng)傷急救的組成

120現(xiàn)場(chǎng)急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷急救的組成120122現(xiàn)場(chǎng)急救

基本條件現(xiàn)代化通訊設(shè)備專業(yè)化急救隊(duì)伍現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備基本要求專業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救基本條件123現(xiàn)場(chǎng)急救

基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重受傷者迅速確定需緊急救治的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式現(xiàn)場(chǎng)急救基本任務(wù)124現(xiàn)場(chǎng)急救

現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能

首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。

優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。

后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)院?，F(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救目的:125特別注意：創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素特別注意：創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)126創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)127創(chuàng)傷的定義

廣義：機(jī)（人）體受到外界某些物理的（如機(jī)械力、高熱、電擊）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及各種毒氣）或生物性（如蟲、蛇、犬等咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。

狹義：機(jī)械力能量傳給人體后，造成機(jī)體結(jié)構(gòu)的完整性破壞。創(chuàng)傷的定義廣義：機(jī)（人）體受到外界某些物理的（如128創(chuàng)傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)……。

創(chuàng)傷的特點(diǎn)：突然性、嚴(yán)重性、多發(fā)性、復(fù)雜性、誤（漏）診性。

早期多因大出血、休克而死亡。

后期死亡的主要原因是感染和臟器功能衰竭。創(chuàng)傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)……129早期治療要點(diǎn)

現(xiàn)場(chǎng)包扎止血：指壓、填塞、止血帶。院內(nèi)創(chuàng)傷搶救室、手術(shù)室……。創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分院內(nèi)早期治療要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)包扎止血：指壓、填塞、止血帶。130院內(nèi)救治

創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵的部分硬件必備

搶救室、手術(shù)室、ICU、病房及影像檢驗(yàn)等輔助科室軟件必須一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍：急診科、普外科、骨外科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護(hù)士。

（從事創(chuàng)傷專業(yè)人員的基本要求：經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治的各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作精神好。）院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵的部分131院內(nèi)救治創(chuàng)傷的分類、病理、表現(xiàn)（特點(diǎn)）、

急救原則。院內(nèi)救治創(chuàng)傷的分類、132創(chuàng)傷分類1、按致傷因子：銳器～刺傷、切割傷、切傷和砍傷；鈍器～挫傷、擠壓傷；切線動(dòng)力～擦傷、撕裂傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷等。2、按受傷部位：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。3、按傷口是否開放性：開放性損傷～擦傷、裂傷、剌傷等；閉合性損傷～挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等。4、按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷。5、按與體腔是否相通性：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?、輕傷、重傷、危重傷。

創(chuàng)傷分類1、按致傷因子：133創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類輕傷：傷員意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)處理。重傷：生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)需手術(shù)急救。危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)或立即治療的。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類輕傷：134創(chuàng)傷的病理

創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙。包括局部的創(chuàng)傷性炎癥、全身應(yīng)激的性反應(yīng)。

局部的創(chuàng)傷性炎癥：包括組織變質(zhì)、滲出和增生。充血滲出→局部腫脹→組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放→疼痛臨床癥狀多在48～72h達(dá)到高峰

（許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)）。

創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙。135創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)

創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用：大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官局部的創(chuàng)傷性炎癥→充血、水腫、滲出創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)：136創(chuàng)傷的病理改變

全身的應(yīng)激反應(yīng)：體溫、內(nèi)分泌、代謝、免疫等變化創(chuàng)傷的病理改變?nèi)淼膽?yīng)激反應(yīng)：137損傷反應(yīng)過程、分期

全身反應(yīng)局部炎癥分期內(nèi)分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負(fù)氮平衡、血糖、糖元異生、鈉和水儲(chǔ)留、鉀排出、脂肪消耗體溫高、脈快、尿少、精神差、無食欲以變質(zhì)滲出為主第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡，鈉排出增加，鉀排出減少體溫、脈搏逐漸恢復(fù)正常，尿量增加食欲恢復(fù)，體重下降變慢以肉芽組織增生為主第三期(9日-周/月)恢復(fù)正常正氮平衡、鉀、鈉平衡，脂肪儲(chǔ)存以纖維組織增生為主，傷口愈合。損傷反應(yīng)過程、分期138創(chuàng)傷的愈合

創(chuàng)傷的修復(fù)過程1、纖維蛋白充填2、細(xì)胞增生3、組織塑形創(chuàng)傷的愈合1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合）：以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）：以纖維組織為主。創(chuàng)傷的愈合139創(chuàng)傷的愈合

影響愈合的因素

1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動(dòng)因素5、全身因素：營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等創(chuàng)傷的愈合140創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥

1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染141創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)1、疼痛2、出血3、腫脹4、畸形5、功能障礙6、昏迷7、生命征改變創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)1、疼痛142創(chuàng)傷的診斷

1、病史2、體查（全身、局部）3、診斷性穿刺(胸、腹等)4、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、B超、X片、CT、MRI創(chuàng)傷的診斷1、病史143創(chuàng)傷檢診五程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性胸腹腔穿刺。創(chuàng)傷檢診五程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷144創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、要求：不能因此而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏！3、注意：(1)對(duì)隱蔽處,如肋骨骨折，肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷。(2)對(duì)不出聲的“安靜”病人,如休克、昏迷病人。4、觀察:診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1、要求：145搶救→診斷→治療

再診斷→再治療

搶救→診斷→治療

再診斷→再治療146創(chuàng)傷的治療原則

急救（院前和急診室）a、心跳、呼吸驟?！姆螐?fù)蘇（CPR）。b、出血→包扎止血。c、骨折→夾板固定、制動(dòng)。d、呼吸困難→頭偏向一側(cè)，托下頜，口咽吸引通氣e、開放性氣胸→閉塞傷口，變開放為閉合。f、張力性氣胸→胸穿排氣、閉式引流。g、內(nèi)臟脫出→用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。創(chuàng)傷的治療原則急救（院前和急診室）147重癥創(chuàng)傷的急救

初步處理（院前）急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射，心電監(jiān)測(cè)、電除顫；開胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長短夾板/硬領(lǐng)顱骨牽引胸部傷開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定

重癥創(chuàng)傷的急救初步處理（院前）急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下148創(chuàng)傷的急診室處置要點(diǎn)

管理呼吸道、抗休克、控制出血、處理胸、腹、顱傷及骨折的固定

一個(gè)中心：以糾正組織氧供、改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。

兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的處理原則是救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三；注意充分合理的氧供！三個(gè)環(huán)節(jié)：各臟器功能監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)支持、防感染。創(chuàng)傷的急診室處置要點(diǎn)管理呼吸道、抗休克、控制出血、149創(chuàng)傷的治療原則

院內(nèi)治療1、清創(chuàng)、手術(shù)等。2、防治休克。3、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。5、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。6、體位和局部制動(dòng)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。7、防治感染。8、功能鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)等。創(chuàng)傷的治療原則院內(nèi)治療150關(guān)于創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)概念

關(guān)于創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)概念151創(chuàng)傷評(píng)分

能評(píng)估、判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和救治質(zhì)量。分為:

院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)靈敏度94%，特異度95%。總體評(píng)價(jià)：目前最好

創(chuàng)傷記分(TS)CRAMS評(píng)分法

院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)CRAMS評(píng)分法小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)創(chuàng)傷評(píng)分能評(píng)估、判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和救治質(zhì)量152院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評(píng)分內(nèi)容（一）

參數(shù)級(jí)別分值1、收縮壓（mmHg）>100mmHg）86～99mmHg75～85mmHg<74mmHg01352、脈搏（次/分）51～119>120<50035院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

153院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評(píng)分內(nèi)容（二）

3、呼吸（次/分）正常（14～28）費(fèi)力或表淺>30緩慢<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有04院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

154急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)

A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋155多發(fā)傷

定義：

同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)：應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。多發(fā)傷定義：156多發(fā)傷的診斷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管的損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。多發(fā)傷的診斷具以下兩條以上157病理生理改變

DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣158多發(fā)傷的傷情評(píng)估

危及生命的傷情評(píng)估：

主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)和中樞

1小時(shí)黃金時(shí)間：搶救→診斷→治療

意識(shí)不清：

血壓：收縮壓<80mmHg，P>120，R>30或<10時(shí)

（觸及橈動(dòng)脈：80）

搶救！多發(fā)傷的傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估：159多發(fā)傷的急救

要求：迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)手術(shù)治療。多發(fā)傷的急救要求：迅速、準(zhǔn)確、有效。160多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎一、保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。二、建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。三、配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。四、置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無進(jìn)行性血胸。五、皮試:青霉素、TAT皮試。六：包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六161復(fù)合傷

定義：

兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。復(fù)合傷定義：162復(fù)合傷的急救護(hù)理

保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血→剖腹探查。開放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。復(fù)合傷的急救護(hù)理保持呼吸