2021心血管藥物在麻醉中的應用推薦資料

心血管藥物在麻醉(mázuì)中的應用第一頁，共39頁。背景(bèijǐng)各種手術病人可能并存心血管疾病術中可能發(fā)生(fāshēng)心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應用既是一門科學，也是一門藝術第二頁，共39頁。心血管功能調節(jié)(tiáojié)—神經調節(jié)(tiáojié)壓力(yālì)感受器反射：主動脈弓外膜下和頸動脈竇有壓力(yālì)感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經末梢有容量感受器大腦皮層(dànǎo-pícéng)延髓心血管中樞交感神經副交感神經心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經協(xié)同調節(jié)心率與心肌收縮力第三頁，共39頁。心血管功能調節(jié)(tiáojié)—體液調節(jié)(tiáojié)全身性體液調節(jié)：來自激素與神經遞質進入血液循環(huán)，到達全身器官組織，調節(jié)心血管功能。局部體液調節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內皮細胞產生后作用于內皮細胞產生內皮素為自分泌，作用于附近(fùjìn)的血管平滑肌細胞引起血管收縮，則為旁分泌。第四頁，共39頁。心血管功能(gōngnéng)調節(jié)—心血管受體效應器腎上腺能神經膽堿能神經效應器腎上腺能神經受體效應受體效應受體效應竇房節(jié)β2心率M1心率冠脈α1β2收縮舒張α1心率心房β1收縮M2舒張骨骼肌β2舒張β2收縮α1收縮房室節(jié)β1傳導M2傳導內臟α1收縮房室束浦纖維β1傳導M2傳導皮膚粘膜α1收縮心室β1快收縮M2舒張靜脈α1β2收縮舒張α1β1慢收縮第五頁，共39頁。擬腎上腺素藥—α受體激動(jīdòng)藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2直接間接去甲腎上腺素+++++±+間羥胺++++++去氧腎上腺素++±±+±甲氧明++--+-第六頁，共39頁。擬腎上腺素藥—α,β和β受體激動(jīdòng)藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2DA直接間接腎上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黃素++++++++異丙腎上腺素-+++++++多巴酚丁胺+++++±第七頁，共39頁。擬腎上腺素藥在麻醉(mázuì)中的應用升高血壓心臟復蘇增加心率增強心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉(mázuì)作用第八頁，共39頁。升高血壓腎上腺素：用于心臟手術、嗜鉻細胞瘤、嚴重低血壓、過敏性休克等。麻黃素：作用弱，時間短，快速(kuàisù)耐受性。椎管內麻醉引起或全身麻醉引起的低壓。10~30mg/次多巴胺：作用與劑量密切相關。2~5μg/kg?min:主要興奮DA，β1輕度興奮。6~10μg/kg?min:DA、β1、α均興奮。>10μg/kg?min:主要興奮α，DA和β1興奮作用被抵消。第九頁，共39頁。去甲腎上腺素：小劑量HR、SBP，DBP不變。較大劑量DBP>SBP，HR。用于嗜鉻細胞瘤、嚴重低血壓等。間羥胺：作用時間較長，可產生快速耐受性。去甲腎上腺素代用品，麻醉引起的低血壓、各種休克性低血壓等。常與多巴胺合用。去氧腎上腺素：純α1興奮劑，產生與去甲腎上腺素相似升壓作用時，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯(míngxiǎn)。用于麻醉引起的低血壓、心臟手術、休克等。升高血壓第十頁，共39頁。心臟(xīnzàng)復蘇腎上腺素：各種原因引起的心跳驟停，使心肌細顫轉為粗顫利于電極去顫。異丙腎上腺素：心室自身節(jié)律(jiélǜ)緩慢、高度房室傳導阻滯或竇房結功能障礙而并發(fā)的心跳驟停。第十一頁，共39頁。增加(zēngjiā)HR異丙腎上腺素：用阿托品效果不明顯，嚴重房室傳導阻滯(zǔzhì)、竇房切功能障礙等引起的嚴重心動過緩。第十二頁，共39頁。增強心肌(xīnjī)收縮力腎上腺素：心臟手術后低心排、心力衰。多巴胺：心臟手術后低心排、心力衰。多巴酚丁胺：正性肌力(jīlì)作用比正性頻率作用顯著，很少增加心肌耗氧量，也較少引起心動過速。心臟手術后低心排、心力衰。第十三頁，共39頁。減少局麻藥吸收或和/增加麻醉(mázuì)作用腎上腺素麻黃素第十四頁，共39頁?？鼓I上腺素藥–α阻滯(zǔzhì)藥α1、α2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌α1受體和直接舒張血管。對靜脈和小靜脈的α受體阻斷作用比小動脈強，肺動脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經末梢突觸前膜α2受體，從而促進釋放去甲腎上腺素，激動β1受體，使心肌收縮力增強、心率加快(jiākuài)。用于術中降血壓、嗜鉻細胞瘤、肺動脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對抗擬腎上腺素應用過量，縮血管藥滴注時外漏。第十五頁，共39頁?？鼓I上腺素藥–α阻滯(zǔzhì)藥α1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，對腎血流無影響，降壓時不增加心率(xīnlǜ)。術中很少應用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜α1受體。其次作用于中樞，激動5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術中主要用于降血壓。α2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥第十六頁，共39頁?？鼓I上腺素藥–β阻滯(zǔzhì)藥類別藥物心臟選擇性β阻斷強度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-++3~5吲哚洛爾-5~10+++-(±)3~4噻嗎洛爾-6-(±)-3~5選擇性β1美托洛爾+1--(±)3~4艾司洛爾++--0.13阿替洛爾+1--5~8醋丁洛爾+0.3++2~4α,β拉貝洛爾-0.5-+4~6第十七頁，共39頁。β受體阻滯產生(chǎnshēng)的效應部位阻滯時的表現(xiàn)治療效應副作用β1心臟心率，心肌收縮，A-V傳導心肌氧耗改善心肌缺血，降低血壓，抑制PSVT發(fā)作心動過緩A-V阻滯，加重休克及心功能不全β2肺支氣管支氣管痙攣加重哮喘及慢阻肺胃腸道胃腸平滑肌痙攣惡心,腸絞痛,腹瀉周圍血管周圍血管收縮血液重分配,改善心肌血供，治偏頭痛加重周圍血管疾病胰腺胰島素釋放肝臟糖原分解加重糖尿病人低血糖反應第十八頁，共39頁。鈣通道阻滯劑-國際(guójì)藥理學聯(lián)合會分類類型通道亞類型藥物1類選擇性L型鈣通道1a雙氫吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮桌酮地爾硫桌，克侖硫桌，二氯呋利1c苯烷胺維拉帕米，加洛帕米，噻帕米2類選擇性其他鈣通道T脈搏地爾，粉防已堿NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3類非選擇芬地林，普尼拉明，芐普地爾第十九頁，共39頁。鈣通道阻滯劑-藥理作用心臟①負性肌力②負性頻率和負性傳導③保護缺血心肌血管(xuèguǎn)①舒張血管(xuèguǎn)平滑肌②保護血管(xuèguǎn)內皮細胞結構和功能完整③抗動脈粥樣硬化④抑制血管(xuèguǎn)平滑肌增生血流動力學①全身②局部：冠脈，腦，腎其他①舒張非血管(xuèguǎn)平滑?、谝种蒲“寰奂劢笛蹓旱诙?，共39頁。鈣通道阻滯劑-藥理作用血管選擇性(比值(bǐzhí)：心臟IC50/血管IC50)比值鈣通道阻滯劑1地爾硫桌，維拉帕米~10硝苯吡啶~100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平~1000尼索地平，樂卡地平第二十一頁，共39頁。降壓藥-分類(fēnlèi)腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥鈣通道阻滯藥ACEI和AngⅡ受體阻斷(zǔduàn)藥交感神經抑制藥血管舒張藥其他第二十二頁，共39頁。ACEI和AngⅡ受體阻斷(zǔduàn)藥ACEI舒張血管，降低血壓，不反射性心率加快。對缺血性心臟病及心功能不全有良效。抑制整體RAAS的AngⅡ形成，對血管、腎直接作用；間接影響交感系統(tǒng)(xìtǒng)及醛固酮分泌常用藥物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利第二十三頁，共39頁。AngⅡ受體阻斷(zǔduàn)藥AT1主要(zhǔyào)分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質球狀帶細胞，對心血管功能的穩(wěn)定有調節(jié)作用AT2位于腎上腺髓質、中樞神經，與心血管穩(wěn)定性的調節(jié)無關藥物：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦第二十四頁，共39頁。交感神經(jiāogǎn-shénjīng)抑制藥作用于中樞部位交感神經抑制(yìzhì)藥可樂定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神經末梢抑制(yìzhì)藥利血平，胍乙啶神經節(jié)阻滯藥三甲噻吩第二十五頁，共39頁。血管(xuèguǎn)舒張藥-硝普鈉被血管平滑肌細胞代謝，并釋放出NO，NO激活島苷酸環(huán)化酶生成(shēnɡchénɡ)cGMP，而使血擴張。動、靜脈擴張，主要擴張動脈，血壓下降。心率變化因心功能狀態(tài)不同而異。主要用嚴重高血壓、控制性降血壓及心臟手術低心排第二十六頁，共39頁。血管(xuèguǎn)舒張藥-硝酸甘油舒張各種平滑肌，對血管平滑作用更強對心率和心肌收縮力無直接作用，間接(jiànjiē)作用使心率變化因心功能而異對靜脈最敏感，降低回心血量與心肌前負荷—減少心肌氧耗其次對較大動脈如心外膜冠狀動脈敏感—改善心外膜缺血較高濃度舒張外周血管與心肌阻力血管—降低血壓舒張肺血管—改善肺通氣，降低肺動脈壓第二十七頁，共39頁。血管舒張(shūzhāng)藥-其他肼苯達嗪，米諾地爾，二氮嗪前列環(huán)素(PGI2)：半衰期2~4min，主要擴張肺血管(xuèguǎn)，對全身血管(xuèguǎn)影響較小，主要用于肺高壓前列腺素E(PGE)：擴張肺血管(xuèguǎn)及肝臟血管(xuèguǎn)，用于肺高壓和改善肝臟血供NO：擴張肺血管(xuèguǎn)，主要用于肺高壓腺苷：控制性降血壓ATP：控制性降血壓第二十八頁，共39頁。正性肌力(jīlì)藥分類藥物增加細胞內cAMP，而增加細胞內Ca2+濃度β受體激動劑，磷酸二酯酶抑制劑影響離子泵或通道，促進大量Ca2+內流洋地黃類，離子通道調節(jié)劑鈣增敏劑EMD59338,EMD57033多作用機制匹英苯，撒馬唑第二十九頁，共39頁?？鼓I上腺素藥–α阻滯(zǔzhì)藥腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥心肌細胞(xìbāo)cAMP激發(fā)Ca2+由肌漿網進入肌漿，增強心肌收縮，正性肌力作用較洋地黃類強。①全身②局部：冠脈，腦，腎去氧腎上腺素：純α1興奮劑，產生與去甲腎上腺素相似升壓作用時，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯(míngxiǎn)。尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平降壓藥-分類(fēnlèi)擬腎上腺素藥—α,β和β受體激動(jīdòng)藥心血管藥物是一柄雙刃劍擴張(kuòzhāng)周圍血管：CO使外周灌注，興奮壓力感受器反射，抑制交感神經活動。AT1主要(zhǔyào)分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質球狀帶細胞，對心血管功能的穩(wěn)定有調節(jié)作用第二十七頁，共39頁。作用于中樞部位交感神經抑制(yìzhì)藥影響離子泵或通道，促進大量Ca2+內流相互作用機制：藥動學、藥效學NO：擴張肺血管(xuèguǎn)，主要用于肺高壓β受體激動劑腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素去甲(qùjiǎ)腎上腺素第三十頁，共39頁。磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶使cAMP降解為5-cAMP,其抑制使細胞(xìbāo)內cAMP心肌細胞(xìbāo)cAMP激發(fā)Ca2+由肌漿網進入肌漿，增強心肌收縮，正性肌力作用較洋地黃類強。血管平滑肌細胞(xìbāo)cAMP，減少Ca2+由肌漿網進入肌漿，使血管擴張。降低心臟前、后負荷和肺動脈壓，改善心臟收縮和舒張功能第三十一頁，共39頁。磷酸二酯酶抑制劑常用藥安力農，米力農，司力農應用心臟手術后低心排綜合征急性左心衰、慢性(mànxìng)心力衰竭肺動脈高壓第三十二頁，共39頁。洋地黃正性肌力：抑制細胞膜的Na+-K+-ATP酶，使細胞內Na+，Na+-Ca2+交換，使細胞內Ca2+擴張(kuòzhāng)周圍血管：CO使外周灌注，興奮壓力感受器反射，抑制交感神經活動。冠狀循環(huán)：正性肌力使心肌耗氧，心率減慢使心肌耗氧改善壓力感受器和心肺反射利尿作用第三十三頁，共39頁。洋地黃藥物西地蘭，毒毛花苷K應用急性(jíxìng)左心衰快速輸液導致心臟過負荷心臟手術(少用)第三十四頁，共39頁。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥Ⅰ鈉通道阻滯劑Ⅱβ阻斷藥Ⅲ延長動作電位Ⅳ鈣通道阻滯劑Ⅰa奎尼?、馼利多卡因Ⅰc普羅帕酮美托洛爾胺碘酮維拉帕米普魯卡因胺美西律氟卡尼艾司洛爾溴芐胺地爾硫卓丙吡胺苯妥英勞卡尼普萘洛爾索他洛爾加洛帕米VaughanWilliams分類(fēnlèi)西西里策略(cèlüè)分類第三十五頁，共39頁。心血管藥相互作用要點(yàodiǎn)相互作用機制：藥動學、藥效學對于麻醉手術期間的影響主要是藥效學方面的影響凡有明顯負性肌力和負性傳導的藥物合用可加重對竇房結和房室(fánɡshì)節(jié)的抑制下述藥物合用易引起低血壓：①ACEI與利尿劑②α受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑③奎尼丁與維拉帕米第三十六頁，共39頁。心血管藥相互作用要點(yàodiǎn)凡能延長QT間期的藥物ⅠA、Ⅲ類抗心律失常藥、三環(huán)抗抑郁藥等應避免合用增加心肌細胞cAM