病理學(xué)第二節(jié) 感染性疾病

第二節(jié)感染性疾病性感染——膿毒血癥，感染性栓子等。②局部擴(kuò)散——顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等；③直接感染，創(chuàng)傷或醫(yī)源性（腰椎穿刺等）（Virchow-Robin間隙不僅構(gòu)筑了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎癥反應(yīng)向腦實(shí)質(zhì)伸展；②無固有的淋巴組織和淋巴T、B細(xì)胞均須由周圍血液輸入。一、細(xì)菌性疾病（一）腦膜炎腦膜炎（meningitis）可累有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis）多繼發(fā)于顱骨感染。自從抗生素廣泛應(yīng)用以來，此病之3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細(xì)胞性腦膜炎（多由病毒引起），慢性腦膜炎（可由結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。本節(jié)重點(diǎn)敘述化膿性腦膜炎。病因和發(fā)病機(jī)制急性化膿性腦膜炎的致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年并發(fā)癥。病理變化圖16-10），帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各張。16-10化膿性腦膜炎擴(kuò)張充血16-11）細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者，動、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死。16-11化膿性腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，血管擴(kuò)張充血臨床病理聯(lián)系經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受征。腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖結(jié)局和并發(fā)癥由于及時治療和抗菌素的應(yīng)用，大多數(shù)患者可痊愈，病死率已由過去70％～90％降低到50％以下。如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見于兒兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合片，其發(fā)生機(jī)制主要是大量內(nèi)毒素釋放24時內(nèi)死亡。結(jié)核性腦膜炎詳見第十八章（二）腦膿腫病因來厭氧菌屬之鏈球菌，無芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見的致病菌。感染途徑直接蔓延病菌通過顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的直接蔓延感染者也明顯減少。血源性感染病菌來自體內(nèi)感染灶（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）有關(guān)。病理變化腦膿腫的部位與數(shù)目因感染途徑不同而異。一般由局部炎癥灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）腦膿腫多見于顳葉或小腦；鼻竇（額竇）炎引起的腦膿腫多見于額葉。血源性感染所致者常為多發(fā)性，可分布于大腦各部。腦膿腫的發(fā)展規(guī)律和形態(tài)與全身其它器官的膿腫相似。急性膿腫發(fā)展迅速，境界不清，無包膜形成，可向四周擴(kuò)大，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞（源于血管壁）增生明膿腫周圍腦組織水腫明顯，并伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（圖16-12）。16-12慢性腦膿腫右側(cè)顳葉的腦膿腫與側(cè)腦室相通臨床病理聯(lián)系腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要有兩個方面：為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟(jì)失調(diào)等。結(jié)局20％以下。二、病毒性疾病引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應(yīng)，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病發(fā)病前，臨床上可有原發(fā)感染的前驅(qū)癥狀，如脊髓灰質(zhì)炎時的非特異性胃腸炎；有的前驅(qū)癥狀不明顯，如多灶性白質(zhì)腦病?；静∽冎袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病毒性疾病有以下幾種基本變化：成血管套（16-13）。16-13血管套血膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：這是病毒性腦炎的特征性病變之一。由小膠質(zhì)細(xì)胞和（或）星形膠質(zhì)細(xì)胞增生所致（圖16-14）。16-14膠質(zhì)結(jié)節(jié)局部小膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)暈，核仁被擠向一側(cè)（如單純皰疹病毒包含體）；有的位于胞漿中（如狂犬病Negri小體）。在各種包含體中只有Negri小體具有確診意義。除神經(jīng)元外，（如進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的乳多泡病毒包含體。病變的定位：某種病毒對特定的神經(jīng)元有一定的親和性，故病變的定定位的機(jī)制不明，可能與細(xì)胞表面受體有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染可借血和（或）腦脊液中抗體、病變組織中病毒顆粒（電鏡觀察）、特異性病毒抗原（免疫組化法）以及病毒核酸片斷（原位分子雜交及多聚酶鏈反應(yīng)等）的檢出予以確診。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病中最主要的舉例如下：（一）皰疹病毒感染DNA皰疹病毒感染最為多見。單純皰疹病毒腦炎是歐美常見的散發(fā)性腦炎，可見于新生兒（HSVⅡ型）或見于兒童和青年（HSVⅠ型）。發(fā)生在成人中的急性壞死性腦炎病情兇險，30％～70％。病變多累及一側(cè)或雙側(cè)顳葉或額葉下部，早期病變以含體見于神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞（少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞）。存活患者因顳葉損害常引起明顯的記憶力喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重的癡呆。（二）腸原病毒感染最重要的腸原病毒為脊髓灰質(zhì)炎病毒，柯薩奇（Coxackie）ECHO病毒，它們都是小型RNA于積極開展脊髓灰質(zhì)炎病毒免疫預(yù)防，柯薩奇病毒成為此病之常見病因。脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis）又稱脊髓前角灰質(zhì)炎，臨床上常伴有肢體癱染病，患者多為兒童。病因及傳染途徑3種亞型，3型間并無交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊染，少數(shù)也可借飛沫經(jīng)呼吸道傳染。3種表現(xiàn)：①輕型：暫時腦脊液中細(xì)胞及蛋白質(zhì)增加（反應(yīng)性腦脊膜炎），無癱瘓征象；③麻痹型：病毒30.1％～1％。病理變化病變的定位分布脊髓運(yùn)動神經(jīng)元受累最重，以脊髓頸、腰膨大為甚，其次為大腦前中央回的錐體細(xì)胞。除脊髓外，依次而上，病變愈上愈輕：延髓、腦很少受累，脊髓后角感覺神經(jīng)元偶爾也可被累及，但病變輕微。組織變化脊膜顯示廣泛的充血和炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為的變性和壞死（Nissl小體溶解，核濃縮、溶解，鬼影細(xì)胞出現(xiàn)，大量神經(jīng)元脫失）16-15）。16-15脊髓灰質(zhì)炎脊髓前角內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞變性壞死及消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，并有粒細(xì)胞浸潤晚期，前角萎縮，前根（運(yùn)動神經(jīng)根）萎縮、變細(xì)。癱瘓的肌肉明顯萎縮，肌纖維小，其間為脂肪組織和結(jié)締組織所填充。臨床病理聯(lián)系面神經(jīng)麻痹（Ⅶ，對），軟腭癱瘓（Ⅸ，對），聲音嘶?。á?，對），吞咽困難（Ⅻ，對）等。延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可引起呼吸、血管運(yùn)動中樞障礙，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而致死。1～2復(fù)。未能完全恢復(fù)者，患者肌肉逐漸萎縮，成為后遺癥。（三）蟲媒病毒感染RNA病者有十余種。在我國常見的是由蚊傳播的乙型腦炎和蜱傳播的森林腦炎。流行性乙型腦炎（epidemicencephalitis是乙型腦炎病毒感染所致的1050％～70％。乙型腦炎之稱在于與冬季發(fā)生的昏睡性甲1925年后已無流行，僅有散發(fā)病例出現(xiàn)。病因及傳染途徑RNA病毒，其傳播媒介為蚊（在我國主要為三節(jié)吻庫蚊）病變?yōu)閲?yán)重，小腦皮質(zhì)、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限于頸段脊髓。肉眼觀，腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝狹；切面上在皮質(zhì)：深層、鏡下，可出現(xiàn)以下病變：血管變化和炎癥反應(yīng)血管高度擴(kuò)張充血，可發(fā)生明顯的淤滯，血管周圍圖16-13）。浸潤的炎性神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死病毒在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增殖，導(dǎo)致細(xì)胞的損傷，表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內(nèi)空泡形成，核偏位等。病變嚴(yán)重者神經(jīng)細(xì)胞外，噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象也很常見。軟化灶形成灶性神經(jīng)組織的壞死、液化，形成鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特征性。病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚（16-16），分布廣泛，除大腦（頂葉、額葉、海馬回）等處也頗常見。關(guān)于軟化灶發(fā)生的機(jī)制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反應(yīng)對神（管中透明血栓形成）可能也是造成軟化灶的一個因素。16-16流行性乙型腦炎（圖臨床病理聯(lián)系嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可引起腦疝，其中小腦扁桃體疝可致延髓呼吸中樞受壓而致（四）狂犬?。ɡ?、蝙蝠等亦可感染），成為狂犬病毒的貯存宿主。人被病犬（或病貓等）咬傷，唾（主要是感覺神經(jīng)至背根節(jié)經(jīng)脊髓入腦而致病。狂犬病的潛伏期隨傷口的部位而異，如面部咬傷者潛伏期較下肢被咬傷者要短得多。本病臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口疼痛、頭痛、發(fā)熱、不安、怕風(fēng)，飲水時反射性咽喉痙攣，故有恐水病之稱。后期可出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。病理變化Negri小體具有病理診斷意義。該小體是神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)的細(xì)胞、小腦Purkinje細(xì)胞和大腦錐體細(xì)胞。每一神經(jīng)細(xì)胞胞漿中小體的數(shù)目從一個到數(shù)個不等（16-17）小體數(shù)目往往不多。16-17狂犬病神經(jīng)細(xì)胞胞漿中Negri小體Negri（核酸與蛋白質(zhì)外膜組成可用免疫組化加以性播散而侵入其他組織，故用免疫組化染色法可從皮膚活檢或角膜細(xì)胞中檢出Negri小體。當(dāng)患者疑為瘋狗咬傷時，應(yīng)保留該狗數(shù)天，處死后檢查其腦部，尋找Negri小體以幫助確診。（五）人類免疫缺陷病毒感染人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）除選擇性CD4+THIV70％AIDS患AIDS相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變有下列數(shù)種：HIVHIV特異抗體。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的HIV感染是由受病毒感HIV日后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)造了條件。感覺和（或）運(yùn)動障礙。臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引起共濟(jì)失調(diào)。約有90％處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)?？张菪约顾璨。╲acuolarmyelopathy）病變主要累及脊髓后索和側(cè)便失禁。約有20％～30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。AIDS30％AIDS質(zhì)。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞形成（圖V（P。CD8+TAIDS呆的確切發(fā)病機(jī)制尚待闡明。圖16-18AIDS亞急性腦炎示病灶內(nèi)形成的不典型多核巨細(xì)胞毒腦炎，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，隱球菌和弓形蟲感染等。（六）慢病毒感染大多數(shù)慢病毒感染疾病均發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其臨床特點(diǎn)為潛伏期長（數(shù)月至數(shù)十年不等），起病緩慢，呈進(jìn)行性、致死性發(fā)展。這類疾病有十余種，發(fā)生在人類者有4種。亞急性硬化性全腦炎本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)性麻疹病毒感染所致，患者多為兒童和青少年歲），肌陣攣、抽搐，最后出現(xiàn)癡呆和去皮質(zhì)強(qiáng)直。T細(xì)胞抑制有關(guān)，也可能由于病毒MM病已極為少見。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病本病是一種乳多泡病毒所致之機(jī)會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，見于晚期造血系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)用免疫抑制劑、免疫缺陷?。ˋIDS）和慢性消耗性疾?。ńY(jié)核病、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）往往出現(xiàn)在上述各類疾病后數(shù)月或數(shù)年，患者多為中年人，但也可見于兒童。本病病變的特點(diǎn)是腦白質(zhì)中不對稱分布的多發(fā)性不規(guī)則形灰色透明凹陷病JC、BKSV4065％正常人血清中未闡明。海綿狀腦病本病為一組疾病，其共同特點(diǎn)是腦灰質(zhì)疏松呈海綿狀，其中KuruPrion(Pr)。Pr是正常神經(jīng)元的膜蛋白，本身并Pr5C則不能被蛋