原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（版）

原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)——2021版——Contents目錄01020304概述篩查和診斷分期治療概述PART01原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康一、概述summary主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本標(biāo)準(zhǔn)中的“肝癌〞指肝細(xì)胞癌篩查和診斷PART020102030405高危人群的監(jiān)測篩查肝癌的影像學(xué)檢查肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物肝癌的病理學(xué)診斷肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測篩查對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療(一)高危人群的監(jiān)測篩查血清甲胎蛋白〔Alpha-fetoprotein，AFP〕和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月進(jìn)行至少一次檢查血清甲胎蛋白肝臟超聲檢查具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大(一)高危人群的監(jiān)測篩查在我國，肝癌的高危人群主要包括〔二〕肝癌的影像學(xué)檢查各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補(bǔ)、全面評估01超聲檢查0402050306磁共振成像數(shù)字減影血管造影核醫(yī)學(xué)影像檢查肝穿刺活檢X線計(jì)算機(jī)斷層成像1.超聲檢查—Ultrasonography,US—腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法1.超聲檢查—Ultrasonography,US—常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶1.超聲檢查—Ultrasonography,US—彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息1.超聲檢查—Ultrasonography,US—實(shí)時超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像—ComputedTomography,CT—常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式〔常用碘比照劑〕，其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像—ComputedTomography,CT—目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞〔Transarterialchemoembolization，TACE〕后碘油沉積觀察有優(yōu)勢2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像—ComputedTomography,CT—借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價，臨床應(yīng)用廣泛3.磁共振成像—MagneticResonanceImaging,MRI—常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式〔常用比照劑Gd-DTPA〕，因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能〔包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析〕綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價的常用影像技術(shù)3.磁共振成像—MagneticResonanceImaging,MRI—在MRI或CT增強(qiáng)掃描動脈期〔主要在動脈晚期〕，肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出〞的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)3.磁共振成像—MagneticResonanceImaging,MRI—肝癌MRI和CT診斷，尚需結(jié)合其它征象〔如假包膜等〕，尤其是MRI其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性4.數(shù)字減影血管造影—DigitalSubtractionAngiography,DSA—DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等4.數(shù)字減影血管造影—DigitalSubtractionAngiography,DSA—肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值5.核醫(yī)學(xué)影像檢查〔1〕正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像〔2〕發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀PositronEmissionTomography/CT,PET/CTSPECT-CT〔1〕正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像PositronEmissionTomography/CT,PET/CT氟-18-脫氧葡萄糖〔18F-FDG〕PET/CT全身顯像的優(yōu)勢在于：①對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶③療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準(zhǔn)確④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位⑤評價腫瘤的惡性程度和預(yù)后碳-11標(biāo)記的乙酸鹽〔11C-acetate〕或膽堿〔11C-choline〕PET顯像可提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補(bǔ)作用〔2〕發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀SPECT-CTSPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高6.肝穿刺活檢具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要6.肝穿刺活檢肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)防止肝穿刺活檢6.肝穿刺活檢為了防止腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，防止直接穿刺肝臟外表的結(jié)節(jié)推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，以便客觀對照提高診斷準(zhǔn)確性肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等〔三〕肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物血清甲胎蛋白〔Alpha-fetoprotein,AFP〕是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化比照分析，有助于診斷〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷01．肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)02.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)03．肝癌病理診斷報(bào)告肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等局部組成標(biāo)本處理標(biāo)本取材病理檢查病理報(bào)告2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷標(biāo)本處理要點(diǎn)①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；③10%中性福爾馬林溶液固定12~24小時2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷標(biāo)本取材要點(diǎn)肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域圖1.肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖應(yīng)采用“7點(diǎn)〞基線取材法〔圖1〕，在腫瘤的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊對距腫瘤邊緣≤1cm〔近癌旁〕和＞1cm〔遠(yuǎn)癌旁〕范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊注：鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)大體標(biāo)本描述顯微鏡下描述免疫組化檢查特殊類型肝癌010203042.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等大體標(biāo)本描述2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)肝癌的診斷參照WHO2021版重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner四級〔I-IV〕分級法肝癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等腫瘤壞死〔如肝動脈化療栓塞治療后〕、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的Scheuer評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)顯微鏡下描述2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)微血管侵犯〔Microvascularinvasion，MVI〕是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主〔含包膜內(nèi)血管〕病理分級方法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1〔低危組〕：≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2〔高危組〕：＞5個MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織。MVI是評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)顯微鏡下描述2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、CK19和MUC-1等需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷免疫組化檢查2.肝癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷病理描述要點(diǎn)混合型肝癌：在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在HCC和ICC兩種組織學(xué)成分雙表型肝癌：HCC同時表達(dá)膽管癌蛋白標(biāo)志物；纖維板層型肝癌：癌細(xì)胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀特殊類型肝癌還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測、生物學(xué)行為評估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考3．肝癌病理診斷報(bào)告〔四〕肝癌的病理學(xué)診斷由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等局部組成乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕與肝癌的關(guān)系越來越引起重視AFP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，那么高度提示肝癌。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷〔五〕肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出〞的肝癌典型特征，那么可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，那么上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌〔五〕肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖01有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，假設(shè)上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，那么需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷〔五〕肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖02有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學(xué)復(fù)查〔五〕肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖03附錄四：肝癌診斷路線圖分期PART03三、分期肝癌的分期對于預(yù)后的評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依據(jù)中國的具體國情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期附錄五：肝癌臨床分期及治療路線圖原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級肝細(xì)胞癌Edmondson-Steiner分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)那么，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)治療PART04肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序標(biāo)準(zhǔn)的肝癌治療之間存在一定的矛盾肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而防止單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療效勞、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識根底上的治療原那么和指南合理治療方法的選擇需要有高級別循證依據(jù)支持，但也需要同時考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異四、治療一肝切除術(shù)二肝移植術(shù)三局部消融治療四TACE治療五放射治療六全身治療治療方法徹底性平安性根本原那么〔一〕肝切除術(shù)肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤保存有足夠功能肝組織〔具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流〕以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥12.術(shù)前肝功能儲藏的評估——在術(shù)前應(yīng)對病人的全身情況及肝功能儲藏進(jìn)行全面評價——全身情況肝功能儲藏采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分〔ECOGPS〕來評估病人的全身情況采用Child-Pugh評分、吲哚氰綠〔ICG〕去除試驗(yàn)或瞬時彈性成像測定肝臟硬度評價肝功能儲藏情況如預(yù)期保存肝組織體積較小，那么采用CT和/或MRI測定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比一般認(rèn)為Child-PughA級、ICG15＜20%-30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上〔肝硬化病人〕，或30%以上〔無肝硬化病人〕也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件3.肝癌切除的適應(yīng)證01肝臟儲藏功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好在局部IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)平安性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益；假設(shè)腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療0203對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，假設(shè)腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者對于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動脈結(jié)扎〔已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術(shù)止血〕和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等End①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中術(shù)后①術(shù)后2個月行超聲、CT、MRI〔必須有其中兩項(xiàng)〕檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP升高，那么要求術(shù)后2個月AFP定量測定，其水平在正常范圍〔極個別病人AFP降至正常的時間超過2個月〕手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其長期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的多中心的隨機(jī)對照研究5.手術(shù)切除技術(shù)——常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)——5.手術(shù)切除技術(shù)——經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征——①病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，一般不超過10cm③有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除切除指征5.手術(shù)切除技術(shù)——切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因——為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法0102術(shù)前TACE可使局部病人的腫瘤縮小后再切除經(jīng)門靜脈栓塞〔Portalveinthrombosis，PVE〕或門靜脈結(jié)扎〔Portalveinligation，PVL〕主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需4-6周時間等待對側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合03聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)〔Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS〕，適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積缺乏30%-40%的病人，經(jīng)過I期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積〔futureliverreserve,FLR〕一般在1-2周后增生30%-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受平安的II期切除①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶②嚴(yán)重的門靜脈高壓癥③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人④I期手術(shù)后FLR中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)

ALPPS的禁忌證ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對象04對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融〔如術(shù)中射頻等〕方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應(yīng)暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時切除肝腫瘤合并腔靜脈或右心房癌栓時手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，假設(shè)腫瘤已局部侵犯膽管壁，那么應(yīng)同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率End解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)6.術(shù)前治療對于不可切除肝癌，肝動脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使局部病人獲得手術(shù)切除的時機(jī)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善病人生存7.術(shù)后治療肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期對于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌，但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)〔二〕肝移植術(shù)1．肝癌肝移植適應(yīng)證肝移植適應(yīng)證國際上主要采用米蘭〔Milan〕標(biāo)準(zhǔn)，美國加州大學(xué)舊金山分校〔UCSF〕標(biāo)準(zhǔn)等國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本標(biāo)準(zhǔn)推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人適宜的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證珍貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵〔二〕肝移植術(shù)2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)創(chuàng)造顯減低了移植后生存率危險(xiǎn)因素：包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率，但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。〔三〕局部消融治療局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段主要包括射頻消融〔Radiofrequencyablation，RFA〕微波消融〔Microwaveablation，MWA〕冷凍治療高功率超聲聚焦消融〔Highpowerfocusedultrasoundablation，HIFU〕無水乙醇注射治療〔Percutaneousethanolinjection，PEI〕〔三〕局部消融治療局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時、高效的特點(diǎn)CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法〔三〕局部消融治療消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式經(jīng)皮腹腔鏡開腹〔三〕局部消融治療局部消融治療適用于單個腫瘤直徑≤5cm或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能分級為Child-PughA或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果對于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE1.常見消融手段包括（1）RFA|（2）MWA：|（3）PEI對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶確實(shí)認(rèn)超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)RFA肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時間短，療效確切，花費(fèi)相對較低，特別適用于高齡病人知識點(diǎn)特點(diǎn)：消融效率高，防止RFA所存在的“熱沉效應(yīng)〞現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果隨機(jī)對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式MWA我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異知識點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是平安，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療〔RFA和MWA〕可能容易造成損傷的情況下PEI適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA知識點(diǎn)2.根本技術(shù)要求0102操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證平安的前提下，到達(dá)足夠的平安范圍根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)〔超聲或CT〕和消融手段〔RFA、MWA或PEI〕03腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm04不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“平安邊緣〞，徹底殺滅腫瘤對于邊界不清晰、形狀不規(guī)那么的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍3.對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回憶性分析顯示，手術(shù)切除宜首選在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇適宜的初始治療手段通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以到達(dá)手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融4.肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪評估局部療效的標(biāo)準(zhǔn)方法是在消融后1個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏取渤暠憩F(xiàn)為高回聲〕，動脈期未見強(qiáng)化完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔23月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)平安和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展完全消融不完全消融經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；假設(shè)2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法Completeresponse，CRIn-completeresponse，ICR〔四〕TACE治療〔1〕要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行〔2〕必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證〔3〕必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療〔4〕必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能〔5〕必須強(qiáng)調(diào)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化〔6〕如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等1.根本原那么TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一〔四〕TACE治療〔1〕IIb期、IIIa期和IIIb期的局部病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2〔2〕可以手術(shù)切除，但由于其他原因〔如高齡、嚴(yán)重肝硬化等〕不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；〔3〕多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌〔4〕門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成〔5〕肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血〔6〕控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺〔7〕肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療2.適應(yīng)證TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一〔四〕TACE治療〔1〕肝功能嚴(yán)重障礙〔Child-PughC級〕，包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征〔2〕凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正〔3〕門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少〔4〕合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者〔5〕腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個月者〔6〕惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者〔7〕腫瘤占全肝比例≥70%癌灶〔如果肝功能根本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞〕〔8〕外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L〔非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同〕，血小板＜50×109/L〔9〕腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐去除率＜30ml/min3.禁忌證TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一4.操作程序要點(diǎn)和分類01肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)枝供血仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈03根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為04①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一局部化療藥物，一般灌注時間不應(yīng)＜20min。然后將另一局部化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20ml，不超過30ml在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑〔如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等〕。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量防止栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化——介入治療術(shù)后的不良反響會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)——5.TACE術(shù)后常見不良反響栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反響，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反響不良反響評價指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時間〔Timetoprogress，TTP〕6療效評價——根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評價標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評價標(biāo)準(zhǔn)評估肝癌療效——

長期療效短期療效指標(biāo)為病人總生存時間〔Overallsurvival,OS〕〔1〕肝硬化程度、肝功能狀態(tài)〔2〕血清AFP水平〔3〕腫瘤的容積和負(fù)荷量〔4〕腫瘤包膜是否完整〔5〕門靜脈有無癌栓〔6〕腫瘤血供情況〔7〕腫瘤的病理分型7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素主要因素8.隨訪及TACE間隔期間治療一般建議第一次TACE治療后3-6周時復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；假設(shè)影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反響、肝功能和體能狀況的變化隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據(jù)CT和/或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療0102提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血動脈支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能可使用門靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置放術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓9.TACE治療時注意點(diǎn)03TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式04在TACE治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球〔Drug-elutingbeads，DEB〕是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物文獻(xiàn)報(bào)道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。但是，近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無顯著性差異序貫消融同步消融先行TACE治療，術(shù)后1-4周內(nèi)加用射頻或微波消融在TACE治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷05重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療End①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療②TACE聯(lián)合放射治療：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)時機(jī)時，推薦外科手術(shù)切除④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等（五）放射治療外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)外放療內(nèi)放療對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一局部病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除時機(jī)肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等病癥，使腫瘤開展減緩，從而延長生存期中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療1.外放射治療適應(yīng)證大體腫瘤體積〔GrossTumorVolume，GTV〕在增強(qiáng)CT中定義，必要時也需要參考MRI影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見，因此，臨床靶體積〔ClinicalTargetVolume，CTV〕不包括淋巴引流區(qū)對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。其余情況〔如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等〕的CTV為影像學(xué)可見的病灶外擴(kuò)2到4mm。腫瘤移動度可以通過透視評估，但4D模擬CT技術(shù)更為準(zhǔn)確。在常規(guī)放療技術(shù)情況下，方案靶體積〔PlanningTargetVolume，PTV〕一般在CTV根底上外放5-15mm。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；MRI對肝內(nèi)病灶較清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)確實(shí)定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。肝癌放療野設(shè)計(jì)的一個重要原那么是充分利用正常肝組織所具有的強(qiáng)大再生能力，在設(shè)計(jì)放射野時，尤其是大肝癌，最好能保存一局部正常肝組織不受照射，從而使局部正常肝組織能得到再生。1.外放射治療照射靶區(qū)立體定向放療時，肝功能為Child-PughA級，正常肝體積超過700ml，＜15Gy×3次，正常肝＞800ml，＜18Gy×3次是平安劑量；一般推薦放療劑量≥30-60Gy/3-6次對姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量根本上取決于全肝和/或周圍胃腸道的耐受量，大局部的報(bào)道以40-70Gy常規(guī)分割劑量1.外放射治療照射劑量肝功能為Child-PughA者，常規(guī)分割放療時，全肝的耐受量為28-30Gy，或非常規(guī)低分割放療〔每次分割劑量4-8Gy〕全肝的耐受量為23Gy肝功能為Child-PughB者，肝臟對射線的耐受量明顯下降由于亞洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG推薦的劑量正常組織耐受劑量建議應(yīng)用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療或立體定向放療，圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維CT的影像設(shè)備引導(dǎo)或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子呼吸運(yùn)動是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過程中運(yùn)動和形變的主要原因。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動帶來的影響，如門控技術(shù)、實(shí)時追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)等等腹部加壓簡單易行，減少肝臟的呼吸動度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動1.外放射治療放療技術(shù)2.內(nèi)放射治療放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔〔門靜脈、下腔靜脈或膽道〕內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)病癥，提高生活質(zhì)量，延長生存時間〔六〕全身治療1.抗腫瘤治療及其療效評價2.抗病毒治療及其他保肝治療3.對癥支持治療01分子靶向藥物1.抗腫瘤治療及其療效評價索拉非尼是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物常規(guī)推薦用法為40