2022年醫(yī)學(xué)專題-急性腹痛普外科-精選文檔

（一）概述(ɡàishù)

（二）分類與臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)

（三）診斷思路(sīlù)及處理原則（四）常見腹痛臨床特點(diǎn)與急診處置主要急腹急性腹痛教學(xué)內(nèi)容第一頁(yè)，共六十頁(yè)。（一）概述(ɡàishù)急性腹痛：各種原因所引起的以腹部劇烈疼痛為主要特征，具有起病急驟、變化(biànhuà)迅速的特點(diǎn)的一種急性癥狀。內(nèi)外婦兒臨床各科均可發(fā)生；臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療，尤其是小孩和老年病人。

第二頁(yè)，共六十頁(yè)。按學(xué)科分類按學(xué)科分類（四類(sìlèi)）：

內(nèi)科急性腹痛

外科急性腹痛

婦產(chǎn)科急性腹痛

兒科急性腹痛

第三頁(yè)，共六十頁(yè)。

按引起的病變(bìngbiàn)部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變(bìngbiàn)引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變(bìngbiàn)引起）

第四頁(yè)，共六十頁(yè)。2.臟器(zānɡqì)穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛(fùtònɡ)4.出血性腹痛(fùtònɡ)6.損傷性腹痛按病因和病變性質(zhì)分類7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛1.炎癥性腹痛5.缺血性腹痛二急性腹痛分類與臨床特點(diǎn)

第五頁(yè)，共六十頁(yè)。1.炎癥性腹痛(fùtònɡ)臨床基本特點(diǎn)

腹痛+發(fā)熱(fārè)+壓痛或腹肌緊張急性(jíxìng)膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性闌尾炎第六頁(yè)，共六十頁(yè)。2.臟器穿孔(chuānkǒng)性腹痛臨床基本特點(diǎn)突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治

胃十二指腸穿孔傷寒腸穿孔結(jié)直腸穿孔

第七頁(yè)，共六十頁(yè)。3.梗阻性腹痛(fùtònɡ)基本(jīběn)特點(diǎn)陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙腸梗阻腎、輸尿管結(jié)石(jiéshí)膽道系統(tǒng)的梗阻第八頁(yè)，共六十頁(yè)。4.出血性腹痛(fùtònɡ)腹痛(fùtònɡ)＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克（1）膽道出血(chūxiě)（2）肝癌破裂出血（3）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點(diǎn)常見病種第九頁(yè)，共六十頁(yè)。5.缺血性腹痛第十頁(yè)，共六十頁(yè)。6.損傷(sǔnshāng)性腹痛臨床基本特點(diǎn)：

外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群注意事項(xiàng)：1、診斷一般無困難，但腹部損傷強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察2、確定是實(shí)質(zhì)性還是空腔臟器受損，并進(jìn)一步確定損傷的具體臟器3、注意腹內(nèi)多發(fā)(duōfā)損傷及腹部以外的合并損傷第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。7.功能紊亂性或其他疾病(jíbìng)所致腹痛常見疾病：

腸易激綜合征結(jié)腸肝（脾）曲綜合征膽道運(yùn)行功能障礙慢性鉛中毒腹型癲癇(diānxián)急性溶血糖尿病酮癥酸中毒腹型紫癜帶狀皰疹胸部疾病腹痛(fùtònɡ)無明確定位全身性疾病史精神因素第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。分類臨床基本特點(diǎn)炎癥性腹痛腹痛＋發(fā)熱＋壓痛或腹肌緊張臟器穿孔性腹痛突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血＋失血性休克缺血性腹痛腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征損傷性腹痛外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位＋精神因素＋全身性疾病史不同(bùtónɡ)急性腹痛的臨床特點(diǎn)第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。三、急性腹痛(fùtònɡ)的診斷方法急性腹痛的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿(guànchuān)整個(gè)診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）

（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助(fǔzhù)檢查第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。

穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目的剖腹探查，只會(huì)使治療陷于被動(dòng)。準(zhǔn)：指在選擇治療方法時(shí)，一定要掌握好適應(yīng)證，根據(jù)病情和病人條件，全面地進(jìn)行分析，使治療方法切合病人實(shí)際，治療效果比較理想、滿意?？欤褐冈\斷一旦確立和治療方針一旦決定之后(zhīhòu)，一切處理和治療措施均應(yīng)迅速進(jìn)行，爭(zhēng)分奪秒，任何無意義的拖拉和浪費(fèi)時(shí)間均會(huì)影響病人的最后治療效果。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。（一）、收集(shōují)病史收集病史是打開診斷(zhěnduàn)門戶的鑰匙！內(nèi)容包括：1、現(xiàn)病史2、月經(jīng)史(女性(nǚxìng))3、既往史第十六頁(yè)，共六十頁(yè)?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)1、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。2、消化道癥狀：有無惡心(ěxīn)嘔吐、腹脹及排便情況。3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛(fùtònɡ)發(fā)生的誘因

外傷——腹腔臟器損傷油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍(kuìyáng)穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食——急性胃腸炎驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛發(fā)生(fāshēng)的緩急開始較輕，逐漸(zhújiàn)加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛(fùtònɡ)的性質(zhì)持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥(yánzhèng)和梗阻并存第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。疼痛(téngtòng)的程度疼痛較輕——不伴梗阻(gěngzǔ)的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激

疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)(yǒuguān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。疼痛的放射(fàngshè)與轉(zhuǎn)移右肩或肩胛下疼痛(téngtòng)——膽道或膈下的疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。嘔吐物的性質(zhì)(xìngzhì)宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓(zhāzǐ)——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。腹脹機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹(mábì)性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。排便情況(qíngkuàng)停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬(guǒjiàng)樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。其它伴隨(bànsuí)情況發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)(hánzhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。月經(jīng)(yuèjīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)(yuèjīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。既往(jìwǎnɡ)史過去有無類似發(fā)作(fāzuò)，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。過去的病史可能有助于急性腹痛(fùtònɡ)的診斷！第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。體格檢查體格檢查是診斷、思維(sīwéi)的客觀依據(jù)！全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓(xuèyā)

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診。第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。腹部(fùbù)檢查（1）、視診呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形(wàixínɡ)：腹部隆起、腹部凹陷蠕動(dòng)波及腸型：腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。

（2）、觸診

是最重要的檢查(jiǎnchá)方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大情況。記?。簤和炊嘁圆∽?bìngbiàn)部位為重，壓痛最明顯處往往是病變(bìngbiàn)所在之處！第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。

（2）、觸診(chùzhěn)

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學(xué)性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。

（3）叩診(kòuzhěn)（內(nèi)容）：肝濁音界移動(dòng)性濁音肝腎叩擊痛第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。

（4）聽診：腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱(jiǎnruò)或消失——腸麻痹第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告(bàogào)的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔助(fǔzhù)檢查是診斷思維的重要依據(jù)!第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。

Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌(xīnjī)酶譜升高——心肌梗死肝功能異?！懴导膊∧虼罅考t細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

HCG陽(yáng)性——宮外孕糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。

*普通的X線檢查(jiǎnchá)的價(jià)值不容忽視*B超普遍應(yīng)用于臨床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)性腹穿清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊(dǎnnáng)穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。

急性腹痛(fùtònɡ)診斷的思維與程序

*以急性腹痛系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識(shí)為主導(dǎo)；

*以病史(bìnɡshǐ)、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；

*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

*多考慮常見病，再分析其他少見急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；

*充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。

第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

腹痛部位的鑒別(jiànbié)診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。三

處理(chǔlǐ)原則

要求及時(shí)、正確、有效

危重情況(qíngkuàng)的估計(jì)判斷腹部(fùbù)情況

評(píng)估全身情況

有無急診手術(shù)指征第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。保守(bǎoshǒu)治療對(duì)癥(duìzhèng)處理

半臥位禁食(jìnshí)胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持

重癥監(jiān)護(hù)

抗感染

第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)明確的腹痛治療凡診斷明確，非手術(shù)治療不能遏制(èzhì)病情發(fā)展者均應(yīng)急診手術(shù)。暫時(shí)采用非手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察病情進(jìn)展。根據(jù)病情變化決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無需手術(shù)。第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷不明確的腹痛(fùtònɡ)治療無明顯腹膜炎，可嚴(yán)密觀察生命體征變化，反復(fù)檢查，給予必要的治療；觀察期間(qījiān)定時(shí)重復(fù)檢查患者，有可能逐步明確診斷；慎用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。診斷不明應(yīng)囑隨訪，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療；腹痛持續(xù)加重，手術(shù)探查。第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。腹部癥狀和體征雖局限，但非手術(shù)治療后，范圍不斷擴(kuò)大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固(nínggù)血液，伴有失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。

5.疑空腔臟器穿孔無局限趨勢(shì)，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。6.腹膜(fùmó)刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、脈速、全身反應(yīng)嚴(yán)重者。7.疑有臟器絞窄者。8.腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。治療過程中的動(dòng)態(tài)(dòngtài)觀察觀察診斷是否正確，當(dāng)出現(xiàn)新的癥狀、體征，或經(jīng)特殊檢查有新的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或修正原來的診斷；觀察正在進(jìn)行的治療是否有效，如果無效應(yīng)及時(shí)調(diào)整，包括從非手術(shù)療法轉(zhuǎn)為手術(shù)療法；觀察治療過程(guòchéng)中癥狀、體征及其他化驗(yàn)指標(biāo)的變化規(guī)律，為分析療效及進(jìn)而探討療效機(jī)制提供依據(jù)。第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。常見疾病的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)與急診處置急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔(chuānkǒng)急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎異位妊娠第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)(tūfā)嘔血和（或）黑糞2胃鏡檢查—明確診斷3針對(duì)原發(fā)病和病因采取防治措施H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑急性(jíxìng)胃炎第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。1潰瘍病史突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克

2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失

3立位X線檢查可見右膈下游離氣體影胃十二指腸潰瘍(kuìyáng)急性穿孔4非手術(shù)治療（禁食、胃腸減壓、抑酸）手術(shù)（單純修補(bǔ)/徹底性手術(shù)）第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。急性(jíxìng)闌尾炎手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性右下腹痛非手術(shù)治療血白細(xì)胞及中性粒比增高惡心、嘔吐、發(fā)熱右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張

第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。急性(jíxìng)腸梗阻腸梗阻腹痛(fùtònɡ)嘔吐腹脹停止排氣、排便一般治療（胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)、防治感染和中毒）解除梗阻（手術(shù)、針灸、顛簸等）保守治療手術(shù)治療第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。1.非手術(shù)治療（全身支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，禁食(jìnshí)，解痙止痛，抗生素使用和嚴(yán)密的臨床觀察）2.手術(shù)治療（膽囊切除術(shù)/造瘺術(shù)）1.進(jìn)油膩食物右上腹部絞痛，向肩背放射白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高4.超聲檢查有助于明確(míngquè)診斷臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)急診處理急性膽囊炎

第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)及中性粒細(xì)胞數(shù)升高肝功能異常右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)和發(fā)熱(fārè)、黃疸合并休克和神志障礙發(fā)熱(fārè)、腹膜炎體征一般治療，尤其是休克時(shí)需給予血管活性藥物手術(shù)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療：原則是操作簡(jiǎn)單，盡早解除梗阻影像學(xué)檢查：B超、CT、ERCP及PTC

急性梗阻性化膿性膽管炎

第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。

急性(jíxìng)胰腺炎

臨床(línchuánɡ)分類

病理(bìnglǐ)分類病因分類輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎酒精性、膽源性高脂血癥性損傷性、藥物性妊娠性臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴腹脹，惡心、嘔吐，發(fā)熱，黃疸血、尿淀粉酶升高。超聲、CT及MRI可顯示病變程度第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。

非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓解痙、鎮(zhèn)痛抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用支持性治療預(yù)防感染(gǎnrǎn)中藥治療重癥監(jiān)護(hù)