人文醫(yī)學(xué)-醫(yī)患溝通教學(xué)課件

醫(yī)患溝通1醫(yī)患溝通1課程內(nèi)容病情告知解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案病史采集與患者及其家屬建立和諧關(guān)系醫(yī)德/職業(yè)化2課程內(nèi)容病情告知解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案病史采集與患目標(biāo)1在與患者及其家屬打交道時(shí)使用積極有效的溝通技能了解作為醫(yī)患溝通基礎(chǔ)的醫(yī)德/職業(yè)化原則并能在醫(yī)學(xué)決策中應(yīng)用這些原則通過(guò)有效的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度233目標(biāo)1在與患者及其家屬打交道時(shí)使用積極有效的溝通技能了解作為對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)價(jià)值幫助你更好地管理憤怒的患者幫助你更好地管理讓人憤怒的慢性疾病避免法律糾紛提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作的滿意度為你自己的將來(lái)奠定基礎(chǔ)——世界健康組織認(rèn)為溝通技能是不可或缺的。4對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)價(jià)值幫助你更好地管理憤怒的患者4“和諧醫(yī)患溝通模式”任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)生都會(huì)同意以下的觀點(diǎn)：治療急性病；不可能治愈時(shí)，控制癥狀；控制慢性病，盡量減少并發(fā)癥；改善患者的生活質(zhì)量；提高患者的滿意度，同時(shí)使他們保持心情平和；提高醫(yī)師的滿意度。美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著：“To

Cure

Sometimes,

To

Relieve

Often,

To

Comfort

Always.”。5“和諧醫(yī)患溝通模式”任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)生都會(huì)同意以下的觀點(diǎn)：美22尋找疾病跡象鑒別診斷綜合結(jié)論病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室分析想法期望感覺(jué)患者的患病經(jīng)歷兩個(gè)并行詢查框架622尋找疾病跡象鑒別診斷綜合結(jié)論病史想法患者的兩個(gè)并行一、醫(yī)德/職業(yè)化介紹7一、醫(yī)德/職業(yè)化介紹7醫(yī)德/職業(yè)化相關(guān)概念：醫(yī)德——探求醫(yī)師正確職業(yè)操守的原則的一門科學(xué)；職業(yè)化——道德準(zhǔn)則賦予醫(yī)師的一些具體職責(zé)；醫(yī)學(xué)關(guān)系中的溝通——道德所要求的一種職業(yè)職責(zé)。8醫(yī)德/職業(yè)化相關(guān)概念：8醫(yī)德/職業(yè)化西方：道德準(zhǔn)則古老的傳統(tǒng)：希波克拉底（公元前5世紀(jì)）為患者的利益工作——“我承諾把我的醫(yī)術(shù)僅用于治療我的病人”保護(hù)患者的隱私——“我看到的或聽(tīng)到的人們的生活一切內(nèi)容，都不適宜告訴別人，我將神圣的保密。永遠(yuǎn)不為犯罪的目的而給予醫(yī)藥或進(jìn)行手術(shù)。9醫(yī)德/職業(yè)化西方：道德準(zhǔn)則9醫(yī)德/職業(yè)化現(xiàn)代的傳統(tǒng)：職業(yè)責(zé)任行善--做好事不做壞事--不傷害他人公平--公平的對(duì)待患者，無(wú)論他們有什么樣的背景分配的公平--公平的分配醫(yī)療資源，例如：窮人可以有同樣的機(jī)會(huì)就診忠誠(chéng)--遵守承諾真實(shí)--告訴患者真實(shí)的情況保密--不泄露隱私自主--發(fā)現(xiàn)并尊重有能力的患者的愿望

10醫(yī)德/職業(yè)化現(xiàn)代的傳統(tǒng)：職業(yè)責(zé)任10醫(yī)德/職業(yè)化患者的權(quán)利法案（美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)１９９０制定）從醫(yī)生那里獲知消息，并和醫(yī)生討論風(fēng)險(xiǎn)、益處以及治療的費(fèi)用

可以保留他們醫(yī)療記錄的復(fù)本受到醫(yī)生的禮貌招待、尊重11醫(yī)德/職業(yè)化患者的權(quán)利法案（美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)１９９０制定）11醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)：古老的傳統(tǒng)：孔子（公元前551-479）社會(huì)內(nèi)容：封建族長(zhǎng)部落系統(tǒng)三綱五常道德準(zhǔn)則12醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)：12醫(yī)德/職業(yè)化目標(biāo)：和諧和穩(wěn)定道德：從始自終支持和諧為家庭服務(wù)，盡孝心把職責(zé)至于個(gè)人需求之上自我修養(yǎng)——能夠不斷改進(jìn)自己的思想境界的能力公平對(duì)待每一個(gè)患者——把患者當(dāng)成親人來(lái)對(duì)待（孫思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁機(jī)占取患者的錢財(cái)或美色）要有仁愛(ài)之心（愛(ài)患者，不能傷害他們）公平誠(chéng)實(shí)13醫(yī)德/職業(yè)化目標(biāo)：和諧和穩(wěn)定13醫(yī)德/職業(yè)化衛(wèi)生部在1988年發(fā)布的行為準(zhǔn)則：盡可能為患者消除痛苦尊重同事為患者保密致力于繼續(xù)提高自己的技能14醫(yī)德/職業(yè)化衛(wèi)生部在1988年發(fā)布的行為準(zhǔn)則：14醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)化：以前：家長(zhǎng)制的作風(fēng)——醫(yī)生作決定，對(duì)信息保密現(xiàn)在：伙伴關(guān)系——醫(yī)生和家庭一起決定；家庭也逐漸把病人包括進(jìn)來(lái)受到影響的道德準(zhǔn)則：講述實(shí)情，自主15醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)化：15醫(yī)德/職業(yè)化TheWest西方Doctortopatient醫(yī)生對(duì)患者Familyoftennotfullyincluded家庭常常不包括在內(nèi)China中國(guó)Doctortopatientandfamily醫(yī)生對(duì)患者及其家屬Doctorsoftendon’tfullydisclose醫(yī)生經(jīng)常對(duì)信息有所保留

16醫(yī)德/職業(yè)化TheWest西方16二、核心溝通技能——與患者及其家屬建立和諧關(guān)系17二、核心溝通技能——17建立伙伴關(guān)系的三個(gè)階段中期晚期早期思想準(zhǔn)備使用非語(yǔ)言性的溝通，移情作用，肯定建立伙伴關(guān)系18建立伙伴關(guān)系的三個(gè)階段中期晚期早期思想準(zhǔn)備使用非語(yǔ)言性的溝通早期：預(yù)先準(zhǔn)備-step1平靜自己的心情自己內(nèi)心對(duì)話：“讓我整理一下思緒，以便更好的為患者服務(wù)。”19早期：預(yù)先準(zhǔn)備-step1平靜自己的心情19中期：非語(yǔ)言性溝通-step2語(yǔ)調(diào)眼睛交流面部表情姿勢(shì)20中期：非語(yǔ)言性溝通-step2語(yǔ)調(diào)20中期：移情-step3第一步：探究患者的感覺(jué)對(duì)于所發(fā)生的一切，你有什么感覺(jué)…？”21中期：移情-step3第一步：探究患者的感覺(jué)21中期：證實(shí)-step4第二步：確認(rèn)患者的感覺(jué)——感同身受正?；骸叭魏稳硕紩?huì)有這種感覺(jué)……”反應(yīng)：“聽(tīng)起來(lái)你度過(guò)了一個(gè)艱苦的階段?！?2中期：證實(shí)-step4第二步：確認(rèn)患者的感覺(jué)——感同身受22中期：肯定-step5積極的說(shuō)話“我真的對(duì)…印象很深”“你已經(jīng)很勇敢了……”“你來(lái)這里是明智的……”拍病人的“馬屁”23中期：肯定-step5積極的說(shuō)話拍病人的“馬屁”23晚期：建立伙伴關(guān)系-step6用“我們”來(lái)陳述“讓我們?cè)囈幌逻@種新藥”“我們一起可以想出來(lái)一個(gè)計(jì)劃”24晚期：建立伙伴關(guān)系-step6用“我們”來(lái)陳述24三、病史采集25三、病史采集25病史采集的兩個(gè)目的了解病情：通過(guò)進(jìn)入醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域了解病情，采集病史以便：檢驗(yàn)假設(shè)作出診斷了解患者：通過(guò)進(jìn)入患者的世界了解患者對(duì)疾病的反應(yīng)來(lái)看病的期望26病史采集的兩個(gè)目的了解病情：通過(guò)進(jìn)入醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域了解病情，技巧：聆聽(tīng)聆聽(tīng)的目的：

給患者表達(dá)自己意見(jiàn)的機(jī)會(huì)，創(chuàng)造良好的氣氛，使患者感到與你的溝通愉快且獲得尊重聆聽(tīng)的形式：反應(yīng)式聆聽(tīng)感覺(jué)式聆聽(tīng)（設(shè)身處地的聆聽(tīng)）27技巧：聆聽(tīng)聆聽(tīng)的目的：27反應(yīng)式聆聽(tīng)以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)方繼續(xù)發(fā)表意見(jiàn)連接詞：是的…對(duì)……是這樣….唔…嗯…28反應(yīng)式聆聽(tīng)以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)方繼續(xù)發(fā)表意見(jiàn)28感覺(jué)式聆聽(tīng)轉(zhuǎn)述對(duì)方意見(jiàn)，引起共鳴，加深對(duì)方對(duì)你想聽(tīng)到的支持意見(jiàn)的印象：連接詞：您的意思是……換句話說(shuō)…您是說(shuō)...讓我試試能不能這樣理解您的意思……29感覺(jué)式聆聽(tīng)轉(zhuǎn)述對(duì)方意見(jiàn)，引起共鳴，加深對(duì)方對(duì)你想聽(tīng)到的支持意聆聽(tīng)的五個(gè)層次設(shè)身處地的聆聽(tīng)專注的聽(tīng)選擇的聽(tīng)虛應(yīng)的聽(tīng)聽(tīng)而不聞30聆聽(tīng)的五個(gè)層次設(shè)身處地的聆聽(tīng)30病史采集的三個(gè)階段中期晚期早期問(wèn)候，就診原因，意向讓病人陳述問(wèn)題，輔助病人講述，核對(duì)建立伙伴關(guān)系31病史采集的三個(gè)階段中期晚期早期問(wèn)候，就診原因，意向讓病人陳述早期：?jiǎn)柡?step1、21.非語(yǔ)言性的語(yǔ)調(diào)眼神交流握手2.語(yǔ)言性的使用問(wèn)候語(yǔ)使用正式的稱呼“很高興見(jiàn)到你，楚先生?！?2早期：?jiǎn)柡?step1、21.非語(yǔ)言性的32早期：?jiǎn)柮骰颊呔驮\的原因-step3進(jìn)行一般詢問(wèn)不要打斷患者記住——就診原因可能是非醫(yī)學(xué)的

33早期：?jiǎn)柮骰颊呔驮\的原因-step3進(jìn)行一般詢問(wèn)33早期：?jiǎn)柮骰颊叩娜恳庀?step4“還有嗎？”節(jié)省醫(yī)生的時(shí)間！34早期：?jiǎn)柮骰颊叩娜恳庀?step4“還有嗎？”34中期：?jiǎn)柷宀∈?step5開(kāi)放性詢問(wèn)

“請(qǐng)說(shuō)得詳細(xì)些”，“然后呢？”

先開(kāi)放，然后再縮小范圍

“講講你的胸痛”“從什么時(shí)候開(kāi)始痛？”“疼痛有多劇烈？”

35中期：?jiǎn)柷宀∈?step5開(kāi)放性詢問(wèn)35中期：澄清患者主訴-step6“你的意思是…”頭暈?zāi)垦＃闶侵浮?6中期：澄清患者主訴-step6“你的意思是…”36中期：輔助患者講述-step71.非語(yǔ)言性的點(diǎn)頭2.語(yǔ)言性的“嗯嗯”重復(fù)患者最后的話理解病人的話37中期：輔助患者講述-step71.非語(yǔ)言性的37中期：核對(duì)-step8概括性的陳述以確認(rèn)理解無(wú)誤“請(qǐng)告訴我，對(duì)于你所說(shuō)的，我的理解是否正確無(wú)誤……”“你覺(jué)得我說(shuō)得對(duì)嗎？”“情況是不是這樣的？”38中期：核對(duì)-step8概括性的陳述以確認(rèn)理解無(wú)誤38晚期：伙伴關(guān)系-step9談話用“我們”以加強(qiáng)關(guān)系向體格檢查過(guò)渡

“接下來(lái)我們要作體格檢查，之后我們可以坐下來(lái)討論導(dǎo)致你的癥狀的可能原因?！?/p>

39晚期：伙伴關(guān)系-step9談話用“我們”以加強(qiáng)關(guān)系39四、解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案40四、解釋問(wèn)題，40妨礙溝通的因素1.醫(yī)患雙方以不同的方式看待疾病例如：診斷患有胃潰瘍醫(yī)生：細(xì)菌誘發(fā)胃潰瘍患者：飲食的不均衡誘發(fā)胃潰瘍——飲食過(guò)于辛辣令人不快的結(jié)果——如果醫(yī)生應(yīng)用抗生素治療，患者不會(huì)服用。解決方案：找出患者的解釋模型（Kleinman，1978）詢問(wèn)患者：“你認(rèn)為病因是什么？”41妨礙溝通的因素1.醫(yī)患雙方以不同的方式看待疾病41妨礙溝通的因素2.病人情緒化的反應(yīng)影響了傾聽(tīng)：當(dāng)聽(tīng)到疾病的診斷，患者及其家屬停止傾聽(tīng)。42妨礙溝通的因素2.病人情緒化的反應(yīng)影響了傾聽(tīng)：當(dāng)聽(tīng)到疾病的診妨礙溝通的因素3.醫(yī)生沒(méi)有解釋清楚在一項(xiàng)研究中，據(jù)估測(cè)醫(yī)生應(yīng)該用九分鐘來(lái)解釋問(wèn)題，而實(shí)際僅花了一分鐘向患者解釋，但他們感覺(jué)給患者解釋了九分鐘。(Waitzkin1984;Makoul1995)醫(yī)生使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。(HadlowandPitts1991)醫(yī)生過(guò)多的談?wù)撝委?，而患者想知道關(guān)于診斷，病因和預(yù)后方面的信息。(KindelanandKent1987)

43妨礙溝通的因素3.醫(yī)生沒(méi)有解釋清楚43妨礙溝通的因素4.醫(yī)生沒(méi)有核實(shí)病人的理解“你聽(tīng)明白了沒(méi)有?”——ד我說(shuō)明白了嗎？”——√44妨礙溝通的因素4.醫(yī)生沒(méi)有核實(shí)病人的理解44解釋問(wèn)題的三個(gè)階段解釋中解釋后解釋前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確?；颊呃斫?5解釋問(wèn)題的三個(gè)階段解釋中解釋后解釋前弄清患者所知、所想清楚地解釋前1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)2.評(píng)價(jià)患者的解釋模型46解釋前1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)46解釋中3.組塊和核對(duì)4.專業(yè)術(shù)語(yǔ)——避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)5.提供診斷，病因和預(yù)后的相關(guān)信息6.標(biāo)志性詞語(yǔ)——“記住三點(diǎn)……”7.回應(yīng)患者的非語(yǔ)言性暗示8.總結(jié)9.“有沒(méi)有其他的問(wèn)題？”10.就醫(yī)患雙方對(duì)病因的不同理解進(jìn)行商談。47解釋中3.組塊和核對(duì)47解釋后11.核實(shí)患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請(qǐng)告訴我通過(guò)這次討論你知道了哪些信息？”48解釋后11.核實(shí)患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請(qǐng)告訴制定雙方同意的治療方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確保患者理解49制定雙方同意的治療方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清制定前：1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)舉例：給腸梗阻患者安置胃腸減壓“你認(rèn)為怎樣才能減輕腹脹和嘔吐的情況？”50制定前：1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)50制定中：2.解釋清楚：提供治療的備選方案包括不采取措施（繼續(xù)觀察）如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚3.指推薦治療方案：出醫(yī)生個(gè)人推薦的治療方案，應(yīng)該是建議性的，而非指令性的。4.給出備選方案：給患者選擇權(quán)：“這些治療方案中你比較傾向于哪種？”

51制定中：2.解釋清楚：提供治療的備選方案51制定中：5.協(xié)商：協(xié)商一個(gè)雙方都接受的治療方案

“你不想做手術(shù)，雖然我能理解，但這讓我有些擔(dān)心，你愿意再考慮一下嗎？”6.明確障礙：“回到家，在實(shí)施這個(gè)治療方案的過(guò)程中，你估計(jì)會(huì)遇到什么問(wèn)題？”52制定中：5.協(xié)商：協(xié)商一個(gè)雙方都接受的治療方案52制定后：7.總結(jié)：達(dá)成協(xié)議：

“為確保一切都清楚了，你能總結(jié)一下你該作些什么嗎？我也總結(jié)一下我該做的?！?.意外情況怎么辦？建立一個(gè)安全網(wǎng)

“如果出現(xiàn)胸痛，請(qǐng)立刻給我打電話”（必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時(shí)能獲得醫(yī)療護(hù)理的途徑）9.安排隨訪

“明天我會(huì)給你打電話，看看你感覺(jué)如何?！?/p>

53制定后：7.總結(jié)：達(dá)成協(xié)議：53五、病情告知54五、病情告知54病情告知的障礙缺乏溝通技巧的訓(xùn)練“責(zé)備捎信人”不知道如何回應(yīng)患者痛苦的情感55病情告知的障礙缺乏溝通技巧的訓(xùn)練55復(fù)習(xí)1：建立伙伴關(guān)系早期：思想準(zhǔn)備中期：使用非語(yǔ)言性的溝通，移情作用，肯定晚期：建立伙伴關(guān)系56復(fù)習(xí)1：建立伙伴關(guān)系早期：思想準(zhǔn)備56復(fù)習(xí)2：解釋問(wèn)題解釋前：評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)評(píng)價(jià)患者的解釋模型解釋中：分塊核對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)——避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)提供診斷，病因和預(yù)后的相關(guān)信息標(biāo)志性詞語(yǔ)——“記住三點(diǎn)……”回應(yīng)患者的非語(yǔ)言性暗示總結(jié)“有沒(méi)有其他的問(wèn)題？”就醫(yī)患雙方對(duì)病因的不同理解進(jìn)行商談。解釋后：核實(shí)患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請(qǐng)告訴我通過(guò)這次討論你知道了哪些信息？”57復(fù)習(xí)2：解釋問(wèn)題解釋前：57病情告知中期晚期早期氛圍，前兆診斷，醫(yī)生的難處/悲傷，親屬/精神支持，希望，決定

隨訪58病情告知中期晚期早期氛圍，前兆診斷，醫(yī)生的難處/悲傷，親屬/早期：氛圍-step1獨(dú)處的環(huán)境——關(guān)門免除外界干擾讓所有人就座水或茶59早期：氛圍-step1獨(dú)處的環(huán)境——關(guān)門59早期：前兆-step2“很遺憾，結(jié)果不像我們期待的那樣樂(lè)觀……”60早期：前兆-step2“很遺憾，結(jié)果不像我們期待的那樣樂(lè)觀…中期：診斷-step3專業(yè)術(shù)語(yǔ)：“腫瘤”而不是“不斷長(zhǎng)大的東西”通俗的語(yǔ)言：“淋巴瘤，一種癌”記住：評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)，使用組塊和核對(duì)，運(yùn)用移情61中期：診斷-step3專業(yè)術(shù)語(yǔ)：“腫瘤”而不是“不斷長(zhǎng)大的中期：醫(yī)生的難處/悲傷-step4“作為壞消息的轉(zhuǎn)達(dá)者很難”同不帶個(gè)人感情因素的醫(yī)生相比，病人更喜歡眼中含淚的醫(yī)生。62中期：醫(yī)生的難處/悲傷-step4“作為壞消息的轉(zhuǎn)達(dá)者很難”中期：親屬的支持-step5“有沒(méi)有其他人——親人，朋友——你希望參與進(jìn)來(lái)的？”63中期：親屬的支持-step5“有沒(méi)有其他人——親人，朋友——中期：精神/文化支持-step6“你有沒(méi)有什么幫助你度過(guò)困難時(shí)期的精神，宗教或其他信仰？”64中期：精神/文化支持-step6“你有沒(méi)有什么幫助你度過(guò)困難中期：希望-step7“類似你這樣的結(jié)腸癌，治療效果很好……我有兩個(gè)病人在15年前接受治療，目前還沒(méi)有復(fù)發(fā)”65中期：希望-step7“類似你這樣的結(jié)腸癌，治療效果很好……中期：決策-step8“你希望誰(shuí)來(lái)做決定？”“如果病情嚴(yán)重，你想知道多少？”患者想采用哪種方式？傳統(tǒng)的中式方法：病人對(duì)問(wèn)題一無(wú)所知，一切由家人做主；比較現(xiàn)代的中式方法：家人知道并先做出決定，之后逐漸告訴病人；通常的美式方式：病人知道所有信息，是最終的決定者，醫(yī)生和家人作為商議者。66中期：決策-step8“你希望誰(shuí)來(lái)做決定？”66后期：隨訪-step9“離開(kāi)這兒之后，你會(huì)做什么？”“讓我們這周再見(jiàn)個(gè)面”“如果開(kāi)始咳血或有困擾，你可以立刻通過(guò)這種方式聯(lián)系我……”67后期：隨訪-step9“離開(kāi)這兒之后，你會(huì)做什么？”67謝謝聆聽(tīng)！

68謝謝聆聽(tīng)！68醫(yī)患溝通69醫(yī)患溝通1課程內(nèi)容病情告知解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案病史采集與患者及其家屬建立和諧關(guān)系醫(yī)德/職業(yè)化70課程內(nèi)容病情告知解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案病史采集與患目標(biāo)1在與患者及其家屬打交道時(shí)使用積極有效的溝通技能了解作為醫(yī)患溝通基礎(chǔ)的醫(yī)德/職業(yè)化原則并能在醫(yī)學(xué)決策中應(yīng)用這些原則通過(guò)有效的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度2371目標(biāo)1在與患者及其家屬打交道時(shí)使用積極有效的溝通技能了解作為對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)價(jià)值幫助你更好地管理憤怒的患者幫助你更好地管理讓人憤怒的慢性疾病避免法律糾紛提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作的滿意度為你自己的將來(lái)奠定基礎(chǔ)——世界健康組織認(rèn)為溝通技能是不可或缺的。72對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)價(jià)值幫助你更好地管理憤怒的患者4“和諧醫(yī)患溝通模式”任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)生都會(huì)同意以下的觀點(diǎn)：治療急性病；不可能治愈時(shí)，控制癥狀；控制慢性病，盡量減少并發(fā)癥；改善患者的生活質(zhì)量；提高患者的滿意度，同時(shí)使他們保持心情平和；提高醫(yī)師的滿意度。美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著：“To

Cure

Sometimes,

To

Relieve

Often,

To

Comfort

Always.”。73“和諧醫(yī)患溝通模式”任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)生都會(huì)同意以下的觀點(diǎn)：美22尋找疾病跡象鑒別診斷綜合結(jié)論病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室分析想法期望感覺(jué)患者的患病經(jīng)歷兩個(gè)并行詢查框架7422尋找疾病跡象鑒別診斷綜合結(jié)論病史想法患者的兩個(gè)并行一、醫(yī)德/職業(yè)化介紹75一、醫(yī)德/職業(yè)化介紹7醫(yī)德/職業(yè)化相關(guān)概念：醫(yī)德——探求醫(yī)師正確職業(yè)操守的原則的一門科學(xué)；職業(yè)化——道德準(zhǔn)則賦予醫(yī)師的一些具體職責(zé)；醫(yī)學(xué)關(guān)系中的溝通——道德所要求的一種職業(yè)職責(zé)。76醫(yī)德/職業(yè)化相關(guān)概念：8醫(yī)德/職業(yè)化西方：道德準(zhǔn)則古老的傳統(tǒng)：希波克拉底（公元前5世紀(jì)）為患者的利益工作——“我承諾把我的醫(yī)術(shù)僅用于治療我的病人”保護(hù)患者的隱私——“我看到的或聽(tīng)到的人們的生活一切內(nèi)容，都不適宜告訴別人，我將神圣的保密。永遠(yuǎn)不為犯罪的目的而給予醫(yī)藥或進(jìn)行手術(shù)。77醫(yī)德/職業(yè)化西方：道德準(zhǔn)則9醫(yī)德/職業(yè)化現(xiàn)代的傳統(tǒng)：職業(yè)責(zé)任行善--做好事不做壞事--不傷害他人公平--公平的對(duì)待患者，無(wú)論他們有什么樣的背景分配的公平--公平的分配醫(yī)療資源，例如：窮人可以有同樣的機(jī)會(huì)就診忠誠(chéng)--遵守承諾真實(shí)--告訴患者真實(shí)的情況保密--不泄露隱私自主--發(fā)現(xiàn)并尊重有能力的患者的愿望

78醫(yī)德/職業(yè)化現(xiàn)代的傳統(tǒng)：職業(yè)責(zé)任10醫(yī)德/職業(yè)化患者的權(quán)利法案（美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)１９９０制定）從醫(yī)生那里獲知消息，并和醫(yī)生討論風(fēng)險(xiǎn)、益處以及治療的費(fèi)用

可以保留他們醫(yī)療記錄的復(fù)本受到醫(yī)生的禮貌招待、尊重79醫(yī)德/職業(yè)化患者的權(quán)利法案（美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)１９９０制定）11醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)：古老的傳統(tǒng)：孔子（公元前551-479）社會(huì)內(nèi)容：封建族長(zhǎng)部落系統(tǒng)三綱五常道德準(zhǔn)則80醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)：12醫(yī)德/職業(yè)化目標(biāo)：和諧和穩(wěn)定道德：從始自終支持和諧為家庭服務(wù)，盡孝心把職責(zé)至于個(gè)人需求之上自我修養(yǎng)——能夠不斷改進(jìn)自己的思想境界的能力公平對(duì)待每一個(gè)患者——把患者當(dāng)成親人來(lái)對(duì)待（孫思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁機(jī)占取患者的錢財(cái)或美色）要有仁愛(ài)之心（愛(ài)患者，不能傷害他們）公平誠(chéng)實(shí)81醫(yī)德/職業(yè)化目標(biāo)：和諧和穩(wěn)定13醫(yī)德/職業(yè)化衛(wèi)生部在1988年發(fā)布的行為準(zhǔn)則：盡可能為患者消除痛苦尊重同事為患者保密致力于繼續(xù)提高自己的技能82醫(yī)德/職業(yè)化衛(wèi)生部在1988年發(fā)布的行為準(zhǔn)則：14醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)化：以前：家長(zhǎng)制的作風(fēng)——醫(yī)生作決定，對(duì)信息保密現(xiàn)在：伙伴關(guān)系——醫(yī)生和家庭一起決定；家庭也逐漸把病人包括進(jìn)來(lái)受到影響的道德準(zhǔn)則：講述實(shí)情，自主83醫(yī)德/職業(yè)化中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)化：15醫(yī)德/職業(yè)化TheWest西方Doctortopatient醫(yī)生對(duì)患者Familyoftennotfullyincluded家庭常常不包括在內(nèi)China中國(guó)Doctortopatientandfamily醫(yī)生對(duì)患者及其家屬Doctorsoftendon’tfullydisclose醫(yī)生經(jīng)常對(duì)信息有所保留

84醫(yī)德/職業(yè)化TheWest西方16二、核心溝通技能——與患者及其家屬建立和諧關(guān)系85二、核心溝通技能——17建立伙伴關(guān)系的三個(gè)階段中期晚期早期思想準(zhǔn)備使用非語(yǔ)言性的溝通，移情作用，肯定建立伙伴關(guān)系86建立伙伴關(guān)系的三個(gè)階段中期晚期早期思想準(zhǔn)備使用非語(yǔ)言性的溝通早期：預(yù)先準(zhǔn)備-step1平靜自己的心情自己內(nèi)心對(duì)話：“讓我整理一下思緒，以便更好的為患者服務(wù)?！?7早期：預(yù)先準(zhǔn)備-step1平靜自己的心情19中期：非語(yǔ)言性溝通-step2語(yǔ)調(diào)眼睛交流面部表情姿勢(shì)88中期：非語(yǔ)言性溝通-step2語(yǔ)調(diào)20中期：移情-step3第一步：探究患者的感覺(jué)對(duì)于所發(fā)生的一切，你有什么感覺(jué)…？”89中期：移情-step3第一步：探究患者的感覺(jué)21中期：證實(shí)-step4第二步：確認(rèn)患者的感覺(jué)——感同身受正?；骸叭魏稳硕紩?huì)有這種感覺(jué)……”反應(yīng)：“聽(tīng)起來(lái)你度過(guò)了一個(gè)艱苦的階段?！?0中期：證實(shí)-step4第二步：確認(rèn)患者的感覺(jué)——感同身受22中期：肯定-step5積極的說(shuō)話“我真的對(duì)…印象很深”“你已經(jīng)很勇敢了……”“你來(lái)這里是明智的……”拍病人的“馬屁”91中期：肯定-step5積極的說(shuō)話拍病人的“馬屁”23晚期：建立伙伴關(guān)系-step6用“我們”來(lái)陳述“讓我們?cè)囈幌逻@種新藥”“我們一起可以想出來(lái)一個(gè)計(jì)劃”92晚期：建立伙伴關(guān)系-step6用“我們”來(lái)陳述24三、病史采集93三、病史采集25病史采集的兩個(gè)目的了解病情：通過(guò)進(jìn)入醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域了解病情，采集病史以便：檢驗(yàn)假設(shè)作出診斷了解患者：通過(guò)進(jìn)入患者的世界了解患者對(duì)疾病的反應(yīng)來(lái)看病的期望94病史采集的兩個(gè)目的了解病情：通過(guò)進(jìn)入醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域了解病情，技巧：聆聽(tīng)聆聽(tīng)的目的：

給患者表達(dá)自己意見(jiàn)的機(jī)會(huì)，創(chuàng)造良好的氣氛，使患者感到與你的溝通愉快且獲得尊重聆聽(tīng)的形式：反應(yīng)式聆聽(tīng)感覺(jué)式聆聽(tīng)（設(shè)身處地的聆聽(tīng)）95技巧：聆聽(tīng)聆聽(tīng)的目的：27反應(yīng)式聆聽(tīng)以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)方繼續(xù)發(fā)表意見(jiàn)連接詞：是的…對(duì)……是這樣….唔…嗯…96反應(yīng)式聆聽(tīng)以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)方繼續(xù)發(fā)表意見(jiàn)28感覺(jué)式聆聽(tīng)轉(zhuǎn)述對(duì)方意見(jiàn)，引起共鳴，加深對(duì)方對(duì)你想聽(tīng)到的支持意見(jiàn)的印象：連接詞：您的意思是……換句話說(shuō)…您是說(shuō)...讓我試試能不能這樣理解您的意思……97感覺(jué)式聆聽(tīng)轉(zhuǎn)述對(duì)方意見(jiàn)，引起共鳴，加深對(duì)方對(duì)你想聽(tīng)到的支持意聆聽(tīng)的五個(gè)層次設(shè)身處地的聆聽(tīng)專注的聽(tīng)選擇的聽(tīng)虛應(yīng)的聽(tīng)聽(tīng)而不聞98聆聽(tīng)的五個(gè)層次設(shè)身處地的聆聽(tīng)30病史采集的三個(gè)階段中期晚期早期問(wèn)候，就診原因，意向讓病人陳述問(wèn)題，輔助病人講述，核對(duì)建立伙伴關(guān)系99病史采集的三個(gè)階段中期晚期早期問(wèn)候，就診原因，意向讓病人陳述早期：?jiǎn)柡?step1、21.非語(yǔ)言性的語(yǔ)調(diào)眼神交流握手2.語(yǔ)言性的使用問(wèn)候語(yǔ)使用正式的稱呼“很高興見(jiàn)到你，楚先生。”100早期：?jiǎn)柡?step1、21.非語(yǔ)言性的32早期：?jiǎn)柮骰颊呔驮\的原因-step3進(jìn)行一般詢問(wèn)不要打斷患者記住——就診原因可能是非醫(yī)學(xué)的

101早期：?jiǎn)柮骰颊呔驮\的原因-step3進(jìn)行一般詢問(wèn)33早期：?jiǎn)柮骰颊叩娜恳庀?step4“還有嗎？”節(jié)省醫(yī)生的時(shí)間！102早期：?jiǎn)柮骰颊叩娜恳庀?step4“還有嗎？”34中期：?jiǎn)柷宀∈?step5開(kāi)放性詢問(wèn)

“請(qǐng)說(shuō)得詳細(xì)些”，“然后呢？”

先開(kāi)放，然后再縮小范圍

“講講你的胸痛”“從什么時(shí)候開(kāi)始痛？”“疼痛有多劇烈？”

103中期：?jiǎn)柷宀∈?step5開(kāi)放性詢問(wèn)35中期：澄清患者主訴-step6“你的意思是…”頭暈?zāi)垦＃闶侵浮?04中期：澄清患者主訴-step6“你的意思是…”36中期：輔助患者講述-step71.非語(yǔ)言性的點(diǎn)頭2.語(yǔ)言性的“嗯嗯”重復(fù)患者最后的話理解病人的話105中期：輔助患者講述-step71.非語(yǔ)言性的37中期：核對(duì)-step8概括性的陳述以確認(rèn)理解無(wú)誤“請(qǐng)告訴我，對(duì)于你所說(shuō)的，我的理解是否正確無(wú)誤……”“你覺(jué)得我說(shuō)得對(duì)嗎？”“情況是不是這樣的？”106中期：核對(duì)-step8概括性的陳述以確認(rèn)理解無(wú)誤38晚期：伙伴關(guān)系-step9談話用“我們”以加強(qiáng)關(guān)系向體格檢查過(guò)渡

“接下來(lái)我們要作體格檢查，之后我們可以坐下來(lái)討論導(dǎo)致你的癥狀的可能原因?！?/p>

107晚期：伙伴關(guān)系-step9談話用“我們”以加強(qiáng)關(guān)系39四、解釋問(wèn)題，制定雙方同意的治療方案108四、解釋問(wèn)題，40妨礙溝通的因素1.醫(yī)患雙方以不同的方式看待疾病例如：診斷患有胃潰瘍醫(yī)生：細(xì)菌誘發(fā)胃潰瘍患者：飲食的不均衡誘發(fā)胃潰瘍——飲食過(guò)于辛辣令人不快的結(jié)果——如果醫(yī)生應(yīng)用抗生素治療，患者不會(huì)服用。解決方案：找出患者的解釋模型（Kleinman，1978）詢問(wèn)患者：“你認(rèn)為病因是什么？”109妨礙溝通的因素1.醫(yī)患雙方以不同的方式看待疾病41妨礙溝通的因素2.病人情緒化的反應(yīng)影響了傾聽(tīng)：當(dāng)聽(tīng)到疾病的診斷，患者及其家屬停止傾聽(tīng)。110妨礙溝通的因素2.病人情緒化的反應(yīng)影響了傾聽(tīng)：當(dāng)聽(tīng)到疾病的診妨礙溝通的因素3.醫(yī)生沒(méi)有解釋清楚在一項(xiàng)研究中，據(jù)估測(cè)醫(yī)生應(yīng)該用九分鐘來(lái)解釋問(wèn)題，而實(shí)際僅花了一分鐘向患者解釋，但他們感覺(jué)給患者解釋了九分鐘。(Waitzkin1984;Makoul1995)醫(yī)生使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。(HadlowandPitts1991)醫(yī)生過(guò)多的談?wù)撝委?，而患者想知道關(guān)于診斷，病因和預(yù)后方面的信息。(KindelanandKent1987)

111妨礙溝通的因素3.醫(yī)生沒(méi)有解釋清楚43妨礙溝通的因素4.醫(yī)生沒(méi)有核實(shí)病人的理解“你聽(tīng)明白了沒(méi)有?”——ד我說(shuō)明白了嗎？”——√112妨礙溝通的因素4.醫(yī)生沒(méi)有核實(shí)病人的理解44解釋問(wèn)題的三個(gè)階段解釋中解釋后解釋前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確?；颊呃斫?13解釋問(wèn)題的三個(gè)階段解釋中解釋后解釋前弄清患者所知、所想清楚地解釋前1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)2.評(píng)價(jià)患者的解釋模型114解釋前1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)46解釋中3.組塊和核對(duì)4.專業(yè)術(shù)語(yǔ)——避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)5.提供診斷，病因和預(yù)后的相關(guān)信息6.標(biāo)志性詞語(yǔ)——“記住三點(diǎn)……”7.回應(yīng)患者的非語(yǔ)言性暗示8.總結(jié)9.“有沒(méi)有其他的問(wèn)題？”10.就醫(yī)患雙方對(duì)病因的不同理解進(jìn)行商談。115解釋中3.組塊和核對(duì)47解釋后11.核實(shí)患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請(qǐng)告訴我通過(guò)這次討論你知道了哪些信息？”116解釋后11.核實(shí)患者的理解：“為了確定我已經(jīng)解釋清楚，請(qǐng)告訴制定雙方同意的治療方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解釋確?；颊呃斫?17制定雙方同意的治療方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清制定前：1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)舉例：給腸梗阻患者安置胃腸減壓“你認(rèn)為怎樣才能減輕腹脹和嘔吐的情況？”118制定前：1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn)50制定中：2.解釋清楚：提供治療的備選方案包括不采取措施（繼續(xù)觀察）如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚3.指推薦治療方案：出醫(yī)生個(gè)人推薦的治療方案，應(yīng)該是建議性的，而非指令性的。4.給出備選方案：給患者選擇權(quán)：“這些治療方案中你比較傾向于哪種？”

119制定中：2.解釋清楚：提供治療的備選方案51制定中：5.協(xié)商：協(xié)商一個(gè)雙方都接受的治療方案

“你不想做手術(shù)，雖然我能理解，但這讓我有些擔(dān)心，你愿意再考慮一下嗎？”6.明確障礙：“回到家，在實(shí)施這個(gè)治療方案的過(guò)程中，你估計(jì)會(huì)遇到什么問(wèn)題？”120制定中：5.協(xié)商：協(xié)商一個(gè)雙方都接受的治療方案52制定后：7.總結(jié)：達(dá)成協(xié)議：

“為確保一切都清楚了，你能總結(jié)一下你該作些什么嗎？我也總結(jié)一下我該做的。”8.意外情況怎么辦？建立一個(gè)安全網(wǎng)

“如果出現(xiàn)胸痛，請(qǐng)立刻給我打電話”（必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時(shí)能獲得醫(yī)療護(hù)理的途徑）9.安排隨訪

“明天我會(huì)給你打電話，看看你感覺(jué)如何?！?/p>

121制定后：7.總結(jié)：達(dá)成