胎兒先天性心臟病介入治療

關(guān)于胎兒先天性心臟病介入治療第1頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六先天性心臟病出生缺陷

干預(yù)采用的三級模式一級預(yù)防圍孕期先心病風(fēng)險評估，孕前咨詢?nèi)鄙僮銐虻目茖W(xué)依據(jù)而難以開展。前提是對先心病的病因和發(fā)病機理尚不清楚，僅知與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六二級預(yù)防中孕期胎兒超聲心動圖檢查，根據(jù)資料表明檢出率只有46%-54%，胎兒期某些先心病的早期干預(yù)。三級預(yù)防對先心病早期診斷和治療。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六開展胎兒先天性心臟病介入治療必要性

1）先天性心臟病一旦發(fā)生，在宮內(nèi)會繼續(xù)進展，出現(xiàn)與正常心臟結(jié)構(gòu)不同的發(fā)育特點，或異常心臟結(jié)構(gòu)尺寸、出生后心臟大血管已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆病變，甚至?xí)チ烁螜C會。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

2）嚴重先心病胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)死亡或自發(fā)流產(chǎn)。

3）新生兒、早產(chǎn)兒行介入治療對周圍血管損傷，由于機體發(fā)育不成熟并發(fā)癥多而且嚴重第5頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

4）胎兒期先心病介入治療可促進心室發(fā)育、提高胎兒存活率，滿足出生后體、肺循環(huán)要求

5）胎兒心臟外科手術(shù)需要體外循環(huán)可導(dǎo)致胎盤功能不良，目前技術(shù)不成熟。胎兒先心病介入治療無須切開孕婦子宮及行胎兒體外循環(huán)，創(chuàng)傷性相對較小第6頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先心病介入治療可行性

1、胎兒超聲心動圖從80年代開始至今在我國大中城市已廣泛開展，已積累了豐富的診斷經(jīng)驗。

2、危重新生兒先心病介入治療技術(shù)為胎兒先心病介入也打下了一定基礎(chǔ)。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六大血管轉(zhuǎn)位、室間隔完整AO位于右前方，PA位于左后方AO出自右室PA出自左室第8頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣開放受限收縮期高速彩流第9頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

左室發(fā)育不良左室發(fā)育極差升主動脈細小LV第10頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

3、我國大中城市綜合醫(yī)院有產(chǎn)科、新生兒科、心臟介入科、麻醉科、心外科等多學(xué)科協(xié)作的條件。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先心病介入治療的回顧一、左心系統(tǒng)主動脈瓣球囊擴張術(shù)

1）1991年英國MAXWELL首次報道2例AS2）1991-1997年全球報道12例

3）2004年Tworetzky報道24例AS胎齡

21-29周，技術(shù)成功率70%→隨訪LV

發(fā)育好轉(zhuǎn)，不成功者LV發(fā)育接近停滯第12頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六腹部超聲監(jiān)測下PBAV。A胎兒四腔心，穿刺針穿過子宮。B穿刺針進入左室。C導(dǎo)引鋼絲經(jīng)左室入主動脈。D行主瓣球囊擴張引自“TworetzkyW,Circulation.2004;110:2125-2131.”第13頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六二、右心系統(tǒng)肺動脈瓣球囊擴張術(shù)及房隔造口術(shù)

1）2002年TulzerGT報道2例胎兒水腫

PA/IVS、SPS/IVS行球囊擴張→出生后行雙心室修補術(shù)

2）2003年Arzt報道1例PA/IVS胎齡25周行球囊擴張

3）2006年Galindo報道1例胎齡25周行球囊擴張

4）2004年Marshal報道7例左右房交道受限

HLHS行BAS造口徑2-2.5mm第14頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病宮內(nèi)治療原則一、宮內(nèi)不治療可能影響胎兒生命或出生后治療心血管會出現(xiàn)不可逆病變二、宮內(nèi)不治療會失去進一步治療機會三、對母親無大風(fēng)險第15頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六新生兒PBPV后，右室仍肥厚、增大新生兒PBPV后，仍存在三尖瓣返流RVRV第16頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六TOF術(shù)后，右室仍肥厚、增大RVRV第17頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入治療原則

1）該類先心病出生后治療效果差死亡率高。

2）胎兒期干預(yù)能糾治心臟缺陷或減輕缺陷發(fā)展而提高生后治療效果

3）胎兒心臟病經(jīng)介入治療后能有效恢復(fù)

4）有技術(shù)可行的宮內(nèi)治療方法

5）母體的安全及健康放在首位第18頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入治療

適應(yīng)癥

1）先心病所致胎兒水腫

2）能促進胎兒發(fā)育不良的心室發(fā)育，以便建立出生后雙心室循環(huán)

3）右心室流出道梗阻

4）孕期25周左右第19頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒水腫，胸腔積液第20頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六1）左心系統(tǒng)疾病AS（重）

AS（重）HLHS房水平交通受限

MS（重）第21頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六2）右心系統(tǒng)疾病

PA/IVSPA/VSD伴肺動脈發(fā)育不良

PS（重）+限制性房間隔交通

TOF+肺動脈發(fā)育不良肺動脈閉鎖第22頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺動脈瓣閉鎖，室間隔完整第23頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

肺動脈閉鎖，室間隔缺損第24頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六法洛氏四聯(lián)征產(chǎn)前診斷產(chǎn)后診斷RVLVAO第25頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六法洛氏四聯(lián)征產(chǎn)前診斷產(chǎn)后診斷第26頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六3）其它嚴重雙心室出口狹窄

TGA+限制性房間隔通道第27頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六TGA+胎兒房間隔交通受限病例行房間隔介入造口術(shù)。引自“MarshallAC,Circulation,2004,110:253-258第28頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六大血管轉(zhuǎn)位，肺動脈狹窄復(fù)雜先心病合并肺動脈狹窄SVSA第29頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入治療

方法并發(fā)癥嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，技術(shù)力量全面多學(xué)科合作，麻醉科、產(chǎn)科、心兒內(nèi)科、胎兒B超、小兒心外等。

1）孕婦全身麻醉保持子宮松馳，胎兒左胸面朝著孕婦前面，在腹部超聲監(jiān)測下應(yīng)用帶套管的穿刺針經(jīng)母親腹壁→子宮→胎兒胸壁→病變心室→主動脈/肺動脈并發(fā)癥：胎兒心包積血、血胸、心動過緩、胎死宮內(nèi)、導(dǎo)管或球囊破裂第30頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六引自“TworetzkyW,Circulation.2004;110:2125-2131.第31頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六

2）胎兒鏡：采用胎兒鏡，經(jīng)皮穿刺羊膜腔進行手術(shù)。缺點：技術(shù)難度大，對胎膜有損傷致胎兒早產(chǎn)

3）激光方法

4）微型導(dǎo)管第32頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒鏡下心導(dǎo)管檢查。A擬剪開臍帶。B剪開臍帶，挑出臍動脈。D鞘管插入臍動脈。E縫線固定鞘管穿刺處。引自“KohlT,Circulation.1997,95:1048–1053.

第33頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒鏡直視下切開胎羊胸壁行半月瓣球囊擴張。A顯示臍帶。B切開胸壁。C剪開心包。D暴露胎兒左室準備左室穿刺。引自“KohlT,Circulation,2000:102:1602-1604.第34頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入治療

失敗因素

1）病例選擇不當(dāng)、病種、孕期

2）操作技術(shù)問題：胎兒體位、球囊大小、位置、鞘管位置不當(dāng)?shù)侥壳盀橹股袩o孕母死亡報道。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入

治療禁忌證

1）多胎妊娠

2）胎兒除心臟外還有其它嚴重畸形

3）子宮頸關(guān)閉不全

4）母親有使用全麻或子宮收縮抑制劑的禁忌癥第36頁，共40頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒先天性心臟病介入治療

目前存在問題

1、觀念問題：對開展胎兒先心介入必要性缺乏認識

2、技術(shù)問題：對胎兒先心血流動力學(xué)認識不足，操作技術(shù)有一定難度第37頁，共40頁，20