直腸癌手術(shù)方式簡(jiǎn)介

直腸癌手術(shù)方式簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述在直腸癌的綜合治療中，外科手術(shù)治療是最主要的手段.直腸癌的手術(shù)治療，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史發(fā)展，中外歷代外科專(zhuān)家并為它付出了艱辛的勞動(dòng)和智慧。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

手術(shù)方式的改變保留肛門(mén)括約肌功能的手術(shù)

保留植物神經(jīng)的手術(shù)局部切除→根治性切除擴(kuò)大根治術(shù)

會(huì)陰肛門(mén)重建術(shù)局部切除術(shù)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。

手術(shù)理念的改變根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活質(zhì)量過(guò)去現(xiàn)在第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。1、直腸癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；

（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；

（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。（1）、經(jīng)骶部途徑的直腸癌切除術(shù)最早由Kocher于1875年所倡導(dǎo)，10年后由Kraske將這一手術(shù)在歐洲推廣適用于：距肛6-10cm缺點(diǎn)：視野差、復(fù)發(fā)率高、吻合口瘺發(fā)生率高1980年MiLes手術(shù)問(wèn)世后，逐步被取代第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。（2）、經(jīng)肛門(mén)途徑直腸癌切除術(shù)為臨床最常用的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。（3）、經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路手術(shù)（Mason）手術(shù)適用于：肛管上部，病灶較大，經(jīng)肛門(mén)切除有一定困難的患者。缺點(diǎn)：手術(shù)需切點(diǎn)肛門(mén)括約肌，有傷口感染、裂開(kāi)、肛門(mén)失禁等危險(xiǎn)第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。（4）、經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)

TEM:TransanalEndoscopicMicrosurgery可用于全直腸腫物切除，最遠(yuǎn)距肛24cm優(yōu)點(diǎn)：保留括約肌功能、縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血、手術(shù)視野好缺點(diǎn)：需要特殊設(shè)備、以及病員相對(duì)較少等原因，限制了其推廣第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除術(shù)(LAR),也稱(chēng)為Dixon手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmaim手術(shù))腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles)全直腸系膜切除術(shù)(TME)括約肌間切除術(shù)(ISR)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(ELAPE)第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。（1）、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(APR、Miles術(shù))傳統(tǒng)適用于腫瘤下緣聚肛緣6cm以內(nèi)優(yōu)點(diǎn)：符合腫瘤根治原則—切除原發(fā)病灶和并在所在的器官以及所屬的淋巴結(jié)或可能轉(zhuǎn)移的部位局限：永久性人工肛門(mén)、腫瘤周?chē)慕M織切除不完全致環(huán)周切緣CRM陽(yáng)性率升高第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。（2）、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmaim手術(shù))主要適用于：急性腸梗阻腸道無(wú)法準(zhǔn)備不能行Dixon手術(shù),或全身或局部情況較差不可耐受APR手術(shù)主要問(wèn)題：需II期腸道重建，并且重建時(shí)間不能規(guī)范。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Miles術(shù)的缺點(diǎn)腹部組：需要緊貼肛管游離進(jìn)而與盆腔手術(shù)平面會(huì)師會(huì)陰組：需要緊貼肛管將肛提肌離斷標(biāo)本上形成一個(gè)狹窄的腰部,即外科腰這里正好是不能保留肛門(mén)的直腸癌的好發(fā)部位直腸系膜逐漸消失于肛管與肛提肌交界處第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。（3）、肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切(ELAPE)2007年瑞典學(xué)者Holm提出低位直腸癌柱狀切除術(shù)，即現(xiàn)在的ELAPE術(shù)式方式：盆腔操作止于直腸系膜處，而從會(huì)陰部全部切除肛提肌，使標(biāo)本成為沒(méi)有狹窄要不的圓柱形。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。會(huì)陰部手術(shù)：俯臥位第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)手術(shù)視野更寬闊操作更規(guī)范有效避免外科腰的出現(xiàn),使CRM陽(yáng)性率和術(shù)中穿孔率明顯降低第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。缺點(diǎn)：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建生物補(bǔ)片來(lái)實(shí)現(xiàn)盆底重建盆腔腹膜與子宮后壁或膀胱后壁的縫合來(lái)加強(qiáng)盆底第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。單側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)雙側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)臀大肌皮瓣盆底重建第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。生物補(bǔ)片來(lái)實(shí)現(xiàn)盆底重建第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。(4)、直腸癌前切除術(shù)（Dixon）定義：經(jīng)腹切除腸管再建消化道分類(lèi)：吻合部位于腹膜反折近端為高位，反之為低位適用于：腫瘤下緣聚肛緣6cm，但隨著吻合器的發(fā)展，最低可達(dá)2-3cm最大優(yōu)點(diǎn)：保肛第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。（5）、全直腸系膜切除術(shù)(TME)無(wú)論是Dixon術(shù)式、Hartmann術(shù)式還是Miles術(shù)式,都沒(méi)有準(zhǔn)確地指出手術(shù)的切除范圍醫(yī)生手術(shù)時(shí),就直腸側(cè)方、遠(yuǎn)端系膜及直腸周?chē)枰谐慕缦薏簧趺鞔_術(shù)后患者的腫瘤復(fù)發(fā)率較高,生存率較低,嚴(yán)重影響著手術(shù)效果80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點(diǎn)90年代逐步推廣第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。適用于：未浸潤(rùn)臟層筋膜、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期為T(mén)1-T3期的直腸中下段癌,特別對(duì)低位前切除者適合。TNM的意義不大：①對(duì)于已經(jīng)侵犯了周?chē)钠鞴?、骶尾骨或盆筋膜壁層的腫瘤；②腫瘤位于直乙狀結(jié)腸交界處或者直腸上段,由于有腹膜覆蓋,TME便變得沒(méi)有必要。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。（6）、括約肌間切除術(shù)（ISR）肛門(mén)外括約肌環(huán)不易被直腸癌直接侵犯,侵犯了肛門(mén)外括約肌的直腸癌,一般屬于較晚期的腫瘤內(nèi)外括約肌之間有可以被鈍性或銳性分離的天然解剖間隙在肛門(mén)括約肌水平切斷直腸不會(huì)明顯影響肛門(mén)的功能,甚至可以低到齒狀線水平。理論基礎(chǔ)第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。適用于：肛門(mén)外括約肌未受侵犯的低位直腸病變、癌下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以內(nèi)的直腸癌優(yōu)點(diǎn)：ISR使得超低位直腸癌的患者得以保留肛門(mén)功能,提高了患者的生存質(zhì)量主要并發(fā)癥：吻合口狹窄、瘺分類(lèi)：①內(nèi)括約肌全切除術(shù)，②內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，③保留部分齒狀線的內(nèi)括約肌部分切除術(shù)第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。結(jié)直腸癌淋巴結(jié)