齊魯醫(yī)學(xué)流行性出血熱

流行性出血熱流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF）1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）定名為腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndromes，HFRS）。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!流行性出血熱（EHF）簡稱出血熱，是流行性出血熱病毒所引起的以嚙齒動(dòng)物為主要傳染源的一種自然疫源性疾病?！捌渑R床特征表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、休克、蛋白尿及周圍循環(huán)衰竭。”流行性出血熱病毒屬于漢坦病毒（hantaviruses，HV）流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!流行病學(xué)：（一）傳染源國內(nèi)外已查明，至少94種脊柱動(dòng)物自然感染漢坦病毒，其中以嚙齒動(dòng)物為主要宿主動(dòng)物。黑線姬鼠是野外感染的重要傳染源。褐家鼠為城市型和家鼠型的傳染源。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（二）傳播途徑：1、呼吸道傳播：感染出血熱病毒老鼠的尿、糞便等排泄物污染塵埃，形成氣溶膠后被人經(jīng)呼吸道吸入而感染。2、消化道傳播：食入被帶毒鼠排泄物污染的食物，經(jīng)過破損的口腔黏膜，病毒侵入機(jī)體而感染致病。3、接觸感染：被帶毒鼠咬傷或破損的皮膚及黏膜直接或間接接觸被帶毒鼠污染的塵土、污物而致病。

流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!（四）流行特征

1、地區(qū)分布：本病主要分布在歐洲和亞洲，我國是疫情最嚴(yán)重的國家。

2、季節(jié)分布：出血熱的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。野鼠型出血熱發(fā)病高峰在當(dāng)年10月到次年1月；家鼠型出血熱發(fā)病多集中在3月到6月。3、人群分布：流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!1、發(fā)熱期（1）發(fā)熱：多數(shù)起病急、發(fā)冷、寒顫，隨之體溫上升38～39℃以上，熱程一般為3～7天，熱型以弛張、稽留型為多，“熱退病重”是本病的特點(diǎn)?？剖医?jīng)驗(yàn)：持續(xù)性高熱，體溫可波動(dòng)在38.0至40.0℃之間，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)差。畏冷、寒戰(zhàn)少。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（3）充血現(xiàn)象：發(fā)病1～2天，眼結(jié)膜、眼瞼、面、頸及上胸部充血（即所謂“三紅”）、水腫，形同醉酒面容，稱“酒醉貌”?？剖医?jīng)驗(yàn)：“三紅”罕見流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（5）胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐，有時(shí)有腹痛、腹瀉等。科室經(jīng)驗(yàn)：全腹脹痛，癥狀突出，可以使患者無法忍受的程度，惡心、嘔吐，食欲減退，腹瀉少。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（7）血常規(guī)：早期可出現(xiàn)“三高一低”，即外周血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞百分比增高、異型淋巴細(xì)胞比率增高和血小板計(jì)數(shù)降低血小板減少和功能障礙原因：①生成減少：漢坦病毒可直接損傷骨髓巨核細(xì)胞，是血小板成熟障礙。②消耗增多：由于大量的血小板在修補(bǔ)血管內(nèi)皮中消耗，導(dǎo)致供不應(yīng)求。③破壞增加：免疫復(fù)合物沉積于血小板表面，可導(dǎo)致激活補(bǔ)體，使血小板破壞增加。④功能障礙：可能與漢坦病毒經(jīng)血小板表面的病毒受體直接侵害血小板有關(guān)。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2、低血壓休克期多出現(xiàn)在4～6病日，由廣泛的小血管損傷、出血和血漿大量滲出，血容量急劇下降，導(dǎo)致的低血容量性休克。臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、肢端發(fā)涼、尿量減少、病人煩燥不安或意識(shí)不清、口唇及肢端發(fā)紺、呼吸短促、出血加重。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!4、多尿期一般在第8～12病日出現(xiàn)，持續(xù)7～14天。每日尿量在2000ml以上，一般尿量在4000～6000ml為多見?？剖医?jīng)驗(yàn)：多于發(fā)熱期過后2-3天出血，也可出現(xiàn)于發(fā)熱期。尿量最多可達(dá)上萬。此期全身癥狀明顯減輕。常伴有高血壓，需要降壓藥控制，持續(xù)到出院以后。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、流行病學(xué)史發(fā)病在EHF疫區(qū)及流行季節(jié)，或病前兩月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或病前兩月內(nèi)有與鼠類或其排泄物件尿、糞）/分泌物（唾液）直接或間接接觸史。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

3.1血液檢查：早期白細(xì)胞數(shù)低或正常，3-4病日后明顯增多，桿狀核細(xì)胞增多，出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞，血小板明顯減少。3.2尿檢查：尿蛋白陽性，并迅速加重，伴顯微血尿、管型尿。3.3血清特異性IgM抗體。3.4恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍以上增高。3.5從病人血液白細(xì)胞或尿沉渣細(xì)胞檢查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!臨床分型按病情輕重本病可分為四型。（1）輕型：①體溫在38℃左右，中毒癥狀輕；②血壓基本在正常范圍；③除皮膚和（或）粘膜有出血點(diǎn)外，其他處無明顯出血現(xiàn)象；④腎臟損害輕微，尿蛋白在+～++，沒有明顯少尿期；

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（3）重型：①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀者；②病程中收縮壓低于9.3kPa（70mmHg），或，或脈壓低于2.6kPa（20mmHg），并呈現(xiàn)臨床休克過程者；③出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑、腔道出血；④腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以內(nèi)，或尿閉2天以內(nèi)者；

（以上（一）、（二）、（三）型，各具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者方可診斷。）流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!治療原則抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）措施及發(fā)熱期的治療，包括病毒治療、預(yù)防性治療（預(yù)防低血壓、少尿期出現(xiàn)）。通過綜合性搶救治療措施預(yù)防/控制低血壓休克、腎功能衰竭、大出血（三關(guān)），做好搶救治療中的護(hù)理工作。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!二、低血壓期治療1.擴(kuò)充血容量：以積極補(bǔ)充血容量為主，并針對(duì)微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心功能不全等，進(jìn)行相應(yīng)的治療。力爭血壓盡快回升，于4h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定。補(bǔ)充容量應(yīng)早期、快速、適量。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!適量擴(kuò)容：根據(jù)達(dá)到下述五項(xiàng)指標(biāo)，確定補(bǔ)液量。a)收縮壓達(dá)12～13kPa(90～100mmHg)；b)脈壓差大于3.4-4.0kPa(26-30mmHg)；c)心率100次/min左右；d)尿量25ml/h以上e)微循環(huán)障礙緩解；f)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積接近正常。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!三、少尿期治療尿量在500～1000毫升／日為少尿傾向，尿量在500毫升／日以下為少尿，50毫升／日以下為尿閉。本期治療原則為穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。限制液體量：即入量＝出量＋500～600ｍｌ液體，以高滲葡萄糖為主。促進(jìn)利尿：首先20%甘露醇，無效即選用速尿?qū)a：20%甘露醇口服，50%硫酸鎂、番瀉葉流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!血液透析的相對(duì)禁忌癥：①低血壓休克未糾正。②嚴(yán)重出血傾向。③嚴(yán)重感染。④身體極度衰竭的患者流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!褐家鼠流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（二）傳播途徑：4、垂直傳播：從孕婦患者可傳給胎兒，母鼠可傳給胎鼠，通過胎盤由母體傳播給子代并導(dǎo)致胚胎死亡。5、蟲媒傳播：國內(nèi)有人證明通過螨的叮咬為一種可能的傳播途徑，未得到公認(rèn)。6、人-人傳播：未得到公認(rèn)。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!（一）臨床表現(xiàn)：本病的潛伏期4～50天，一般為2周。典型病例的臨床經(jīng)過分為五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。輕癥病例可缺少2期和3期，重癥病例前3期可相互重疊。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（2）全身癥狀：高度困乏無力、酸痛，“三痛癥狀”較為突出，即劇烈的頭痛、腰痛、眼眶痛。體檢腎區(qū)有明顯扣擊痛。重癥病例有煩燥、嗜睡等表現(xiàn)?？剖医?jīng)驗(yàn)：極度疲乏，“三痛”罕見、腰痛少流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（4）出血現(xiàn)象：病后2～3天，球結(jié)膜、軟腭可見出血斑，腋窩、前胸后背部皮膚可見針尖大小出血點(diǎn)，呈抓痕樣或條索狀?？沙霈F(xiàn)鼻衄，嚴(yán)重者可有咯血、嘔血、便血、尿血或出現(xiàn)全身淤斑?？剖医?jīng)驗(yàn)：出血罕見，即使血小板極低，都很少出血流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!（6）腎功能損害：蛋白尿最早于第2病日出現(xiàn)，很快達(dá)+++～++++，尿沉渣中有白細(xì)胞和管型，嚴(yán)重者可見膜狀物，具特征性?？剖医?jīng)驗(yàn)：表現(xiàn)不突出，出現(xiàn)晚，持續(xù)時(shí)間短，程度輕流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（8）肝功能損害：黃疸、肝脾腫大，肝功能異常?？剖医?jīng)驗(yàn)：多見，出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素不高。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!少尿期發(fā)生于休克期后或與其重疊，持續(xù)2～5天。24小時(shí)尿量少于400ml，病人消化道癥狀、神經(jīng)癥狀以及出血現(xiàn)象加重，可有尿毒癥、高血壓等表現(xiàn)，還可并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫和繼發(fā)性感染等而引起死亡。

流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!5、恢復(fù)期病人于病后3～4周，尿量逐漸恢復(fù)正常，癥狀消失，精神、食欲逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)原需數(shù)月。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!2、臨床表現(xiàn)2.1早期癥狀和體征：起病急，發(fā)冷，發(fā)熱（38度以上），全身酸痛，乏力，呈衰竭狀,頭痛，眼眶痛，腰痛（三痛），面、頸、上胸部充血潮紅（三紅臉，呈酒醉貌，眼瞼浮腫、結(jié)膜充血，水腫，有點(diǎn)狀或片狀出血，上鄂粘膜呈網(wǎng)狀充血，點(diǎn)狀出血，腋下皮膚有線狀或簇狀排列的出血點(diǎn)，束臂試驗(yàn)陽性。2.2病程經(jīng)過：典型病例有發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。前三期可有重疊，并存在有大量五期不全的異型或輕型非典型病例。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!4、病例判定4.1疑似病例：具備1及2.1。4.2臨床診斷病例：疑似病例加2.2，3.1，3.2。4.3確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.3，3.4，3.5中的任一項(xiàng)。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!（2）中型：①體溫39～40℃、全身中毒癥狀較重，有明顯的球結(jié)膜水腫；②病程中收縮壓低于12kPa（90mmHg），或脈壓小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮膚、粘膜及其他部位有明顯出血現(xiàn)象；④腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)“+++”，有明顯的少尿期；流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!（4）危重型：在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥群者：①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎臟損害極為嚴(yán)重，少尿期超過5天，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mmol/L；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染；⑦其他嚴(yán)重合并癥。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!一、發(fā)熱期的治療治療原則為抗病毒、抗?jié)B出、抗出血?？共《荆豪晚f林0.5+10%GSbid*3-5天，也可延長至7天；抗?jié)B出：鈣劑、甘露醇和糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mgbid抗出血：VitC、酚磺乙胺（止血敏）、安絡(luò)血及激素流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!補(bǔ)液原則：先快后慢、先晶后膠、晶三膠一、膠不過千補(bǔ)液量：一般低血壓傾向、低血壓和休克時(shí)每日輸液量分別為3000、4000和5000ml。每日補(bǔ)液總量（ml）=出量（尿量+排泄量）+2.4*體溫升高度數(shù)（℃）+體重（kg）+1000右旋糖酐24小時(shí)用量不超過1000ml，否則易加重血液的低凝狀態(tài)，導(dǎo)致大出血。流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!2.糾正酸中毒：碳酸氫鈉3.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：西地蘭4.血管活性藥物：多巴胺5.激素：流行性出血熱共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!透析療法透析指征：①少尿超過5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治